解决问题就是PDCA的一个过程，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）。解决问题之后，需要维持取得的效果，防止波动和倒退，这就要进入SDCA的过程。SDCA就是标准化（Standardization）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）的过程。PDCA和SDCA相结合，使“问题”变成“机会”，实现持续改善，当然这是一个曲折渐进的过程，如图6-4所示。

图6-4　问题解决的PDCA和SDCA过程

下面介绍的问题解决十步法，其核心就是PDCA和SDCA思想的体现，见表6-2。

表6-2　基于PDCA的问题解决十步法

在HG公司，年度目标中的其中一项要求准时交货率达到96%以上，但是在8月份，公司整体的准时交货率没有达标，如图6-5所示，根据公司级绩效中心的帕累托图，非常清晰地了解到，吕新所在的价值流部门是造成交货不达标的主要原因，如图6-6所示，因此，写A3报告的任务就自然落在了吕新的头上，下面我们就和HG公司的吕新一起应用问题解决十步法来共同解决交货问题。

图6-5　HG公司绩效跟踪中心的准时交货状况

图6-6　HG公司绩效跟踪中心的准时交货帕累托图

（1）第一步：描述问题

描述问题，看起来好像是比较简单的事情，但事实并非如此。描述问题是前期对问题了解的过程，一个准确的问题描述，就等于解决了问题的一半。在描述问题的时候，可以使用以下几种方法。

1）趋势图。如果把目标值放到趋势图上，直观显示过去结果随着时间的变化情况，则可以非常清楚地了解实际状态与标准的差别变化情况。

2）帕累托图。对缺陷和不良类型按照其对问题的贡献率进行排列，识别出其中的主要贡献者（Contributor）。问题的80%是由20%的因素决定，这就是80/20定律，帕累托图是80/20定律的直观图表展示。

3）IS-IS NOT比较法。IS-IS NOT比较法是对问题进行调查和了解的一种方法，最初被用在解决质量问题时发现和寻找变异。它是通过对谁（Who）、什么问题（What）、什么地方（Where）、什么时候（When）、多少数量（How many）、多少成本（How much）几个方面进行“IS-IS NOT”提问和比较，找出问题的关键点，从而可以客观准确地描述问题，见表6-3。

通过使用IS-IS NOT比较法，避免大家在面对问题时，在没有客观了解问题之前就立即跳到问题的结论上面。比如当问题发生时，很多时候我们马上就会说，这是员工责任心问题，这是工作态度问题，这是设备问题，这是原料不良问题，这是管理问题……

表6-3　IS-IS NOT比较法

现在，我们对HG公司出现的交货问题进行问题描述：

1）价值流一部的准时交货率趋势图，如图6-7所示。

图6-7　价值流一部的准时交货率趋势图

2）帕累托图。图6-8是交货影响因素一级帕累托图。

图6-8　交货影响因素一级帕累托图

3）IS-IS NOT比较法的分析结果，见表6-4。

表6-4　交货率问题IS-IS NOT分析

（续）

（2）第二步：了解目标和需求

第一步中所描述的只是问题可见的表面现象，现在需要深入到问题产生的细节过程中。在第二步中所使用的方法有SIPOC工作表、工艺流程图、价值流图等，也可以通过使用帕累托图来进一步缩小问题解决的范围。

价值流图和工艺流程图大家已经非常熟悉，现在重点介绍SIPOC工作表。SIPOC工作表是英文供应商（Supplier）、输入（Input）、过程（Process）、输出（Output）和客户（Customer）的英文缩写，通过使用SIPOC图表，来界定过程范围，识别问题发生的主要过程。

供应商是指为所分析的过程提供材料、信息和资源的人员、部门或组织。

输入是指由供应商所提供的各项资源、信息。识别这些资源、信息的需求和目标，可以帮助了解问题发生工序目前的状态和目标之间的差距。

过程是指输入和输出之间的步骤。

输出是指给出过程的结果。

顾客是指接受输出资源、信息的人员、部门或组织，识别目前输出的结果和顾客目标的差距，了解问题发生的工序。

SIPOC的方法是从S到C的顺序进行分析，从过程步骤开始向顾客和供应商扩展。

在六西格玛方法中，把SIPOC作为确定问题范围的方法，通常其过程步骤不超过6步。通过SIPOC的方法识别出问题的范围之后，再使用过程流程图（Process Mapping）的方法继续细化对过程的分析。

在实际操作过程中，我们可以直接使用SIPOC的方法，进行过程分析，了解过程的目标和需求，不必过分追求严格的步骤和方法。针对交货问题进行的SIPOC分析见表6-5。

表6-5　 SIPOC分析表

根据图6-6，内部过程因素造成的交货问题占了88%的原因，再结合SIPOC分析表，目前供应商的准时交货率和交货周期时间均在要求范围内，所以我们把问题解决的范围确定为从原材料检验到成品出货的范围之内。

