王长青

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央开启了健康中国建设新征程，统筹谋划、全面推进深化医药卫生体制改革，并指出要把以治病为中心转变为以人民健康为中心，努力全方位、全周期保障人民健康。习近平总书记在党的十九大报告中特别强调，新时代我国社会主要矛盾是人民日益增长的美好生活需求和不平衡不充分的发展之间的矛盾，必须坚持以人民为中心的发展思想。目前，由于医疗卫生事业发展不平衡不充分，很难满足人民群众对于医疗卫生服务的需求，迫切需要创新医疗服务供给模式，提升医疗卫生服务质量，提高医疗卫生资源利用效率。江苏省作为我国社会经济发展的“排头兵”，在深化医药卫生体制改革及分级诊疗制度建设方面积极探索和实践，取得了一些成效，但在区域医疗资源整合及配置方面，仍面临着医疗卫生事业发展不平衡不充分、改革创新动力不足，医疗卫生服务普惠性和可及性差异明显，医联体建设外紧实散、资源整合发展乏力、偏离公益性等问题。本文从“新理念”“新业态”“新模式”出发，探索医疗机构集团化的发展路径、对江苏医疗卫生资源的合理整合和配置，以提供公平可及、系统普惠的医疗卫生服务为导向，立足全方位和全生命周期两个着力点，满足人民群众多元化、多层次的医疗卫生服务需求，以实现医疗卫生服务供给“富”、普惠性“高”为目标，助力健康江苏建设。

江苏省作为全国综合医改试点省份，积极探索多种形式的医联体建设，明确区域医疗服务体系框架、资源总量以及结构布局要求，大力推进医联体建设，不断完善上下联动、分工协作机制，推进医联体有序健康发展，有效提高医疗资源整体利用效率和效益。在县域，重点推行县乡村一体化医疗改革，以人、财、物、服务、信息、管理一体化为核心，建立县级医院与基层医疗机构分工协作机制和双向转诊绿色通道。在城市，以技术、人才、管理、利益为纽带，大力发展医联体。各地区根据当地特色开展医联体建设，多种类型医联体共同发展，也探索形成了一些在全国有较大影响的医联体。如：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）不断探索完善优质医疗资源和政府主导双重效应的“院府合作模式”，突出政府保障民生的主体责任，以医院提供医疗服务的载体作用，促进优质医疗资源的超常规辐射；江苏康复医疗集团，形成联合病房，分工协作；南京市第一医院医联体通过建立联合病房，采用下转病人托底制度作为保障；南京鼓楼医院集团通过多种形式整合其他营利、非营利医院的尝试，成员的范围逐渐向社区卫生服务机构扩展，渐渐成为3+2+1形式的“医联体”；淮安市通过医疗集团内部建立科教人才专项资金，明确各级医疗机构职责分工，畅通双向转诊途径等。

截至2019年3月，共建立医联体372个，其中城市医疗集团89个、县域医共体107个、专科联盟100个、远程医疗协作76个，三级公立医院全部参与医联体建设，并已覆盖97.39%的乡镇卫生院、96.03%的社区卫生服务中心，实现了纵向医联体城乡医疗机构全覆盖。以提升基层医疗服务能力为目标，推进医疗资源纵向联合，促进优质医疗资源下沉，建立上下联动机制，形成了衔接互补的医疗服务体系。各地根据各级各类医疗机构功能任务、服务范围以及人民群众医疗服务需求等因素，按县域、市区、市域、省域逐级、分片组建纵向医联体。

基层医疗卫生机构标准化配置比例达95%以上，达到省定标准政府办乡镇卫生院的比例为90%以上，达到省定标准社区卫生服务中心的比例维持在90%左右（除宿迁市达标比例仅为20%），达到省定标准村卫生室的比例维持在90%左右；全省基层机构就诊比例达67.02%，县域就诊率达85.18%，居民两周首选基层医疗机构就诊比例持续提升，下转患者人次持续增长，上转患者人次持续下降；所有县级医院全部达到二级甲等医院标准，32家县（市、涉农区）级人民医院达到三级综合医院基本标准，21个专科达到省级临床重点学科标准。基层医疗卫生机构高血压慢病管理总人数达695.6万，规范化管理率为78.77%，糖尿病慢病管理的人数达256.7万，规范化管理率为80.33%。基层卫生医疗机构常见病、多发病、慢性病诊疗能力和水平得到提升，基本可以满足区域内居民初级卫生保健的需求。医联体内部率先形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的”分级诊疗格局，医联体上下级医疗机构科学分工协作，引导患者基层首诊，以信息平台建设为支撑，适应优质医疗资源下沉、提高基层服务能力的需要，畅通上下转诊渠道和信息共享，形成了有效的、顺畅的转诊机制。

1.基层首诊制度全面实施。以提高家庭医生个性化签约服务率为重点，省政府召开全省分级诊疗制度建设暨家庭医生签约服务推进会，推广淮阴区先进经验；将城市大医院一般专家、特殊专家各不低于20%的号源留给基层医疗卫生机构和签约家庭医生，引导患者基层首诊；以信息平台建设为支撑，适应优质医疗资源下沉、提高基层服务能力的需要，畅通上下转诊渠道和信息共享。

