上海市长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区之一，2007年在全国率先提出了实施家庭责任医生制度、提供家庭医生服务的理念。随后长宁区选取多个试点社区进行了推广，根据社区卫生服务中心的发展水平和居民对社区卫生服务的实际需求，通过对人群健康需求的划分，分阶段、分步骤地推进家庭医生相关服务，在探索家庭医生制度方面积累了许多独具特色的经验模式。

2009年底，长宁区开始探索家庭医生制度建设，以家庭医生提供有价值的签约服务和居民之间建立契约关系作为主要的政策工作和政策抓手，通过1个体系和两个机制的构建探索实现3大目标。“1个体系”即通过建设“家庭医生工作室”和区域协同共享平台构建以家庭医生为核心的医疗卫生服务体系，合理界定家庭医生的工作界限和责任范围，促使家庭医生对以签约方式获得的有限服务人群全权负责，同时通过协同服务提供资源、信息、技能和服务等方面的共享支持，完成第三阶段创新服务模式与第四阶段搭建协同平台的改革。“两个机制”即围绕契约服务建立权利与义务对等的选择竞争机制以及按人头支付的考核与激励机制，通过“两个机制”的共同作用形成一种动力和激励机制，即家庭医生通过提供有价值的签约服务吸引居民签约并让渡出自由就诊权，从而实现引导有序就医、改善疾病管理和控制医疗费用的3大目标。同时，由医保根据居民的选择考核并支付家庭医生签约服务费，促使其产生进一步提高服务价值的动力，使家庭医生签约服务改革进入良性循环的可持续发展轨道。

（一）长宁区家庭医生制度的构建路径

长宁区家庭医生制度的构建大致可划分为5个阶段：①提升服务；②服务能力转变；③服务模式创新；④协同服务创新；⑤体制机制创新。

第一阶段是提升服务。“有需求、有利于、有服务、有影响”是社区卫生服务的重要基础。长宁区通过标准化建设、政策性引导和规范化管理3个方面来提升居民知晓度、认知度和使用度，致力于提升服务，从而做大、做强社区卫生服务。

第二阶段集中于服务能力的转变。现有技术和能力无法应对现实挑战时，进行社区卫生服务功能和定位的转变，即从专科服务转向全科服务。对家庭医生进行全科技能培训，包括岗位培训和规范化培养，率先提出“5＋3模式”。同时尝试和开展全科服务，实现以信息化为基础的慢性疾病患者管理。

第三阶段是服务模式的创新。为给家庭医生足够的空间施展其才能，采用家庭医生工作室的创新服务组织、“13533”工作法的创新服务方法、健康教育“5S”法的创新服务手段、家庭医生健康门诊的创新服务平台等创新服务模式。

第四阶段是协同服务的创新。协同服务主要包括4个方面：①构建新型城市卫生服务体系，弥补家庭医生的“短板效应”；②搭建双向转诊平台，构建多渠道双向转诊通道；③搭建资源共享平台，实现信息、检验、诊断的共享；④搭建人才培养平台，实行“5＋3”全科医生规范化培养等多种形式。

第五阶段是体制机制的创新。重点是建立有效的激励机制，解决可持续发展的问题。对家庭医生而言，建立签约服务费的考核与支付机制，实施人头包干的支付制度，服务有限人口，成为一种分配激励；提倡自由选择的竞争机制，提供有价值服务，让百姓用脚投票。对二级医院、三级医院而言，体现其利益诉求，优化医院的病源结构，实现社区品牌战略。

长宁区家庭医生制度的构建基于两个理论：阶梯递进理论与一体两翼腾飞理论。基于阶梯递进理论设计提供有价值的服务包括5个逻辑步骤：①社区卫生服务发展，社区卫生服务占全部服务的30%；②提供更加专业化服务，发展全科团队服务，加强内涵建设；③服务模式转变与优化，以家庭医生为核心，加强内涵建设；④协同服务与支撑平台，与三级医院建立协同、信息化工作平台；⑤足够有效的激励机制。基于“一体两翼”腾飞理论，提出实现家庭医生制度创新的三要素：服务模式创新、能力机制创新和激励机制创新（图2）。所谓一体两翼中的“一体”是指家庭医生制度的服务模式；“两翼”是指家庭医生能力机制与动力机制。

