DRGs在德国是一个全病患全付费的体系，此体系适用于除精神疾病、心理疾病以外的所有诊疗类别，无论其保险类别如何，适用于每个州内的所有公立医院和私立医院。公共保险和私人保险参保人付款比例一致，当然私人保险可能会对特殊病房和自选医生另加费用。

DRGs覆盖除资本成本之外的一切运营成本，如医生、护理、重症监护、医药、移植物、理疗、管理成本等。医用产品的价格并没有受到监管，由医院与供应方商讨市场价格。医院所支付平均价格进入InEK的核算流程并反映在DRGs权重中，但价格变化通常在两年后才真正影响DRGs权重。与美国不同的是，德国的DRGs通常覆盖医生成本，DRGs制度通常包括运营成本（由医保支付），而资本成本（由州政府支付）通常不包括在DRGs中。对于每个DRGs，针对运营成本有一个权重，针对资本成本会有另一个权重。计算资本权重时，有两个分权重作为基础，分别为每病例和每天。

因为DRGs支付不依赖于医院实际支付费用，假如协商出的价格比平均价格更高，可能增加医院盈利，结果导致很多医院倾向于使治疗标准化，形成规模更大和购买力更强的购买协会，以便更好地进行价格谈判。不过效果是暂时的，因为更低的平均价格在两年之后才反映在DRGs权重中。目前我们需要有一个适用于所有医院的支付体系，DRGs需要准确反映治疗的细微差别。德国体系认为，患同一种疾病的病患在任何医院接受的治疗和费用应该相当，但是在特殊情况下，一些医院和一些部门对同一种疾病也可能使用不同的诊疗方法，从而导致接受的治疗和费用有差异。

（一）设定初始价格

德国在引入DRGs前就开始对诊断和操作进行编码，自1994年开始，就将病历数据进行了电子化，在DRGs系统引入前就已经可以开始分组。这些数据可用于模拟DRGs分组，同时模拟预算，可以缩短预算过渡期。基本费率等于住院预算总额与DRGs权重总额之比，以医院、州或国家为单位计算费率均可。

DRGs从2003—2009年逐步引入德国，一开始医院使用基于自身的基本费率，医院和政府都没有风险，之后再逐步稳定转化为联邦费率。

DRGs让医疗定价便于管理。相对权重的计算和价格的制订是两个过程，相对权重是科学过程，定价是诊治过程。相对权重的计算和价格制定的分离有一定优势，政府不需要去处理复杂性极高的医疗资源使用的细节问题。

初始DRGs定价基于基本费率，由医保和医院基于已有数据进行协商，法律亦对两者的行为进行规范。在持续定价阶段，医保和医院每年都会在法定范围内重新协商基本费率。

（二）DRGs的引入

DRGs引入前，医院方需要做一系列准备。首先是改善编码体系，在德国，编码由医生或编码人员共同完成，而美国的医生多为自由执业者，多由编码人员完成。其次，医院有专门的控制部门核查编码，解决与医保的争端。再次，医院要有新的信息系统软件和记录各种操作流程的新软件或者改良软件。接下来，医院管理层和医院针对产品清单和策略进行评估。最后进行预算谈判。

医保方同样要进行准备。包括DRGs结账所需的新软件和核查DRGs账单所需的新软件，需要对错误或欺诈性质的账单核查以及低码高编的预防。对可疑账单也要进行查核，包括检察员和医疗控制部门两级审核。同时也要准备与医院谈判价格的新策略。

在预算谈判中，医院不仅以疾病为基础得到支付，还有其他预算需要谈判，比如医院不能无限拓展服务项目，须获得相应服务认证。获得认证后，增加的项目数须与医保协商确定，如果超过预算，则支付暂时会减少，但这并不能完全防止项目数量激增。

（三）利与弊(www.daowen.com)

DRGs引入医院后，医院提高了效率，医院间的竞争日益激烈，而竞争有助于医院提高服务质量。同时也存在不良影响，比如医院过早地让患者出院、低码高编、案例数量激增、服务种类激增，这些将阻碍医疗系统的健康发展。

（四）引入DRGs的先决条件

从DRGs本身来讲，需要考虑计算方法是以收费为基础还是以成本为基础，是否从已有的DRGs版本入手，是否做到编码标准化，编码系统是否适合DRGs体系，编码规则、DRGs组别、医院的计算标准、权重计算规则、结账规则和电子数据交互接口是否都适应DRGs的规则。

图2　德国医疗政策相关机构职能领域一览

（五）医院的市场化地位

让医院成为企业，医院能在劳务价格谈判和医疗产品价格谈判中起主导作用，而非由政府决定。明确纳入DRGs价格的成分是否纳入资本成本、各级医院是否价格相等等问题。确定初始价格的规则，各病种价格向标准化价格靠拢，给予引入过程的时间，制定谈判医院预算的规则，制定省或联邦参考价格的规则。预防不利影响的措施，比如分解DRGs，低码高编，案例激增，低级医院升级服务项目等。在这些强有力的制度措施的监管下，才能保证DRGs的正常应用（图2）。

（六）其他

德国联邦联合委员会（GBA）是德国医疗卫生行业最重要的社会组织，可以决定医院以外领域的新药价格，负责德国医疗卫生行业质量监管，但与DRGs无直接关系。联邦医师协会（KBV）负责门诊，也与DRGs无直接关系。

国际上把目光放在改良DRGs制度，不仅注重服务数量，而且注重服务质量。美国启动了VBP（Value based purchasing program）项目，其中2%的DRGs预算依赖于不同医院的质量指标。而德国目前也在研讨这样的支付体系。德国已经作出很大努力，为医保争取更多权利进行谈判，防止项目激增的情况发生。

因编码的需要，大量医学信息得以储存，这些信息亦可用于衡量质量，比如住院质量指标IQI使用了医院数据进行评判，目前德国最大的保险公司正研究如何衡量长期的医疗质量。

（七）总结

DRGs在德国成功运作，得益于以下6点：①引入前就有模拟DRGs分组能力；②从澳大利亚版本着手，站在巨人的肩膀上；③InEK，DIMDI和医院协会与医保协会3个机构权责分明；④拥有5年过渡期；⑤针对不利影响提前做了准备；⑥DRGs在德国发展有序。每个国家国情不同，引入DRGs制度时不能照搬照抄，需要根据国情制定相应的措施。