皇家墨尔本医院集团在和社区合作伙伴进行合作中，不断探索，找到了合适的解决方案。皇家墨尔本医院和社区一起制定计划，寻找重点项目，制定评估的框架。此外，也非常希望找到一些标准的临床路径。特别强调的就是关于护理计划，如今已经有一些非常简单且务实的成功案例，比如慢性腰背疼痛、糖尿病、慢性肾病等的治疗和控制。

另外，皇家墨尔本医院建立了医疗相关的信息系统，即整个社区中有一个医疗的电子信息系统，可以让大家都能够获得一些电子病例。这个方法很重要，因为只有这样，才有可能给患者提供综合护理。建立多条路径，包括临床、转诊和多种医疗资源。其次，通过互联网的手段，在网站建立健康路径的系统。这个体系给患者提供了支持和帮助。目前在网站上完成的有345条路径，其中有119条正在本地化，还有26个在议或者在建。

可以看到健康路径由不同的医疗城市来建立，其中包含的人员有药剂师、专业护理人员，还包括全科医生（GP）等（图2）。这些人员根据当地的具体情况来提供对患者有针对性的医疗、护理内容。

皇家墨尔本医院认为，可以把所有的医院、全科医生和其他的医疗服务提供者联合起来，引导他们在医疗信息的交换层面进行更多的分享，甚至可以包括一些手环、智能手机上的记录信息都能被记录和收集，纳入统一的数据库，这样不仅是医院和全科医生的信息，而且患者也参与到整个健康路径选择的体系中，从而进一步提高健康路径选择的精准性。

当然，所有的慢性病都是始于患者自身的原因，所以患者需要重新参与到治疗过程中。Kaiser Permanente是一个非常好的例子，它是美国的一家非常重要的医疗服务提供者。Kaiser Permanente成立于1945年，是最大的不以营利为目的的健康组织，服务成员超过9.1万，总部设在加利福尼亚州的奥克兰。它在美国很多地方开展医疗服务，拥有医生1.7万名。其体系包括医院、医疗中心、实验室和药房等。这也是大部分医疗中心的一大优势，患者可以接受初级护理和二级护理，其给患者提供各种各样不同的医疗服务方式和手段（图3）。(www.daowen.com)

图2　健康路径中专业人员参与度

随着信息技术的不断发展，现代医疗可以减少依赖于传统的医院和医疗中心的提供方式，现在可以通过手机和医疗服务提供者来进行更好地沟通和信息的交流。Kaiser Permanente在信息技术方面的投入非常巨大，在过去的十年当中，他们在KP Health Connect系统的投入约300亿美元，目的就是为了建立自己的病例体系。该系统的出现减少了这些患者亲自前往医疗中心的概率，但同时给患者提供了更好的服务（图4）。越来越多的患者通过电子邮件来进行虚拟问诊，而不是亲自到医院或者医疗中心。在2003年，95%的患者是到医生的医疗室问诊的，而现在来诊室问诊的比例只有51%，这主要是因为许多问题可通过电子邮件方式得到答复。

图3　健康护理的转变

图4　变化中的首诊形式