看十年的医改，应该要承认中国改革开放取得巨大成效的同时，中国人也承担了很多的成本。改革开放以后，老百姓的生活马上就吃饱穿暖，国家财政收入却大幅度地下降，1978年的时候上大学是免费，到80年代就取消了。再看财政投入，中国的医院为什么要创收，是因为80年代财政顶不住了，所以教育要挣钱了，医院要创收了，军队都经商了。医院要创收，老百姓的医疗负担就快速地涨，医改原本就是要改医院逐利创收的体制机制。遗憾的是，中国医改十年主要发力在需求侧，中国医保取得成效是由于政府财政大幅投入，近10亿人的医保是财政买单。政府投入主要在需求侧，而供给侧的医院没有得到多少财政投入，医院逐利创收的体制机制依然如故。

医院要创收，这是中国医改要改的。当年由于政府不投入，迫使公立医院创收，而中国公立医院发展模式就起源于成都，成都的华西医院创造出中国式公立医院的发展模式，即做大就能做强，所以华西是全中国第一个门诊过万、床位数近五千、全球超级大的医院。当年华西创造这个模式是被逼无奈，那是基于当时的情况，而中国十年医改到现在公立医院的改革还处于试点阶段，公立医院的投入机制、运行机制还是在复制华西模式。其结果就是医疗费用快速上涨，尽管这些年出台了一些改革措施。比如说所有医院药品的15%加成都取消，但是通过对全国的数据分析发现，仅取消15%的加成并没有改变整个公立医院的投入机制、运行机制、分配制度，结果必然是“按下葫芦又起瓢”，药品费用同过去相比有所降低，但服务费用快速上涨，检查、化验的费用飞速上涨，所以就这一点而言，改革并没有取得太大的成效，老百姓仍然抱怨看病贵。这里面临着什么困境呢？十年医改主要是保基本、强基层、建机制，医疗在基层是成功地回归了公益性，乡镇卫生院、基层医疗卫生机构都是公益事业一类，这是从投入机制、运行机制、分配制度做了改革。但是这仅局限在基层，县级以上的公立医院在医保大幅度扩面的情况下仍然靠创收。所以十年以后，令人尴尬地发现基层越来越弱，因为上级创收的积极性很强，而下级是公益性，这完全是不对称的。所以医改十年来，医院的门诊量、住院量基本都翻一番，而基层则基本不变。其次，三级医院规模越来越大，主要的增长是在三级医院，也就是华西做大做强的模式还在持续发挥效应，结果必然导致医疗费用快速上涨。去年全国的医疗费用已经占了GDP的6.4%，超过6万亿元，1978年全国的医疗费用仅100亿元，2008年医改前全国医疗费用仅1.4万亿元，增长速度基本是两倍于GDP的增长。因此，深化医药卫生体制改革要全面建立中国特色基本的医疗卫生制度。

十年医改仍在探索，一个深刻体会是碎片化的、单项的改革解决不了问题，必须要建制度，现代卫生医疗制度是国家基本制度，体现国家的治理水平，在现代国家基本制度确立之前没有医疗卫生制度之说，有钱看病、没钱烧香拜佛，中外都是一样的。工业文明以后，随着工业化、城市化和现代国家的概念提出，全世界大部分的国家医疗卫生都是政府的责任，政府怎么承担责任？答案在建制度，建立覆盖医疗城乡制度就是政府的责任。所以，医改就是要建制度，那么应该建什么样的制度？医疗卫生制度的核心是治理体系，其次是筹资体系，筹资有财政、社会和个人，社会指的是医保，而目前中国单纯强调医保只是筹资的一部分。另外体系是服务体系，就是各级各类包括公共卫生在内的医疗机构。治理体系、筹资体系、服务体系，这三个体系的不同组合就形成世界上的各种医疗卫生制度。