2.慢性病、重大疾病分级诊疗全面启动。以慢性病为切入点，完善一体化分级诊疗服务模式，为患者提供预防、诊断、治疗、康复、护理等连续性医疗服务。以五大中心建设为切入点，推广苏州健康市民“531”行动计划，启动胸痛、创伤、卒中的省、区域、市三级救治中心建设工作，构建融合预防、筛查、救治、康复为一体的分级防治网络。

3.推进基层健康服务模式创新。以医联体建设为重要载体，从政府层面加大分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务推进力度。江苏省政府召开“全省分级诊疗制度建设暨家庭医生签约服务推进会”，全省家庭医生签约服务工作已覆盖到90%以上街道、乡镇，人群签约率、重点人群签约率、个性化签约率逐年稳步提升。江苏设立专项补助鼓励家庭医生服务模式创新试点建设，重点支持了多个社区卫生服务中心创新经验。淮安市物价、卫生计生等部门联合印发《家庭医生签约服务收费管理办法》，明确签约服务费由医保基金、基本公共卫生经费和签约居民付费分担；镇江市通过组成医联体、推行上级医院与基层机构“全—专联合门诊”、开展家庭医生签约服务；苏州通过“531工程”“互联网+”“残疾人群打包”“私人订制”等方式服务签约人群，成效显著。

1.医疗资源配置集中

江苏省卫生体系发展出现组织无序、缺乏统筹规划、资源配置向医院集中、医院规模扩张的现象，城市大医院“跑马圈地”，医联体内患者向城市大医院集中、基层卫生机构“门可罗雀”、上转容易下转难等问题。优化资源配置势在必行，统一规划医疗机构发展规模，引导医疗机构重视内涵建设，控制规模扩张；“三医联动”，通过行政手段、医保支付等政策的引导，实现“小病在基层，大病去医院”的就诊模式，明确各级医疗机构的责任，实现真正意义上的分级诊疗。

2.忽视医联体中二级医院发展

据统计，2015—2017三年间，城镇集中医疗保险支付的门诊患者三级医疗机构占比最大，逐年上升；一级医疗机构次之，逐年下降；二级医疗机构最少，波动增加。城乡居民基本医疗保险支付的门诊患者三级医疗机构门诊患者占比最大，逐年下降；一级医疗机构次之，逐年增加；二级医疗机构最少，逐年下降。从数据来看，医联体建设应加强对二级医院发展的关注，二级医院在医联体中起到承上启下的作用，真正形成二级医院与三级医院诊疗资源互补的格局，更多地承担常见病、多发病等疾病的诊疗，在卫生资源配置上应予以政策倾斜，成为核心三级医院和基层医疗机构间的有力支撑。

3.医联体内部缺乏有效的资源整合

医联体建设外紧实散，虽签订了合作的协议，但内部没有形成科学的资源整合方式，激励参与各方的利益机制没有形成，体制障碍导致参与各方行政隶属关系复杂、办医体制机制不同缺乏科学有效的管理制度，在资产管理、人事任命、绩效评价、人才聘用等方面没有形成统一的一体化的制度建设，无利益关系或无业务衔接、无人员流动而导致实际在运行机制上联系不够紧密，各机构间的利益分配机制尚未有效形成，无法形成有效合力。

发展区域纵向医疗联合体、医疗集团、医疗共同体（统称为“医联体”）是新一轮医药卫生体制改革的战略举措，也是重要的制度创新。江苏省委、省政府对健康江苏建设做出了全面部署，发展医联体是其中一项重点任务。江苏的医疗卫生事业发展无论规模还是水平都在全国前列，医疗卫生机构基础设施建设基本达到省级以上标准，医疗技术服务水平持续提升。在此基础上，本研究提出江苏医疗事业集团建设思路，从“新理念”“新业态”“新模式”视角，以提供公平可及的医疗卫生服务服务为目标，加强机构和学科联动，整合区域医疗资源，提高服务效率和质量，探索医疗卫生服务共商、共建、共享的供给模式，打造“上下联动”“协同发展”的“一体化”江苏医疗事业集团。

1.医疗事业集团的整体性

强调整体性是构建医疗事业集团的核心要素。整体性思维是应对医疗卫生领域“碎片化”问题的重要思路，注重治理的整体性，公共治理机构要树立整体性思维，政府各部门间的信息共享、机构统一、规划决策等都充分体现协调性与整合性的特征，加强治理现代化的整体性建设，既要注重静态的制度建设也要注重动态的制度执行。医疗事业集团从整个区域内人民群众医疗卫生服务需求出发，科学整合和优化配置医疗卫生资源科学有效的协调多元主体和客体间的关系，在满足群众个体医疗卫生服务需求的同时，形成以医疗事业集团为基础的区域医疗卫生服务体系，服务供给者和需求者朝着彼此契合、相互依赖与关联的方向发展。

2.医疗事业集团的结构性

系统结构决定系统功能。医疗事业集团不但要关注集团外部环境的互动，更要探究集团内部各要素、各机构的互动，注重其结构，重视各要素之前的结构对集团整体特性和功能的影响。在充分考虑与区域社会经济发展水平协调性的情况下，根据行政区域划分，将区域内不同层级机构进行合理有效的层层整合，以集团化模式构建医疗事业集团。医疗事业集团由不同层级的子集团构成，各子集团承担不同的社会职能，以层级定义功能，注重制度结构与功能关系，集团结构视为核心分析变量，探求集团构成部分及其运行机制；子集团由相互关联而又相互作用的机构及其机构间管理运行机制、互动规则等相关要素构成，各子集团各自独立，但在实际工作中相互协同、相关关联、相互交叉，实现医疗事业集团整体功能最大化。

