【活动目标】

掌握社保和商业保险的不同之处，知道社保不是万能的，在经济能力允许的情况下，购买商业保险是是必要的补充。

【案例引入】

某公司的小张最近生病住进了医院，住院医疗费花掉了他1万元，其中有8000元医疗费属于社保报销范围，2000元医疗费属于自费部分，社保可以为他报销6400元。由于他除了社保外，还购买了保额为1万元的商业保险，所以保险公司还可以再给他补偿一笔。但在去该保险公司理赔时他却意外地发现，如果他购买该公司的另一款产品——住院医疗保险特约，只需交更少的保费，却可以获得更高的赔偿。

这是什么原因呢？保险专家告诉记者，有无社保所需要的商业医疗保险类型是不同的。所以，消费者在投保前一定要考虑如何将社保中的基本医疗保险与商业医疗保险的赔偿责任进行完美对接。

以上面小张的例子来说，其购买的住院医疗（费用型）个人医疗保险对于一般住院的保险责任是：若被保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付值等于实际医疗费用80%的一般住院保险金，每一保险期间内，累计补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额。由于社会基本医疗保险和商业基本医疗保险的责任范围是一样的，自费部分都要小张自己出。这样，这款产品的报销基数为社保未报销部分，即8000-6400=1600元。小张在拿到6400元的医保报销外，他在保险公司能拿到的赔款为（8000-6400）×80%=1280元。这样，他最后拿到手的报销额度总共为7680元，自己还需要付2320元。

但如果他当时投保的是该公司的住院医疗保险特约的话，就可以多获赔320元，只需自己支付2000元的自费药部分。因为该款产品的保险责任为：被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用，本公司在保险单所列明保险金额的限额内分档（1000元-5000元报销60%，5000元-8000元报销70%）按治疗费用× （1-被保险人自负比例）。“保险金额的限额”是指列入医保报销范围的8000元，即赔偿基数就是8000元。按照条款规定，1000元免赔额外，适用两个档的赔付比例：4000×60%=2400元，3000×70%=2100元，加上医保报销的6400元，理论上，小张可获得10900元赔偿，但根据规定不能超过实际住院开支，另外，2000元的自费药部分需要小张支付，所以小张最后可获得的赔偿金总共可达到8000元，比购买第一种产品多得320元。

【知识准备】

1.社会保险与商业保险的比较

（1）社保是国家政策性保险，是国家强制执行的，有国家补助在内；商业保险是自愿参保，是营利性的，是国家社保的有益补充。

（2）当然是先上国家社保和医保，有经济条件的，还得上商业保险，因为国家的社保是最基本的保障，其保障程度较低，不能完全解决将来的养老和医疗问题。

（3）国家的社保和商业保险二者各有利弊，不能完全互相替代。有很多人认为自己有了社保，就不需要其他保险了，其实这是个很大的观念误区。社保是电风扇，商业保险就是空调；社保是九年国民义务教育，商业保险就是高中、大学，甚至硕士、博士；社保是内衣，商业保险就是外套，除了遮羞，还能取暖……朱总理曾经说过：“社保是个好东西，可中国的现状决定了我们只能保不能包！”所以，如果费用合理，而且是我们能够承担的，何乐不拥有一些社保之外的保障呢？

（4）社保与商业保险的优缺点。

①社保交费每年都会增加，而商业保险交费固定不变。

②社保养老没有受益人，如果中间出现意外，交的钱可能比领的钱多，而商业保险不管在哪种情况下，保证拿的钱比交的钱多，即使没有领到规定的年限，后代也可继承大笔的身故保障金。

③社会医保不能豁免保费，发生重大疾病时，社会医保还需继续交钱，而商业保险有豁免功能，由保险公司代交剩下的保费。

④社会医保保险责任有限，有很多不可保责任，如某些药品（新药、进口药、贵药等）以及一些诊疗项目不在报销范围之内，再如交通意外伤害、食物中毒造成的伤害、医疗事故或其他责任造成的伤害、重要器官移植等都不在可保范围之内，而商业保险可以100%保额报销，并且还有津贴型保险，弥补生病请假带来的收入损失和部分医疗费。

⑤社会医保为事后报销（即出院结算后才能报销），下有门槛费（即免赔额，对免赔额以下部分不予报销），上有封顶线（对超过部分按一定比例报销），而商业保险只要确诊合同中约定的重大疾病，即可凭医院的诊断证明获得赔付，且不管交了几次费用，都赔付保额，为被保人选择更好的医疗设备/药品/服务赢得更佳的医疗结果，甚至是为增加存活的几率提供了可贵的经济基础。