（二）长宁区家庭医生制度的效果评估——签约及认知

一项长宁区社区居民入户调查共发放问卷3 040份，回收2 945份，经问卷质量控制筛检去除41份无效问卷，纳入问卷分析的问卷共2 904份，调查问卷的回收率为96.88%，问卷有效率为98.61%。根据问卷数据结果，围绕居民签约及认知对8个方面进行了具体分析。

图2　“一体两翼”结构图

图3　签约居民与非签约居民的年龄结构对比

1.签约覆盖及人群特征

家庭医生签约比例达21.49%，集中在高龄年龄组，家人中有人签约、患有慢性病或非健康状态、年均医疗费用支出较高的受访者中签约的比例显著高于其他组（图3、图4、图5、表3）。

2.认知情况分析

居民对于社区卫生和家庭医生服务有所了解，但认知水平仍停留在概念层面；签约居民优于非签约居民，对特殊权益的了解优于对签约义务的了解（表4、表5、图6、图7）。

图4　被调查居民在年均医疗费用的不同分组中的分布情况

图5　家庭成员有无签约对签约情况的影响

表3　不同健康状况的受访居民的签约情况

**表示该卡方值所对应的P＜0.001，统计学上有极显著意义；卡方值所在行未标*号者，表示无统计学意义。

3.服务利用

社区居民患病后对医疗服务的利用情况表显示，所有疾病中，签约居民患病就医比例为78.66%，高于非签约居民的56.81%，感冒、咳嗽、头痛等症状也是如此（表6）。

表4　长宁区社区居民对社区卫生服务及家庭医生的知晓度分析

**表示该卡方值所对应的P＜0.001，统计学上有极显著意义；CHS，社区卫生服务。(www.daowen.com)

表5　社区居民对于当前社区卫生服务的主要认知情况

图6　社区居民对于签约可享受特殊优惠的知晓情况

图7　社区居民对于签约服务包内容的知晓情况

4.就诊费用

糖尿病、高血压等慢性病的医疗费用上，签约居民低于非签约居民，说明在一定程度上达到了控制医疗费用的目标，由此可见，签约服务可以通过引导下沉社区实现医疗费用控制（表7）。

表6　社区居民患病后对医疗服务的利用情况

**表示该卡方值所对应的P＜0.001，统计学上有极显著意义。

5.服务评价

签约与非签约居民对社区卫生服务的综合评价及满意度得分，签约居民对社区卫生服务的整体满意度水平较高，签约居民满意度水平更高（表8）。

6.签约意愿及影响

居民签约意愿调查中，愿意、不愿意和未决定所占比例分别为25.38%、28.14%和46.48%（图8）。

表7　签约与非签约居民患病时的医疗费用情况（元）

*表示该检验结果，统计学上有显著意义；非参数检验结果未标*者为统计学上无意义。

表8　签约与非签约居民对社区卫生服务的综合评价及满意度得分比较

**表示该检验结果，统计学上有极显著意义。

图8　居民签约意愿比例

由此可见，长宁区家庭医生制度的效果评估可总结为以下4点：①社区居民签约比例达到20%以上，集中在高年龄组和慢性病患者人群；②居民对家庭医生制度的认知停留在概念层面，签约居民认知程度较高；③全人群下沉社区的效果不明显，但签约居民有序就医已基本显现；④签约居民的各类疾病医疗费用低于非签约居民，但控费效果较弱。居民签约的发展空间较大，需求、知晓度和评价是影响签约的3个主要原因。

（三）长宁区家庭医生制度的经验总结

由长宁家庭医生制度的效果分析与评估可对其进行以下3个方面的经验总结，以供其他各地区参考借鉴。

1.以队伍建设为基础，提升服务能力

组建以家庭医生为核心的分工合作的服务团队，优化社区卫生服务中心平台功能，完善家庭医生队伍建设关键环节。同时强化信息化技术支持作用，发挥临床诊疗协同服务效应。

2.以签约服务为抓手，完善服务模式

稳步做实家庭医生签约，提供有价值的签约服务、实施针对性较强的健康管理，构建分级诊疗的协作模式。

3.以机制改革为核心，激发服务能力

完善收支两条线管理下财政补偿机制，探索医保按人头支付的制度雏形，并构建过程与结果相结合的综合绩效考核体系，建立以服务为导向的家庭医生激励机制。