3.医疗事业集团功能的有序性

有序性是医疗事业集团存在的重要基础。作为一个涉及多方协同合作、覆盖多个领域的医疗事业集团，其内部具有对方集团机构，且彼此间统筹协调、有机统一，这样整体有序的治理体系，才能得以维持正常运转，发挥效用。

医疗事业集团有序性表现为社会治理达到和谐有序、持续发展的治理效果。合理的治理体系意味着政府和医疗事业集团的相互耦合，政府从医疗事业集团取得资源并获得其合法支持，医疗事业集团从政府取得保护并获得其合理空间。社会治理效果决定医疗事业集团的优劣，多元主体通过平等的合作、协同、沟通等方式参与治理，依法对健康相关社会事务、社会行为和社会生活进行规制，实现公共利益最大化。

4.医疗事业集团发展的目的性

医疗事业集团发展有一定的方向性和目的性。没有目的性，集团就没有行动的主动性，就不能适应外部环境。必须坚持以人民为中心、以健康为根本，以大卫生、大健康的新健康理念为指导，把人民健康放在优先发展的战略地位，强化医疗卫生服务的公益和公平属性，构建人民满意的区域医疗卫生服务体系。建立多主体协同参与的医疗卫生领域社会治理体系。实现不同功能主体间进行横向协同，不同层级主体间进行纵向协同，从而形成多维度协同治理体系。

江苏省聚集优质医疗资源，三级医院总量全国第一，为提高区域内医疗资源的使用效率，提升医疗服务可及性，提高医疗服务质量，创新医疗资源整合模式势在必行。

1.以医学院校为基础，整合优质医疗资源，建立高层次医院联盟

以南京医科大学为依托，将各附属医院的优势医疗资源与学校雄厚的教学、科研力量进行整合，建立紧密的合作伙伴关系，构建医疗事业集团。一是以南京医科大学为依托，组建医疗事业集团工作组。以实现医疗资源优化配置为目标，以南医品牌、整合理念、医教研协同、创新管理方式、集团化运营等手段，降低成本和费用，提升运作和管理效率，提高综合竞争能力，以共商、共建、共享、共赢新时代新的发展理念打造医教研协同发展的高层次、集团化医疗服务机构群。二是推进医疗服务的供给侧结构性改革，建立以人民需求为导向的医疗服务供给模式。纵向整合医疗资源，推进区域医疗资源共享，协调三级医院有序合作，加强技术支持，提供整合服务，保证医疗服务的协调性和连续性，实现“三合一”原则，即“一个系统、一个人群、统一的资源”。三是转变医院职能，提供高层次高水平的诊疗服务。逐步转变三级医院“一站式”的医疗服务供给方式及在医疗服务体系核心位置，搭建高层次医院联盟，专注于技术和专业的临床治疗，发挥产、学、研优势，提供高层次、高水平的诊疗服务及性命攸关的急救服务。

2.以优势学科为纽带，加强临床科室协同联动，建设国内一流国际领先的医学中心

整合医疗事业集团内各优势学科，组建跨学科团队，为患者提供一体化、个性化的综合性协调服务；充分利用三级医院的技术设备优势和区内信息化优势，建立跨机构的预约就诊、会诊、转诊机制，形成多学科整合联动的诊疗服务体系；在集团内建立临床医学中心、医学影像中心、检查检验中心等业务指导中心，在资源共享、提升效率的基础上，依托南京医科大学权威专家建立集团内通用的各学科诊疗、检验检查、处方用药等标准或规范，开展临床检验结果互认和医学影像检查资料共享试点工作，实现集团内医疗服务同质化；建立集团内统一的临床路径，规范各级医疗卫生机构处理某一病情时的治疗和转诊路径，明确各方的关系和责任，促进医疗服务一体化，提供决策支持，加强落实双向转诊；探索建立集团内处方流动、药品共享与配送机制，使居民不出社区就能享受到大医院的同质化服务。

3.强化基层医疗服务、关注患者健康需要，形成集团化的“服务共同体”

我国医疗资源配置普遍存在的城乡失调、结构失衡、功能失调等问题，江苏省也不例外，要实现以较低的成本获得较好的健康结果，就一定要重视发挥基层医疗服务的关键职能。一是整合附属医院的医联体成员。以需求为导向，以强基层、保基本为目标，统筹规划布局，对集团内组建的医联体进行结构性调整，充分发挥地域、学科、技术和服务的优势，建立辐射基层的区域医疗卫生服务网络。二是以实际效果为导向，形成“一个集团、多个联合体”的“医联体群”。充分发挥各医联体模式的特点和优势，积极落实功能定位，建立以南医大附属医院、二级及县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院（村卫生室等）为一体的“四级医疗服务网络”。三是促进医疗事业集团建设和家庭医生签约服务有机结合。以人民健康为中心，引导公共卫生人员参与，推进疾病预防、治疗、健康管理相结合；以为人民群众提供全方位全周期健康服务为目标，通过集团内各个环节的健康教育，树立居民是健康第一责任人的理念，引导和培养居民形成良好的生活方式，努力实现以治病为中心向以健康为中心转变。

