（一）基本医疗保险的含义

基本医疗保险，是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其一定医疗费用的社会保险制度。

（二）基本医疗保险的覆盖范围

1.职工基本医疗保险

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

2.新型农村合作医疗

新型农村合作医疗，简称新农合，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

3.城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

（三）职工基本医疗保险费的缴纳

根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），基本医疗保险也像基本养老保险一样采用“统账结合”模式，即分别设立社会统筹基金和个人账户基金，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

（1）单位缴费。

由统筹地区统一确定适合当地经济发展水平的基本医疗保险单位缴费率，一般为职工工资总额的6%左右。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人账户。

（2）基本医疗保险个人账户的资金来源。

①个人缴费部分。

由统筹地区统一确定适合当地职工负担水平的基本医疗保险个人缴费率，一般为本人工资收入的2%。

②用人单位缴费的划入部分。

由统筹地区根据个人医疗账户的支付范围和职工年龄等因素确定用人单位所缴医疗保险费划入个人医疗账户的具体比例，一般为30%左右。

③个人账户存储额的利息。

【案例4-17】　企业职工张某的月工资为5 000元，当地规定的基本医疗保险单位缴费率为6%，个人缴费率为2%，单位缴费划入个人医疗保险账户的比例为30%。王某个人医疗保险账户每月的储存额是多少？

【解析】　张某每月从工资中扣除5 000元×2%＝100元存入医疗保险个人账户；单位每月缴费中转入张某个人账户额＝5 000元×6%×30%＝90元；张某个人医疗保险账户每月的储存额＝（100＋90）元＝190元。

（3）个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

【案例4-18】　小陈毕业后在广州工作了5年，公司给他购买了医保，由于家庭因素，小陈辞职回到自己的故乡福建工作。小陈现在正愁医保关系能不能转到福建来。

【解析】　《社会保险法》第三十二条规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累积计算。小陈在广州购买的5年医保可转入故乡福建，并把这5年算在缴费年限累计里面。

（4）退休人员基本医疗保险费的缴纳。参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定缴费年限的，可以缴费至国家规定年限。目前对最低缴费年限没有全国统一的规定，由各统筹地区根据本地情况确定。

（四）职工基本医疗费用的结算

参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金按一定比例支付。

（1）起付标准，又称起付线，一般为当地职工年平均工资的10%左右。最高支付限额，又称封顶线，一般为当地职工年平均工资的6倍左右。支付比例一般为90%。

（2）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以下的费用部分，由个人账户资金支付或个人自付；统筹基金起付线以上至封顶线以下的费用部分，个人也要承担一定比例的费用，一般为10%，可由个人账户支付也可自付。参保人员在封顶线以上的医疗费用部分，可以通过单位补充医疗保险或参加商业保险等途径解决。(www.daowen.com)

（五）基本医疗保险基金不支付的医疗费用

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的。

（2）应当由第三人负担的。

（3）应当由公共卫生负担的。

（4）在境外就医的。

医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

【案例4-19】　吴某在定点医院做外科手术，共发生医疗费用30万元。已知当地职工平均工资水平为每月4 000元，起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍，报销比例为90%。分析计算哪些费用可以从统筹账户中报销，哪些费用需由吴某自理。

【解析】　医疗报销起付标准（起付线）为4 000元×12×10%＝4 800元；最高支付限额（封顶线）为4 000元×12×6＝288 000元；

即吴某医疗费用中在4 800元以上、288 000元以下部分可以从统筹账户予以报销。报销比例为90%。吴某可以报销的费用为（288 000－4 800）元×90%＝254 880元。

本人负担300 000元－254 880元＝45 120元；

起付线以下部分：4 800元；

起付线以上封顶线以下自费部分：（288 000－4 800）元×10%＝28 320元；

封顶线以上部分：300 000元－288 000元＝12 000元。

（六）医疗期

医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作，治病休息，但不得解除劳动合同的期限。

1.医疗期期间

企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作，进行医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：

（1）实际工作年限10年以下的，在本单位工作年限5年以下的为3个月；5年以上的为6个月。

（2）实际工作年限10年以上的，在本单位工作年限5年以下的为6个月；5年以上10年以下的为9个月；10年以上15年以下的为12个月；15年以上20年以下的为18个月；20年以上的为24个月。

2.医疗期的计算方法

医疗期3个月的按6个月内累计病休时间计算；6个月的按12个月内累计病休时间计算；9个月的按15个月内累计病休时间计算；12个月的按18个月内累计病休时间计算；18个月的按24个月内累计病休时间计算；24个月的按30个月内累计病休时间计算。即医疗期的计算从病休第一天开始，累计计算。例如：1名应享受3个月医疗期的职工，如果从2017年5月20日起第一次病休，则该职工医疗期应在5月20日—11月19日这6个月内的时间段确定。假设到10月16日，该职工已累计病休3个月，即视为医疗期满。若该职工在10月17日—11月19日之间再次病休，就无法享受医疗期待遇。

病休期间，公休、假日和法定节日包括在内。对某些患特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪等）的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。

【案例4-20】　张某的实际工作年限为8年，在甲公司的工作年限为3年，根据劳动合同法律制度的规定，张某享有的医疗期为多长？

【解析】　张某实际工作年限在10年以下，在单位的工作年限在5年以下，所以他的医疗期应该为3个月。

3.医疗期内的待遇

企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按照有关规定执行。病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但最低不能低于最低工资标准的80%。医疗期内不得解除劳动合同。如医疗期内遇合同期满，则合同必须续延至医疗期满，职工在此期间仍然享受医疗期内待遇。对医疗期满尚未痊愈者，或者医疗期满后，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作，被解除劳动合同的，用人单位需按经济补偿规定给予其经济补偿。

【案例4-21】　2014年6月1日，王某大学毕业后到某企业工作，双方签订为期3年的劳动合同。2016年4月20日，王某患病住院。2016年4月25日王某住院期间，用人单位停发王某全部工资，并解除与王某的劳动合同。分析该单位的做法是否符合法律规定，王某应享有的权益有哪些？

【解析】　《劳动合同法》规定，劳动者患病或者非因工负伤，在规定的医疗期内，用人单位不得解除劳动合同，并且应给予医疗待遇。因此，用人单位在王某的医疗期内，解除与王某的劳动合同，不符合法律规定。王某可以要求该单位继续履行合同，并补发其病假工资。