DRGs是支付制度中的一种工具，称为疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），又称为按病种付费，是一种患者分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。

与中国医疗保障体系类似，德国实行覆盖全民的医疗保障体系。德国是世界上第一个建立社会保障制度的国家，从1883年首相俾斯麦时期首创社会医疗保险制度至今，已有130多年的发展历史。到目前为止，德国约90%的人口参与法定的医疗保险，约10%的人口参与私人保险。德国的患者看病自付金额较低，就医等待时间较短，不过也存在着医疗服务过剩等问题。

国际经合组织（OECD）的数据显示，德国、中国和美国2010年医疗支出占GDP的比例如下：德国11.3%，中国5.2%，美国17.7%，其中美国医疗支出占比最高，中国占比较低，德国医疗支出占比处于中等水平。一般来说，人口老龄化越严重的国家，医疗负担也越重。在65岁或65岁以上人口占总人口的比例中，德国占比20.9%，中国占比9.4%，美国占比13.9%。由此可知，德国用相对较低的医疗支出承担了相对较高的医疗负担。

德国的GDP中医疗支出占比的变化与经合组织的平均走势相同，但美国的医疗支出占比明显体现了高水平、高增速的特点（图1）。以冠状动脉搭桥手术医院死亡率为例，美国加利福尼亚州（2010年）的死亡率为2.0%，德国（2011年）的死亡率为2.1%，由此可见德国老年人口风险更高。德国平均医疗质量与美国相当，但费用支出仅为美国的一半。

图1　国际经合组织（OECD）部分国家GDP中医疗支出占比的变化情况

（一）基本原则

DRGs根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把患者分入不同的诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。但DRGs并不是支付制度本身，合理的支付系统应在考虑诊治目标和需求的前提下，设计以产品为中心的支付制度。DRGs定义了所谓的医疗“产品”，即统计学意义上风险相似、资源消耗相近的治疗。

从医保风险大小来看，如果按成本偿付，服务提供方无风险；如果完全按照人头付费，服务方承担所有的风险。按成本或按服务付费都存在过度治疗的风险，按人头付费则存在推诿患者、治疗不足的情况，而按病种诊断相关分组付费能够激励医生选择最适合患者的治疗方式并注重提高医疗质量。为了控制养老保险制度下成本激增和过度治疗趋势，1982年美国率先从按项目付费转向DRGs。

德国在1992年以前，医保一直按照成本支付，导致了成本激增的问题。1992年到2002年，医院均获得了固定预算。1996年，试图部分引进按病例付费模式，但成效不足，仅有20%的预算用于按疾病诊断组支付。自2003年起，为了实现医院基于产出的合理分配，德国启动了DRGs系统。

（二）分组确定

根据疾病的首次诊断和第二诊断（包括并发症、合并症）确定疾病的归属，然后根据治疗手段进入相应的治疗组，比如手术、心导管、内镜等。综合考虑患者的年龄、性别、出院转归、使用呼吸机时间等，将这些因子输入到分组器中，借助计算机软件技术，对疾病进行分组，得到分组序号。

使用DRGs的前提条件是，首先，确保诊断码、操作码编码标准化，并且有统一的规则；其次，编码制度中相关操作具有代表性，无法编码的项目意味着无法支付，比如特殊卒中单元治疗；再次，保证医院和保险机构的数据连接畅通无阻；最后，分组器要经过机构认证，计算过程应该合理。在德国，认证机构和医学病历机构均能为DRGs的运行提供前提保障。德国的DRGs系统有明确的支付规则、定义手册，DRGs目录较为齐全，分组器均经过机构认证，能够提供预算谈判提示，也能进行极端成本案例报告等，兼有特殊疾病的监管体系。(www.daowen.com)

（三）定价

支付制度的正常运作需要很多规章制度来支持。在德国，法律体系非常完善，这给DRGs的运行打下了坚实的基础，诸多细节在医院和医保机构之间的合同中有明确的规定，比如根据德国医院支付系统研究中心（InEK）的标准建立规则，在州级水平上谈判参考价格、谈判医院价格和预算、报账、控制报账和在争议发生之时进行仲裁，等等。

病例价格=权重×基础费率+限外值+X+Y+……

相对权重受到医学因素的影响，基本费率是标准化的价格。在德国，当住院日超过一个临界值，则以每日权重额外计算支付额，此为限外值。X和Y表示额外支付，通常权重与基本费率的乘积占整个DRGs价格的90%以上。有的治疗无法分配到某一种疾病，比如透析，高难度的诊疗比如昂贵的化疗、心脏支架等，都算入额外支付。

（四）医院和保险使用DRGs

DRGs制度建立后，使用起来十分方便。医院和医保机构需要合适的软件，同时医院需要规范化的编码，医保机构需要建立控制体系，双方需要遵循一定的规则以谈判预算和价格，以及在报账阶段发生争议时寻求仲裁。

（五）研发

DRGs制度和规则的研发过程相当复杂，DRGs研发需要两种信息作为基础：一是医学信息，包括诊断编码和操作编码，二是基于病例的成本信息。根据医学信息，每个病例即为一个DRGs组别，DRGs机构可根据成本信息进行分析，得出不同DRGs组别。同质性是否高，如果不高，则考虑是否应该分为不同组。假如医院认为某一DRGs分组过于简单，而更复杂的案例成本更高，所以针对这一DRGs组别，应该分解为两组。首先对医学复杂性或复杂操作进行编码，如果没有编码，则向德国医学文献和情报学会（DIMDI）申请更改编码目录。编码后，向InEK申请改变DRGs分组，如已有编码，DRGs机构应该从统计学角度进行分析，检查所谓更复杂的病例是不是在成本上与其他病例差别较大。如果成本差别大，则进行DRGs分解，形成新的组别。如果差别不大，则拒绝申请。

初始时，DRGs权重会有偏差，因为历史成本不能反映真实需求。但两年后，DRGs权重会自动适应新的成本，因此预算过渡期十分重要，德国实际经历了5年的过渡期，中国可能更长。

DRGs如何根据严重程度分级，每个国家都有自己的智慧。通常是根据合并症、并发症情况判断严重等级。在美国，通常由合并症、并发症来确定诊断，在澳大利亚和德国，不同的第二诊断有不同点数，也是根据合并症、并发症的级别来定严重等级。计算最终严重程度等级的方法是非线性公式，如果成本差异足够大，则这些严重程度等级可作为DRGs分组的依据。在德国，其他DRGs分组标准有年龄、某些特殊操作和诊疗。

相对权重通常基于历史数据获得，能够较好地反映当前的医药价格，相对权重每年都会重新计算，医院可以以最有效率的方式获得支付。这些历史数据20%基于医院数据，权重代表的是DRGs各组的平均价格关系，一般只计算真实平均成本，不协商数值。