4.以品牌建设为引领，提升区域医疗服务能力，助推江苏医疗事业集团

实现纵向一体化（各级医疗卫生机构之间）和横向一体化建设（健康促进、预防、治疗和临终关怀等各类服务之间），为区域内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务，缓解人民群众“看病难，看病贵”的问题。积极开展并推广近视防控、“心佑工程”、健康义诊、志愿服务体验等特色公益性活动；宣传典型案例、推广先进技术，加强科优势科研项目和技术应用向基层的推广，开展针对性健康教育与健康促进工作，提升医疗事业集团的服务辐射范围及社会影响力，塑造良好社会形象，以品牌建设助推医疗事业集团发展。

5.加强医教协同，建立医疗卫生技术人员标准化培训基地

发挥医学院校医教研的优势，以南京医科大学为试点，建立医疗卫生技术人员标准化培训基地。一是以专项技术能力和岗位胜任能力建设为重点，强化医疗事业集团内卫生技术人员临床实践能力标准化建设，建立分层分类的医疗卫生人员能力培训标准；二是针对各级各类医疗卫生人员的需求，制定标准化培训指南，编写标准化培训材料，以医疗服务需求为导向，以紧缺专业人员和全科医师规范化培训为重点，从内部解决紧缺人才的培养问题；三是加强现有基层医疗卫生人员的岗位契合度，以提升医疗技术水平带动基层医疗服务能力发展，制定基层医疗卫生机构服务能力基本规范和评价标准，推动基层医疗卫生机构服务能力标准化建设，解决人民群众对于健康的实际需求；四是完善毕业后教育体系，以人民群众需求的医疗卫生服务为导向，为各级各类医疗卫生人员提供所需的培训项目，全面提升区域内医疗卫生服务能力水平。

（三）构建医疗事业集团理论框架

医疗事业集团是构建区域医疗卫生服务体系的积极探索，是医疗卫生领域加强和创新社会治理体系的大胆尝试。医疗事业集团以人民健康为中心，以提升医疗卫生服务普惠性为目标，以政府决策与强制力为导向，整合各领域资源，辐射全省，旨在促进公众全身心的健康。结合江苏医疗卫生事业发展实际，构建医疗事业集团框架。本着增进民生福祉及提升人民群众健康素养和水平的初心，基于“强富美高”新江苏建设和健康江苏建设，构建江苏医疗事业集团，涵盖了“发展理念—医疗格局—集团结构—服务能力”四大方面。

1.坚持健康人民的发展理念

以人民健康为指引是医疗事业集团建设的初心，可以说国民的健康福祉是国家可持续发展的重要基石，是党最根本的执政理念之一。自党的十九大把“健康中国”从一个理念提升为国家战略起，中国政府及相关部门与各方社会力量从大局观出发强调并践行了“大健康”治理体系，主动顺应了全球健康治理发展的趋势，并为此贡献了中国力量。全球对于健康这一可持续发展性议题的共识即为加强和创新以人为核心出发点的政府管理与社会治理。国家，作为矛盾不可调和的产物，其治理稳定的根本在于民众。只有在满足民

图1 医疗事业集团理论框架

众的基本需求，充分行使国家的社会职能，方可稳定与发展国家，增强国家的合法性。而这一切的起点则是民众的基本需求，按照马斯洛的需求层次论而言，健康需求作为温饱与安全需求后，有别于其他动物的高层次需求，是人类所共同追求与希冀的。它事关最广大人民群众的最关切与直接的利益。人民的获得感、幸福感、安全感都离不开健康。错综复杂的社会关系都是由人与人之间的关系构成的，克服不平衡和不充分的卫生事业发展，满足人民群众多层次多元化健康服务需求，社会才能安定有序，才能和谐稳定。

以学科建设为基础，是医疗卫生行业的专业细化、疾病复杂、手段多样大趋势之下的必要趋势。医疗事业集团应当加强多方资源的融汇共赢，多学科的协作沟通，通过互相协同共治形成可持续发展的合作。按照国家深化医药卫生体制改革工作的总体部署，围绕“保基本、强基层、建机制”的总体要求，为了进一步加强基层医疗卫生服务体系建设，全面提升基层医疗卫生服务人才的能力和水平，鼓励基层医疗卫生服务人才的发展。医疗事业集团应当在各方核心技术的基础上进行优势学科的整合，其涉及学科的组织、人才、制度与文化等各方各面；将力量薄弱学科集中起来，以医疗事业集团为核心牵头方，突出并开发其竞争优势；通过协同治理方式将医疗事业集团各方力量有机组合，加强学科人才的建设，精心选拔人才，建立起公平公正的人才评价机制与绩效管理办法。

以“强基层、保基本”为核心是新时期医疗卫生事业发展主要矛盾中人民日益增长的美好生活需求的保障性定位。根据卫生经济学的相关研究显示，保持健康的愿望会增加预防或治疗的需求。基本医疗需求包含主观健康需要和客观社会经济的约束。可以说，随着中国经济进入新常态，我国经济整体水平保持中高速增长，客观社会经济的约束使得基本医疗需求势必要从主观健康需求的监督入手。现如今，受经济社会发展、可支配收入的增长、医保制度完善、人口结构变化、健康意识提高、疾病谱系变化以及医疗新技术的广泛应用等诸多因素的影响，最广大的人民群众对医疗卫生的需求量呈现较大幅度增长。医疗事业集团不单单是“无病即健康”的理念，而是基于此广涵性地将健康融入了经济、文化等各方各面，将以疾病治疗为中心扩展为以人民健康为中心，其在深入贯彻这一综合性大健康发展理念的同时，健全了人民当家做主的制度体系体制，同时保障并改善民生、民心水平，使得人民群众对于美好生活需求的获得感、参与感倍增。

