在一百多年以前，美国医疗护理并非像今天这样昂贵，工人们的医疗补偿体系是20世纪初才发展起来的。到了1929年，美国保健支出占GDP的3.5%。医疗保健非常弱小的一个重要原因是，医学能力非常有限。1976年，总统的生物医学研究小组认为，50年前自然科学技术与临床医疗是脱节的，从而导致了医疗保健的微弱发展。

由于医学的不断进步，逐步发生了变化：1929年“蓝十字计划”是每个参与者每月支付少量费用，当需要医院治疗护理时，可以不必支付大量医疗费用。

至1940年，大约只有9%的美国公民至少有一项私人医疗保险。第二次世界大战后，美国本土的劳动市场紧张，雇佣工人的健康保险费不在工资价格控制之内，从而吸引并留住了员工。雇佣工人的健康保险不被列入纳税收入，这使得健康险成为一种受人欢迎的津贴。

第二次世界大战后，私人和公共医疗保险支出增长很快。1950年至1997年间，人均医疗保健支出从40 069美元增加至30 060 013美元，增加了670%，这一增加速度超过了一般物价增加水平。

医疗保健支出快速增长的原因主要是，健康保险的成长和其支出的增长是紧密相关的，两者相辅相成，第三个因素是知识进步使诊断和医疗水平提高。

医疗保险的内容主要由健康保险、医师和医院三方面组成，将近一半的健康费用是公共支付。其中联邦健康保险和联邦保险救助占绝大部分，其他公共计划项目包括多种项目，其中最大部分是公共健康活动、退伍军人管理局和国际部的计划、州和地方政府的医院和医学研究。在私人方面，私人保险支出消费者是现金支出的两倍，小部分的其他私人支出项目包括一些医疗保健组织的非医疗服务收入，如医院停车场和自动餐厅等的收入，还有一些慈善赠款。

收入因服务的不同而存在巨大差别。如在医院治疗中，现金支出的比例很低，大约只有3%，而仅联邦健康保险一项就占收入的1／3。联邦健康救助对医疗院特别重要，疗养院收入的48%来源于它，而私人保险项目仅占5%。

健康保险是大多数人获得医疗保险服务的主要形式，20世纪80年代中期以前，美国多数医疗保健在提供健康服务方面是被动的。

保险合同包括保险费率、保险服务范围和对保险人的成本分批安排，这些内容使保险合同成为保险人重要的保险凭据。

在健康保险中，“蓝十字”和“蓝盾计划”占有重要地位，它们是由医院和医生协会所建立的非营利性组织。后来，一些其他行业发展保险业务，形成了商业保险公司，如安泰、旅行者、纽约人寿等。到了20世纪50年代初，它们的投保总人数比参加“蓝十字”和“蓝盾计划”的人还要多。

在保健管理中，兼并趋势十分明显，兼并与收购增长了一些保健计划在国内的市场份额。1994—1997年，随着地方医疗保健组织（HMO）的增加，HMO在国内市场上的份额增加很多，主要是1997年安泰公司和美国医疗保健的合并。

HMO健康保险的一个趋势是由非营利组织模式向营利性组织实体的转变，早期的HMO组织主要是非营利组织的，这是1973年HMO法案下唯一合法的联邦补助。至20世纪80年代早期结束时，联邦直接补助成为主要形式，营利性组织开始大量抢占市场，其中部分原因是新的营利性HMO在成长。从1981年至1995年，非营利性HMO组织总额的比例由82%下降至29%。

雇主为雇员安排健康保险项目、购买保险，是转嫁个人风险的主要方法；而保险人聚集了众多投保人的几乎安全、独立的风险，所以愿意接受他们的投保。对于500名雇员以上的大雇主，能完成保险公司所能提供的大多数服务，他们会发现“自我保险”更具有吸引力，就是说，由雇主承担随机的年复一年的健康保险费用变化的风险。美国7个州的雇主调查显示，现有500名雇员以上的公司中，有健康保险项目的雇主，35%参加的是自我保险计划。

在大多数情况下，自我保险雇主仍然依靠保险公司，或是HMO所提供的管理性职能，对保健进行管理。例如，太平洋商业保险公司集团在加利福尼亚为21家企业和40万个受益人用标准一揽子保险金与12个HMO年就业率进行谈判，购买专业医疗保健集团在明尼苏达州为13 000多投保人开发了一套统一的一揽子保险与自我保险的PPO计划产品。(www.daowen.com)

大部分的医生收入较高，1997年医师的年收入平均为56万美元，在美国国民收入中是很高的。

医院大部分是非营利性的，18%的州和地方政府掌管着医院，其余12%医院属于营利性的。

20世纪80年代，医院的住院率下降很快，90年代门诊人数迅速增长。由于医疗技术的发展，住院时间很短，主要由门诊代替了住院治疗。

美国是世界上健康支出比较高的国家，如表14-1所示，美国在健康方面的支出是英国的3倍，是日本的2倍多，比瑞典多54%。健康支出在GDP中的比重，美国也是遥遥领先其他国家，比第二位的德国高出许多。但在对人口健康测量的项目上，美国要差得多。如美国是经合组织国家中婴儿死亡率最高的国家；在人口平均寿命方面，美国低于其他福利国家。在老年人预期寿命上，美国的情况相对好些，但65岁以上女性的预期寿命仍排在许多国家之后。

表14-1　世界主要国家的健康支出与健康状况

（续表）

资料来源：Gerard F.Anderson and Jean-Pierre Poullier，Health Spending，Access and Outcomes：Trends in Industialized Countries，Health Affairs，May／Jane 18，1999.

随着大规模利用规模经济和范围经济成为可能，兼并活动已经成为提高医疗效率的主要因素。

医院已逐步倾向于选择加盟综合医疗体系，这样会降低成本。近些年来，一般每年平均有一百起至二百起医院兼并活动发生。如哥伦比亚的HCA是最大的连锁医院，1995年一年就合并了35家非营利医院，但是，绝大多数医院的合并都发生在非营利医院之间。

最佳的医院规模是拥有二百张至三百张床位，在这个规模上，医院不愿意再合并其他医院。如今美国医院存在着床位未充分利用和服务供给能力过度的问题，合并有助于解决医院床位过多问题，增加更多的新的合理服务，减少医院医疗服务成本；另一方面，增强医院的集中度经常会对价格产生影响，许多医院合并就是为了能获得与保健管理和保险公司讨价还价的筹码。

医院的合并对价格的影响有两个相反的效果，一个是效率提高，成本降低，另一个是由于市场力量效应导致价格提高。