1.医联体建设现状分析

2017年《政府工作报告》明确要求：全面启动多种形式的医疗联合体建设，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，同时医院内的考核和激励机制与促进优质医疗资源上下贯通这一指标挂钩，以医联体为引领构建分级诊疗新格局。我国于2011年首先在上海试点医联体模式，来实现各级医疗机构功能的定位，优质资源的联动，提升基层医疗机构的服务能力，完善分工协作机制，推动分级诊疗制度实现。医联体在解决分级诊疗制度实施中的部分问题有一定的效果，比如解决基层形式上的首诊，基层的服务能力不足，以及医疗机构内信息不流通等。但实践至今，也存在一些问题。医联体内部利益分配不明确，转诊缺乏动力。医联体内的各个医疗机构都是独立法人，同时二级医院、三级医院与基层医疗机构的补偿机制也不同，如果二级医院和三级医院向基层医院下派医生专家较多，会增加成本；药品零差率实行后，药品成为医院的成本而不是利润来源，而分流患者多了也会减少医院的收入，所以在缺乏有效的补偿机制前二级医院和三级医院会通过一定的措施来维持原来的诊疗量，所以大医院会成为推进医联体中患者分流的阻力。另外，公立医院的医保支付方式是按服务付费，医联体建立后由于公立医院服务的重新定位，其服务项目减少，积极性也会受到影响。基层医疗卫生机构人力资源不足，人才短缺，服务能力相对较弱。此外，医保支付政策、药物使用制度、检查检验互认机制等都存在缺陷，比如不同级别医疗机构服务价格的差距不明显、医保报销比例差别不大等原因，导致大多数居民仍然选择三级医院就诊。2.分级诊疗制度的现状分析

分级诊疗制度“两步走”建设目标：2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，优质医疗资源有序下沉，就医秩序更加合理规范；2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成。该制度建立6项保障机制：①医疗资源合理配置机制；②基层签约服务制度；③医保支付制度改革；④医疗服务价格形成机制；⑤利益分配机制；⑥医疗卫生服务体系分工协作机制。其中，医保支付制度改革主要解决3个问题：①发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用；②完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例；③将符合条件的基础医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。而医疗服务价格形成机制则是对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构，形成有效激励引导，理顺医疗服务比价关系，动态调整。利益分配机制就是要改革医保支付、加强费用控制、完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，引导各级医疗机构转变诊疗行为，主动承担其在分级诊疗中应尽的职责。(www.daowen.com)

2006年，我国首次提出“分级诊疗和双向转诊制度”，要求各地区通过试点基层医疗机构首诊的诊疗制度，探索建立社区医院与附近大医院的双向转诊制。经过十多年的探索与推进，目前，分级诊疗在发展过程中已经取得了一定的成效，但仍存在诸多的问题：①基层首诊沦为形式，主要原因是基层医疗服务机构人力资源问题，一是招不到人且留不住人，二是专业水平有限，大部分基层医疗机构往往只是充当了开转诊单的角色；②分级就医不明显，目前由下转上是常态，但由上转下很难，患者主观上对基层医疗机构的水平不信任；③基层医疗机构服务能力不足，包括硬件和软件两方面的不足。硬件上，一是基层卫生服务体系不健全，不能满足转诊回归社区的需求；二是全科医生水平普遍较低；三是基层药品品种不足、药品目录远远少于大医院，这些都使得患者在向下转诊后享受不到连续性、同质化的医疗服务。软件上，缺乏继续教育学习平台，基层医生水平难以提高；基层医务人员薪资待遇、发展空间、工作环境等因素使得很难留住和招聘人才；④信息共享不通畅。尚未建立检查检验互认机制，社区医疗机构检验结果二级医院和三级医院尚不认可。尚未实现通畅的信息共享平台，上下转诊时就诊信息和记录不能相互调阅，影响转诊的效率。