⑥社会养老保险只能满足最低生活水平的需求，且未来每年领取是不确定的，如果在没有领取前发生意外身故，只能拿回个人账户里的钱和丧葬费、抚恤金，而没有别的补偿；而商业保险领多少由自己决定，而且是一定领那么多，还有红利抵制通货膨胀，让自己的老年时代过上更丰盛的生活，即使被保人身故时不仅剩下的保费由保险公司代交，而且也可由家人继续领取养老金。(www.daowen.com)

具体一点来讲，就是：两者的主要区别就是社保是国家福利性质的；商业保险是私人性质的。

两者最大的区别在于保障范围的不同。社保较为复杂，保障程度也依具体情况差别较大，但在生命保障方面比较不足。表5-3所示是两者的比较。

表5-3 社会保险与商业保险的比较

续表

2.有社会保险的人还需要购买商业保险吗

常常听到有人说：“我有社保，不需要买保险。”而且，我们也确实看到有些人一年到头隔三差五的去医院看病、拿药、住院，年报销额能达到十几万，而且是年年看病年年报销，不像商业保险会有“黑名单”之说……所以一些人认为有了社保就足够了，事实是不是这样呢？我们说，社保是必须的，但是社保不是万能的，最简单的例子，如果你不幸感冒了住进3甲类的医院，花费1000元的医药费，这在社保是得不到任何报销的，因为社保3级医院的报销起付线是2000元；如果你花费的是2500元，社保会报销，但是只报销起付线以上的那500 元。这样的保险，是不是感觉 “头重脚轻”？

商业医疗保险的存在，一定程度上是为了补充社保的不足。社会保障局的官方人员也曾建议市民在经济条件允许的情况下，购买商业保险。为什么呢？以下是具体分析。

1.为什么说社保是“保而不包”，商业保险补充才能为医疗保障保驾护航

①社保不报销意外伤害类住院费用。职工医保和社区医保只报销因疾病引起的住院医疗费，门诊和因车祸、工伤等意外伤害住院的费用不能报销，对医疗事故不负赔偿责任。而大大小小的意外伤害损失是不可避免的，那这部分保障有谁来承担？

②社保先支出后报销，巨额医药费用谁来垫付。单位和社区的医保都是报销制，是先支出再补偿，得了大病，必须先要有足够的钱去应诊：“住院医疗费达到起付标准以后，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例……由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的四倍时，为统筹基金的最高支付限额，统筹基金不再支付。

③社保不报销“医保药品目录”之外的药品费用。因病情需要使用基本医疗保险药品目录之外的药品，所发生的费用统筹基金不予支付。再加上医保制度是先支出后报销，你能保证家里能拿出这么多钱来垫付巨额费用吗？

④社保的身故保障几乎为零。如果只交社保，无论意外身故还是疾病身故，都只能给家人留下医保卡个人账户的余额而已，如果患了大病的，这笔钱肯定早就花没了。当然，也会有法定抚恤金，自然低的可怜。如果你买了商业医疗保险，首先，意外伤害类可以报销；其次，像重疾类的医疗保险，一旦大病确诊，便可先给付保额；再次，有的商业医疗保险是可以报销进口药的；最后，商业保险一般都会有身故保障金，而且身故赔偿额很高，这笔费用可留给子女，或用来偿还看病花费的债务。另外一点，大家都知道社保一般是企业和个人共同缴纳，如果没有企业支付部分而是自己全额缴纳社保费用的话，一年也是要3-5千元不等。相比较而言，社保医保和商业医疗保险的各色千秋，是不能互相取而代之的。

2.当然是先上国家社保+医保，有经济条件的，还得上商业保险，因为国家的社保是最基本的保障，其保障程度较低，不能完全解决将来的养老和医疗问题；

3.国家的社保和商业保险二者各有利弊，不能完全互相替代。

4.社保的养老是不够的，需要商业保险来补充。社保是保而不是包，且它的养老金讲的是公平给付，所以收入越高的人，退休后得到的养老金与退休前每月的收入差距越大，也就是说生活水平会一下子降很多。据推算，假定参保人30岁，60岁退休，不同月收入情况下每月领养老金见表5-4。

表5-4

5.社保无法做到合法避税及转移财产、避债等功能。保险账户是不可以冻结的，且债权人不可以要求债务人用保险账户中的钱来偿还债务。年初各大媒体曾报道今年的富人险热销，原因是可利用商业保险规避即将开征的遗产税、规划财产转移及移交给自己想移交的人、即使破产后也能过上富足的晚年生活。