2.打造共建共治共享的医疗事业集团发展格局

当前我国社会的主要诉求是实现社会公平正义，不同地区的不同群体社会资源的占有比例不均，导致医疗卫生服务资源配置不均衡，人民群众的健康素养和水平差异较大。医疗事业集团发展目标是保证人民群众在共建共享发展中有更多的获得感，持续全面提升区域医疗卫生服务水平，实现公平可及、便捷普惠、事业公益。

“共建”与“共治”明确的是医疗事业集团的主体，“共享”是公平可及、便捷普惠、事业公益的体现。一是通过政府、南京医科大学、医疗机构多元主体协同参与，持续把医疗事业集团做大做强，实现“共建”。不仅要把医疗卫生服务这块“蛋糕”持续做大做强，更重要的是把“蛋糕”分好，增强事业公益属性。二是医疗事业集团要从单一主体向多元主体参与的“共治”转变。明确政府、南京医科大学、医院和基层医疗卫生机构在医疗事业集团中的主体责任；有效整合各方面资源，发挥政府主导作用，加强学科专科建设与紧缺临床学科人才培养，激发医疗机构间协作合力，提升区域医疗卫生服务能力，通过制度建设与政策支持推动医疗事业集团科学、稳定、持续发展。三是以服务“共享”突出医疗卫生服务的公平可及和便捷普惠，避免两极分化。发挥大型综合及专业医院的带头作用，以需求为导向带动区域医疗卫生服务提升，克服发展的不平衡不充分，效果惠及区域内每一个家庭和个人，提升人民群众对医疗卫生服务的获得感、幸福感、安全感，增强居民对基层医疗卫生服务的信任，实现常见病、多发病找基层的有序就医环境。(www.daowen.com)

3.建立多元主体协同参与的医疗事业集团组织结构

医疗事业集团是一项跨领域跨区域的系统工程，其系统性、多样性使得单一主体难以承担治理职责。多元主体参与协商共治的医疗事业集团组织结构，既要发挥政府主导作用，又要依靠集团内部党委负责制的总体把控，充分发挥医疗机构的技术服务力量，形成合力。要坚持发挥南京医科大学党委总揽全局、协调各方附属医院的领导核心作用，确保医疗事业集团的正确发展方向；政府是医疗事业集团的主导力量，政府承诺转化为各类政策的支持，政府主导与部门合作是构建医疗事业集团的重要驱动力，为集团持续发展保驾护航，提高区域医疗卫生治理能力和水平；再次，医院与基层医疗卫生机构积极参与和协同合作是医疗事业集团运行的关键所在，积极发挥基层医疗卫生机构的“主力军”作用，合理有效地满足基本医疗需求，反馈集团服务效果，为集团的运行、管理和改革创新提供依据。

4.坚持“四化”并举，提升医疗事业集团的服务能力和水平

完善医疗事业集团的服务社会化、诊疗标准化、信息智能化、就医制度化。一是服务社会化即通过一体化管理运行，利用医院的技术、管理及服务的优势，充分发挥民众与基层医疗卫生服务机构在医疗事业集团中的作用，政府则需要履行好提供良好社会秩序的职能。

二是诊疗标准化，诊疗标准化一直是我国医疗卫生事业发展难以攻克的一项难题，医疗事业集团依托南京医科大学优质的医学教育及专家资源，制定并推广集团内标准化诊疗标准，实现基层与医院在常见病多发病诊疗中的标准统一。家庭医生服务就是最为典型的需要标准化服务开展工作的团队，家庭医生是人民健康的“守门人”，需要专业的医疗人员、公共卫生人民、护理人员等专业化人员分工协作开展标准化的疾病防控、诊断筛查等医疗卫生服务工作。

三是充分发挥科技创新的力量，利用新兴科技如大数据、云计算、人工智能和信息化等构建健康诊疗环境，实现医疗卫生服务资源整合，提升服务效果。例如可以通过一部智能手机或智能终端，不仅可以将医疗卫生服务信息传达到每户居民手中，也可以反馈各种医疗卫生惠民服务，让生活更加便利快捷。

四是就医制度化，强化基层首诊能力建设，细化双向转诊实施细则。落实基层首诊制度的关键体现在基层卫生服务能力建设上，只有基层卫生服务能力能够满足患者就诊需求、患者的“信任危机”得以解决，患者才愿意前往基层医疗卫生机构进行就诊。首先，政府部门需要加大对基层医疗卫生机构的投入与支持，并建立长效补偿机制，加强基层医疗卫生机构标准化建设，配备必备的医疗器械与设备设施、满足基层药品需求，使其有能力承担政府赋予的职责。其次，健全基层人才培养机制，可通过继续教育、规范化培训、定向培养等手段加强基层卫生人才的培养，为基层培养能够完全承担常见病、多发病诊治的全科医生，提高基层医务人员队伍素质、提升基层医疗卫生机构的技术水平和服务能力，使得基层医疗卫生机构的医务人员能够真正在基层解决80%的疾病，更好地承担起基层首诊任务。此外，通过给予事业单位编制、提高薪酬待遇等手段，缩小基层医疗机构医务人员与医院医务人员之间的收入差距，吸引卫生人才扎根在基层。通过基层首诊能力建设满足患者基层首诊服务需求，通过双向转诊制度落实满足患者转诊服务需求，提高患者对医疗服务的满意度，从而实现患者医疗服务需求与医疗机构医疗服务供给之间的平衡与协同，促进医患双方之间协同作用的产生。医疗事业集团的服务社会化、诊疗标准化、信息智能化、就医制度化需要以机制体制的完善和创新作为依托，既要认识到符合江苏省医疗卫生事业发展情况的制度政策及多种举措，又要大胆打破现存体制机制的限制，通过改革创新进行自我完善和发展。