医疗卫生制度复杂在哪？一是组成复杂，二是目标多元化，公平、效率和质量，需要在多个目标中进行权衡，但是几乎所有国家都把公平放在第一位，因为这是基本人权。第一目标是公平，建一个公平的制度，让有钱的人帮助穷人，让健康的人帮助生病的人，让年轻人帮助老人，这才是公平的制度。其次是效率，作为医疗制度体系，更多的应该是考虑国家的效率，因为医疗卫生是消耗，属于社会成本。实际上，美国就是被医疗卫生所拖累，美国人均医疗支出是11500美元，占GDP比重为18%，所以美国的企业怎么可能有竞争力？美国政府巨额财政赤字中占比最高的是医疗，所以需要更多考虑的是国家的效率，就是国家如何用较少的钱就能够维护人们的健康，这就是国家的竞争力，也是企业的竞争力，也是人们的获得感、幸福感。(www.daowen.com)

目前中国医院微观效益很高，县级以上的医院创收能力极强，但是从国家的角度来看医疗卫生的效率还有待改善。当然同美国比，我们还是十分乐观。在国家卫生总费用占GDP的比重中，美国和中国分列两端，这就是我们的竞争力。总体来说，改革开放中国是学习美国，医疗也是学习美国，实际上美国的医疗制度是全世界最低效的。美国的医疗制度关键在于没有制度，而是靠市场起决定性作用，美国政府是冤大头，我们却还要向美国学。从国家卫生总费用占GDP比重来看，目前中国是6.4%，美国接近18%。应该说中国与美国比，我们在医疗卫生方面还有增加的空间和竞争力，唯一担心的是中国走美国高成本、低效率的路。美国人均医疗费用奇高，而人均预期寿命只比中国高1.5岁。美国大量的医疗费用支出在65岁以后，美国老年人的医疗费用由政府买单，因为医院有创收需求，这一点如同今天中国的医保，大家都不要白不要，所以大量的资源就被浪费掉。即便强大如美国都撑不住。所以，医疗卫生与经济休戚相关，中国的竞争力中很大部分是医疗费用的竞争力，是较低的社保成本，这是人力资本一个很重要的组成部分。所以医改改什么，医改改的是政府的治理体系。

这些年很多地方在试点，比如福建三明的改革，其实质是改政府，建制度。三明是福建的地级市，下辖12个县，三明实现了将医疗卫生的治理体系、筹资体系、服务体系联动起来，实现政府为人民健康服务的目标。简单地讲，福建三明的改革，就是以三明党和政府为首，成立了真正有实权、有问责的治理体系，首先，政府手握全县22家公立医院建新的制度，实现政府要举办公立医院的目标定位。然后，政府掌握所有12个县的医保，统筹使用，解决公立医院投入机制、分配制度，实现了医保、医疗、医药的联动，改革的效果非常好。当然这一改革最终一定要落实到医务人员的激励机制，就是医务人员的工资。三明建立了符合医生行业特点的薪酬制度，这是非常大的创新。众所周知，知识经济其实难于考核，三明建立了称之为“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。简单地说，就是根据医疗行业的特点建立一个系统、综合、全面的考核体系，而所有考核既要同医疗行业的特点结合，又同政府举办公立医院的定位结合，实现“服务好的、质量高的、成本低的”，就能获得高薪酬。福建三明建立的符合行业特点的薪酬制度，是在当前信息化时代下产生的，这一薪酬制度将每个人的工作努力都数字化，从而建立了新的知识经济考核体系。自2013年到2019年，六年过去了，三明的医疗改革基本上已经趋于稳定，而且还在不断升级中。习总书记多次批示三明的医疗改革，因为三明的医改是系统、综合、协调的改革，探索出了符合中国特色的医疗卫生制度，真正把制度优势转化为治理绩效。

所以，下一步中国深化医改就是要建立中国特色的医疗卫生制度，而且必须能够满足中国老百姓的需求，符合中国国情和制度优势，而不是单纯地学习美国。再重复一下，就医疗卫生而言这是整个学界的共识：不要一味迷信美国，不要学美国的制度。我们要充分发挥中国制度优势，充分利用信息化、智能化手段。另外，发挥中医药和天人合一的中国文化优势。之所以中国能够取得较高的健康绩效，一是我们政府的治理，另一个就是国人健康养生习惯。所以不要丢掉我们的文化优势，把这些优势集成起来，创造一个全球领先的健康模式，如果能够得以实现，这就是对人类的贡献。