医疗卫生财政支出能否有效发挥“扩中”的作用以及作用大小，很大程度上取决于医疗卫生制度改革进程。

(一) 中低收入家庭“大病致贫”的风险仍然很高

虽然卫生总费用中个人支出占比趋于下降，但随着我国居民医疗健康需求的快速上升，个人卫生费用支出额仍在快速上升。由于基本医疗保险制度的三个目录具有较大的限制，某些医疗费用报销比例还比较小，一旦居民患上大病，基本医疗保险远不能抵消巨额花费，给家庭带来巨大经济压力。一些大病患者因费用过高而中止医疗的现象时有发生。第四次家庭健康询问调查分析表明，2008年中国城乡贫困家庭有34.5%是因疾病或损伤而致贫，比2003年上升4.5个百分点。^[27]数据表明，全国近3 000万个贫困家庭中约1 200多万个家庭因病致贫，占比达到40%左右，高于2008年的比重。^[28]

(二) 医疗费用快速增长的根源在于不合理的制度安排(www.daowen.com)

我国自2008年开始新一轮医改，但迄今公立医院逐利性质基本没变，许多诱导性消费不降反增。目前，公立医院收入主要来源于财政补贴、医疗服务收入和药品收入。政府财政补贴约占公立医院经费的15%左右^[29]，在一些地方三级甲等医院政府补贴占其经费的比重更低，剩下的经费由医院自筹，业务收入成为许多医院绩效考核的重要标准。这导致广为诟病的“以药养医”问题。一方面，药品生产与销售领域环节已经放开，形成了充分竞争的市场；另一方面，医院在药品使用上仍处于天然垄断地位，医院通过药品加成获得相应收入成为一种常态。

(三) 对多元化、可持续的医疗卫生筹资机制的需求快速上升

以大病保险为例。目前中国大病保险的资金主要来源是基本医疗保险基金结余，在城乡居民医疗保险资金还有巨额结余的情况下，大病保险基金能够正常运转，但随着老龄化以及带来的疾病谱变化，城乡居民基本医疗保险基金结余有可能出现下降，这就要求对大病保险筹资渠道进行中长期谋划和安排，亟须加快建设包括大病医保、医疗救助、商业保险、长期护理保险等在内的多层次、可衔接的医疗保险体系。