随着江苏经济社会的发展，城镇化、老龄化和疾病谱的变化，人民生活质量显著改善，对美好生活的向往更加强烈，人民群众对于医疗卫生服务需求呈现多样化多层次多方面的特点。江苏省作为改革开放前沿和应对风险挑战的“前哨”，不断深化医疗卫生体制改革，积极完善分级诊疗制度，探索医疗卫生服务体系建设。针对医疗卫生领域新理念、新发展、新要求，以人民健康为中心，以满足人民群众对医疗卫生服务需求为导向，以提升人民群众幸福感和获得感为目标，探索构建“医、体、康、护、养”五位一体的医疗事业集团，推动健康江苏建设。

医疗的发展核心是学科的发展，加强医教协同，促进发展学科，自上而下，融会贯通，形成“顶天立地”的模式。以医学学科建设带动医疗卫生事业发展，提升基层医疗卫生服务能力，在推动医疗卫生服务“高原”（高水平）发展的基础上，实现江苏医疗机构“高峰”（双一流）建设。

图2 医疗事业集团政府、南京医科大学与机构关系的分析框架

1.以政府为主导，整合江苏优质医疗和教育资源

医教协同推进医学教育改革与发展，加强医学人才培养，是提高医疗卫生服务水平的基础工程，是深化医药卫生体制改革的重要任务，是推进健康江苏建设的重要保障。医疗事业集团整合“院府合作”“院院合作”的优势，突破在运行上机制、管理机制等方面的限制，建设以医学高等院校为合作平台的事业集团，更加突出优质教育、医疗资源和政府主导三重效应。以发展学科专科为纽带，共建基层医疗机构为重要载体，采取南京医科大学党委领导下的理事会院长负责制，理事会由南京医科大学附属医院与地方人民政府、各级相关行政部门组成，更加有利于医疗资源的有效贯通。

2.以大型综合医院为核心，做实龙头的带动作用

完善医疗卫生服务体系建设实现区域内卫生资源的配置优化，重视深层结构调整，加强医疗事业集团内部紧密型合作，强化内部大型综合医院的对口支援，加强分工协作机制建设，技术帮扶、管理帮扶等相结合，建立固定的帮扶关系，推动优质资源的流动与下沉。重视长效机制的建立，避免医院因医生帮扶期限到期、人事变动或是机构协议终止等因素导致百姓享受服务突然终止的剥离现象。通过区域内卫生资源配置优化以及不同等级医疗机构间分工协作的强化，实现分级卫生服务体系的协同，充分发挥“1+1>2”的协同效应，促进分级诊疗制度的顺利建设。

3.加强二级医院建设，发挥辅助和协同作用

在医疗事业集团建设中，大力推进优质资源下沉，积极发挥集团内二级医院作用，促进人才、资源和管理等集约优势，构建纵向结合的组织模式，推进区域医疗资源共享，提高医疗服务体系整体能力。设立业务指导中心，即：人力资源中心、后勤洗消中心、药品耗材采购中心、信息管理中心、财务绩效中心等，用以加强医疗服务质量和安全方面的监管；设立综合管理中心，即：质量控制中心、医学影像中心、检查检验中心、院内制剂中心、科教培训中心等，促进人、财、物等资源的统一管理和有序流动。同时，结合社区卫生服务中心特色诊室建设，上级医院专科医生与社区家庭医生建立师徒带教、结对子关系，定期定向指导、考核，参与和指导家庭医生团队为签约居民提供优质服务，提高社区医生对“高糖冠脑”等社区管理病种的防治能力。下一步还将在建立集团内处方流动、药品共享与配送机制等方面进行积极探索尝试，使居民不出社区就能享受到大医院的同质化服务。

4.以社区卫生服务中心为基础，提升医疗卫生服务普惠性

医疗事业集团建设以人民健康为中心，以预防为主、防治结合为原则，以为辖区居民提供全方位全周期健康服务为目标，首先是通过医疗事业集团内各个环节的健康教育，树立居民是自己健康第一责任人的理念。同时，结合家庭医生签约服务工作，加大对家庭医生团队健康管理能力的培训，逐步将团队中每名家庭医生培养成为全科医师、公共卫生管理师、健康素养促进师、合理膳食指导师“四师合一”的合格居民健康“守护人”，引导和培养居民形成良好的生活方式，努力实现以治病为中心向以健康为中心转变。在此基础上，医疗事业集团建设注重与推进慢性病预防、治疗、管理相结合，与预防、保健相衔接，建立规范的双向转诊机制，开通双向转诊绿色通道，确保预约转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，方便居民就近看病，提升群众就医获得感。

