（一）针对需方：采取多种形式，引导门诊重心下沉

1.采用合理的就医制度，落实基层首诊

采用家庭医生签约服务机制，在自愿的基础上，居民可以自主选择与社区卫生服务中心的家庭医生签约，再分别选择一所区级医疗机构和一所市级医疗机构签约。城乡居民首先在社区卫生服务中心就诊，家庭根据病情实际需要办理转诊手续，转入二级医疗机构或三级医疗机构。

2.利用差别化支付政策，调节就医流向

在职职工在一级医院门诊就医时，医保支付比例为65%；在二级医院门诊就医时，医保支付比例为60%；在三级医院门诊就医时，医保支付比例为50%（图1）。不同级别的医疗机构，医保支付差异可以达到10%以上。

城乡居民在一级医院门诊就医时，医保支付比例为70%；在二级医院门诊就医时，医保支付比例为60%；在三级医院门诊就医时，医保支付比例为50%（图2）。城乡居民在一级医院、二级医院、三级医院门诊医保支付比例差距均为10%。

图1　在职职工医保支付比例

图2　城乡居民医保支付比例

3.满足基层合理用药需求，引导门诊下沉社区

在充分了解群众实际用药习惯后，医保想方设法支持社区合理配备药物。在国家基本药物目录的基础上，上海又增补了基本药物目录，而社区根据群众用药需求再次补充基本药物目录外药物，最终社区可选择药物超过1 300种，患者的基层合理用药需求基本得到满足。

4.创新慢性病长处方管理，方便基层就医配药(www.daowen.com)

在全市社区卫生服务中心推出慢性病长处方政策。针对“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的参保慢性病患者，可由家庭医生开具满足1～2个月的药物用量，方便慢性病患者在基层就医配药。为了配合家庭医生制度的推进，同时增加家庭医生签约的吸引力，与家庭医生政策进行了打包处理，即参保人员要享受更加优惠的慢性病长处方，需先与家庭医生签约，并统一纳入家庭医生的慢性病管理。

（二）针对供方：积极优化支付政策，全力配套社区综合改革

1.通过医保预算支持，激励社区服务供给

医保支付是社区卫生服务中重要的经济来源，能够有效地激励社区服务。2005年上海社区医保预算27.4亿元，2014年社区医保预算达到73.3亿元，从2005年到2014年，年平均增加近12%，给社区卫生服务中心的发展提供了有力支撑。

2.施行医保预付，发挥社区自主管理积极性

2005年，上海率先实行社区预付制度，形成医保预付激励与约束复合管理机制，在此之前仅有约束管理机制，而施行医保预付制之后，结余医保费用的奖励能规范医生的处方行为，充分发挥社区工作人员的主观能动性。

同时，淡化具体指标考核，充分发挥社区自主管理积极性。目前，具体的考核指标包括门诊次数、同级医院次均费用指标等。以费用总额的形式，院长将拥有更大的权利决定具体行为的操作方法，从而形成管理结余激励和社区收支两条线管理“双保险”，引导社区优化服务。“双保险”包含两方面的内容，一方面是在管理好的情况下，医保结余可以留用，增加社区收入；另一方面社区必要支出由财政全额支付，保障社区卫生服务中心的运营支出。“双保险”旨在通过优化管理，增加收入，并通过收支两条线保障支出。

3.发挥补偿作用，医保承担社区门诊诊查费减免费用

为配合社区门诊诊查费减免举措，职工医保参保人员社区诊查费全部由医保统筹基金承担，积极发挥社区卫生服务改革中的医保补偿作用。