探索完善优质教育资源、医疗资源和政府主导三重效应的“校府院合作模式”，即一方面强调“府为主导”，突出政府保障民生的主体责任；另一方面强调“校为平台”，突出医科高等院校在人才培养、学科专科建设及医教研综合体协同作用；再一方面强调“院为载体”，突出医院提供医疗服务的载体作用。探索“校院府合作”可实践、可复制、可推广的医疗事业集团多样化、多主体发展模式，形成了政府促民生、高效推学科、机构共发展、群众享实惠、社会得满意的五赢局面。

图3 医疗事业集团合作模式框架

1.校府合作

深化医教研协同，打造校府合作的“新样板”，以医疗事业集团这一新平台为基础，横向整合南京医科大学及附属医院的教育医疗资源，以区域发展需求为导向，以战略合作、联合办学及机构共建等方式，助力区域医疗卫生人才培养、科技创新和社会服务的内涵建设，加快产学研深度融合，打造医疗服务“新高地”；校、府、院三方进一步凝聚共识，聚合力量，强化学科专科建设与医疗服务紧密结合，促进医疗服务供给侧结构优化升级；立足医疗服务技术水平提升，打造学科专科建设“新高峰”，力争在临床重大疾病攻关、前沿医学创新成果转化、健康管理与健康促进等方面取得重大突破，共推“健康江苏”建设、打造全方位的城市健康“新生活圈”，积极探索便民、惠民、利民的医疗服务手段和方式。

2.院府合作

“院府合作”结合各地区经济社会与医疗卫生事业发展实际，坚持以需求为导向，精准合作。一方面强调“府为主导”，突出政府保障民生的主体责任，由政府牵头，以区域公立医院为平台，向上级大型公立医院购买服务，提升区域内整体医疗卫生服务能力水平。政府组织畅通医生多点执业、医保支付等行政壁垒；在涉及职责分工、管理运行、技术服务及利益分配等核心内容上，按上级医院医、护及管理人员在原单位薪酬待遇邀请其至合作地区工作，差额、绩效及激励部分均由政府托底，体现基层医疗的公益属性。另一方面强调“院为载体”，突出大型公立医院提供优质医疗服务和优化管理制度的载体作用。

以南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）与苏州吴江区盛泽镇所属医院共建为例。由南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）、南京医科大学及省市区镇政府有关部门共建理事会、监事会，对医院发展进行部署与决策。南京医科大学第一附属医院主要领导担任盛泽分院的法人代表，全权负责合作医院的业务管理、学科技术、人才培养与医院管理；加强在“防治康，医教研”进行全领域合作；通过人才下沉、资源共享等传统手段的同时，借助物联网、互联网等现代技术，促进优质医疗资源的超常规辐射。省市区卫生健康行政部门实施行业监管，盛泽镇负责医院的预决算和财政补贴，医院实行理事会领导下的院长负责制，管办分离。盛泽医院作为三级医院，同时管理盛泽镇社区卫生服务中心，下辖30个社区卫生服务站和一家百余床位的养老院，实施区域基本医疗、基本公共卫生与健康保健一体化管理，全面提升区域基本医疗卫生服务能力和质量，区域内医患信任增强，使更多的患者在当地就诊、有序就医，疑难重症患者便捷转诊，区域居民获得感和满意度提升。

3.院院合作

整合南京医科大学附属医院的资源，加强附属医院与学校基础、临床、公卫、护理及管理等学科的共建合作，加强成果转化，打造“医、教、产、学、研”五位一体的南京医科大学横向资源整合附属医院集团，突出学科及专科建设，以学校为平台共享共建，补齐短板，提出优势，为医疗事业集团建设提供技术支持和服务保障。以各区域需求划分各附属医院的辐射范围，在辐射区域交叉的情况下，互为依托，避免相互竞争，降低医疗卫生服务成本，以优势学科和专科对基层医疗卫生服务机构进行对口帮扶和技术服务支持，有针对性地提升区域医疗卫生服务能力和水平。实现集团内互惠互利，学校和医院带动基层医疗卫生服务发展，基层推动学科专科建设的可持续发展。

4.院科合作

以南京医科大学第一附属医院根据栖霞区人民政府卫生行政规划和当地健康服务需求，指导栖霞区医院建设为例。托管栖霞区医院临床科室，并支持其他学科建设；加强互联互通，开通心电远程诊断平台等项目；分层分类加强人才培养，开设南京医科大学研究生课程进修班（栖霞班）；引入管理学校、管理沙龙、读书报告等继续教育机制。2014年8月起，双方在原有的院府合作基础上，共同建设三期四级康复医疗服务体系（疾病急性期、稳定期、恢复期对应在三级综合医院、二级医院或康复医院、社区卫生服务机构或家庭接受康复医疗服务）。南京医科大学第一附属医院在栖霞区医院内成立康复院区，提高康复医疗服务供给能力的同时，推动栖霞区医院开展多学科联合治疗模式（MD T）；康复医学团队通过康复治疗师专题培训班等形式，培训康复医疗专业人才。政府积极协调各街道、社区推进康复医疗服务层层下沉，并借助虚拟康复服务网络的串联，加强线上线下交互，将慢病管理、居家养老、医养融合等功能进行延伸与整合。

5.科科合作

在政府支持下，依据区域需求将大型公立医院或上级医院专科的优质医疗资源和管理经验点对点有序引入基层医疗卫生机构，形成专科科室一对一支持共建的形式，防止一对多的乱序帮扶和委托管理，提升合作共建的管理效能、服务能力与水平，完善医疗事业机构纵向有序建设与运行管理，为当地患者提供高质量的医疗服务，有助于引导患者有序就医及转诊。

结合当前形势，积极顺应新时代卫生健康事业发展的要求，落实新形势下卫生与健康工作方针，以医疗服务可及性、普惠性为重点，以改革创新为动力，合理整合医疗卫生资源，完善和优化区域医疗卫生服务体系建设。

1.加强组织领导，建立医疗事业集团协调合作平台

提高思想认识，将医疗事业集团建设作为深化医改的重要内容和增进人民福祉的有力举措，建立部门协调推进及监管机制，完善政策配套措施。一是在法律法规、财政政策等方面对医疗事业集团给予适当的政策倾斜，集团相关工作进行集中管理，降低运营成本，提升管理效能，促进集团内人、财、物等资源的统一管理和有序流动。二是建立区域性医疗卫生信息平台，实现医疗事业集团内电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保就诊、转诊、会诊等信息的畅通。三是探索以医疗事业集团为单位实行按人头医保总额打包付费等多元复合式支付方式，并建立“结余留用，合理超支分担”的预付机制和结余资金在机构间合理分配机制，推动集团内各个医疗机构密切合作、落实功能定位、控制医疗费用。四是加强医疗服务质量和安全监管，将集团内三级医院的先进科学管理理念和经验向基层机构进行推广，引导和督促各级机构健全内部质量和安全管理体系。同时加强对不合理医疗行为的内管、内审和内控。

2.创新体制机制，推动“医、体、康、护、养”五位一体协同发展

一是校院共建，打造创新引领发展的医疗事业集团。积极推动高等院校与医疗机构合作，建立“医、体、康、护、养”五位一体协同机制，提升区域内健康相关资源的有效融合，培育创新业态，创建健康生态圈。二是以整合医学理念，打造高水平医疗服务机构群。以南京医科大学和医院为主体，构建“医、教、研”一体化的人才基地，加强转化医学与应用研究结合，建立产学研合作创新平台，以技术创新和实践应用带动学科发展。三是打破行业和政策壁垒，加强跨行业合作融合，从制度上打通与健康相关领域的合作渠道，释放创新活力。四是立足人民群众需求，加强“三医”均衡发展及协同联动，整合医疗卫生体系碎片化，控制资源浪费，鼓励病患及家属参与到其健康管理及服务利用的临床决策中来，完善健康治理结构。

3.构建医疗卫生领域的治理体系，打破医疗机构隶属关系限制，促进医师多点执业和有序流动

通过在集团内单位间开展远程会诊、疑难病例讨论、科研教学、学术交流等工作，形成优势互补、资源共享、共同发展的局面，不断提升基层医护人员的综合素质。建立相互衔接的卫生人力政策，制定统一的医疗行为相关规章制度，推动集团内执业医师多点执业和医疗人才有序流动，开展对口支援，建立联合门诊、联合病房，提高基层医疗服务能力。

打破政策壁垒，对医疗卫生资源进行全面整合，一个是内整合，打破传统的医学分科，加强各学科之前的协调和联动；一个是外整合，实行医疗卫生机构集团化，联合门诊、联合病房，真正使患者的利益、医院的利益、政府的利益一致起来，也使大家从“重治疗”转向“重预防”，力求使健康服务供给与人民健康需求彼此契合，提高健康服务效率和水平。坚持综合治理，强化道德约束，规范社会行为，调节利益关系，协调社会关系，解决社会问题。坚持源头治理，标本兼治、重在治本，以网格化管理、社会化服务为方向，健全综合服务管理平台，及时反映人民群众各方面各层次利益诉求。完善健康资源统一管理和有序流动机制。建立人员在医疗事业集团内统一管理、上下流动的机制；对集团运行相关工作进行统筹管理，降低运营成本，提升管理效能；集团内统一科学管理理念，健全内部质量和安全管理体系；加强健康服务质量和安全监管，加强对不合理健康行为的内管、内审和内控。

4.推进医疗事业集团精细化

互联网技术和信息化手段是构建医疗事业集团的重要基础，是加强和创新社会治理的有效手段。保持信息的互联互通，打通各部门各机构间的联系，提升社会治理水平。构建智慧医疗、智慧教育、智慧社区、智慧生态的社会治理综合信息系统，实现治理资源的有效整合。利用大数据技术，通过建立政府权责、健康服务供给、群众需求诉求、社会组织功能与服务等方面的数据库，搭建医疗事业集团健康信息服务平台，把握公众诉求，有针对性地提供健康服务，提高社会治理的精细化。以信息共享、互联互通为基础，构建以病人为核心的医、体、康、护、养“五位一体”的协同、联动、同质化的服务链条，实现区域内服务的有序性和连续性。医疗事业集团内部以优势资源组建远程医疗协作网络、建立居民健康管理共享档案，引导居民就近就医，在服务链上合理有序流动，推动社会治理中心向基层下移，形成有效承接的基层治理体系，其非营利性、志愿性、非政府性和公益性在很大程度上弥补“政府失灵”和“市场失灵”。信息共享的同时，更要加强健康领域信息化安全建设。建立以信息化为支撑的安全防控体系，对人流、物流、资金流、信息流进行全程追踪。通过大数据的科学分析，对各类风险进行识别和预测，预防和减少健康风险事件的发生。

课 题 号：19WT A 010

课题组组长：王长青

课题组成员：朱 亚 陈家应 周辰宇 薛 宇 张榕榕 朱 珠