通过SIPOC分析，发现了几个需要关注的点：

1）供应商提供的零部件的检验时间较长，目前平均的检验时间为4天。

2）组装工序经常出现缺料状况。

3）只有每月准时交货率数据，无固定的日交货率统计。

（3）第三步：采用团队合作的方法

许多公司在解决问题时，不是依靠团队，更多的时候是工程师自己独自解决问题。尤其是质量部门，当收到客户投诉的时候，为了尽快提供给客户8D报告，经常自己在办公室的电脑旁边编制报告，这实在是巨大的浪费，且毫无意义。

所以在问题解决时，要采用团队合作的方法，在组成团队的时候，要做到以下几点：

1）团队是一个多功能小组。

2）要让最了解现场的一线员工加入到团队中。

3）团队的组长负责组织和协调，并不是承担所有的工作任务。

4）运用头脑风暴法，坚持无责备原则。

5）要制定一定的团队活动规则，如准时参加会议、人人发言等。

6）团队在一定范围内要被充分授权。

要有这样的观念：没有单个人是完美的，但是团队可以是完美的，解决问题必须遵循“依靠团队的智慧解决问题”的原则。

（4）第四步：识别潜在原因

在问题解决的前两步，使用帕累托图以及SIPOC分析表对问题进行聚焦，初步确定了问题的范围，接下来的工作就是识别问题发生的潜在原因，这个过程是团队观察现场、分析已有相关数据、运用头脑风暴法挖掘潜在原因的过程。这个过程可以通过使用二级帕累托图，进一步缩小问题解决范围，然后利用鱼刺图识别出潜在原因。鱼刺图中所涉及的人（Man）、机器（Machine）、材料（Material）、方法（Method），环境（Environment）、测量（Measurement）包含了造成问题的所有因素（5M1E）。

进行鱼刺图分析的时候，可以准备一些不干胶贴纸，大家把自己想到的原因按照5M1E的分类，粘贴到相应的类别中。

利用头脑风暴法，会识别出很多潜在的原因，那么究竟如何识别哪些原因是重要影响的原因，哪些又是非重要影响的原因呢？推荐的方法是把原因进行列表打分，打分赋值使用数字1、3、9，分别代表无影响、次要影响、一般影响和重要影响，这样潜在原因的影响重要程度自然就按照从高到低的顺序排列出来了。

1）对于重要影响的原因继续进行5个为什么的提问，直至找到最终的根本原因。

2）对于无影响的原因则直接划掉。

3）那些次要影响和一般影响的原因由团队进行评估，如果可以采取快速改善措施（Quick Action）直接消除的，列入后续的措施中来执行。

现在，让我们回到价值流一部的交货问题上来。

根据上面一级帕累托图（图6-6）的分析，交货问题的主要原因是“内部过程”造成的，共70行，占比88%。接下来对这70行进行二级帕累托图的分析，识别出主要的原因是“库存与系统不符”，共50行，占比71%，如图6-9所示。

图6-9　内部过程的二级帕累托图

这样我们将问题的范围缩小到“库存与系统不符”的这个影响因素上，之后团队成员一起通过头脑风暴，使用鱼刺图进行潜在原因的识别，如图6-10所示。

图6-10　库存与系统不符鱼刺图

根据图6-10的分析，团队总共识别出20项与问题有关的潜在原因。对这些潜在原因进行列表，并对每一项的影响程度进行分析和赋值，得到库存与系统不符的潜在原因表，见表6-6。

赋值完成之后，按照从高到低的顺序对潜在原因项进行排列。可以清楚地看到，属于重要影响因素的有3项，可以采取快速改善措施的有8项，留作后续问题解决进行改善的有7项，没有影响的有2项。

表6-6　库存与系统不符的潜在原因表

(www.daowen.com)

在表6-7潜在原因重要程度列表中，员工责任心不强的这一项被排列到了最后，因为其影响程度得分为“1”，那么是不是就意味着“人”的因素并不重要呢？其实“人”的因素是非常重要的，正因为非常重要，任何一个问题，都可以简单地把它归结为人的问题，让大家找到一个轻松的借口，而不再去深入挖掘背后的真正原因。所以在寻找原因的时候，有一条原则必须坚持，那就是最后才把问题发生的原因归结为人的因素，即使是人的原因，也要找到系统发生了什么才导致是人的原因。

表6-7　潜在原因重要程度列表

（续）

（5）第五步：收集和分析数据

在收集和分析数据的过程中，要通过使用5个为什么（5Why）的方法，对识别出的重要影响因素不断进行“为什么”的提问，直至找到隐藏在表面原因背后的最根本原因（Root Cause）。

在使用5Why方法的时候，常常会发现下一层的原因不止一个，这时就需要判断到底是哪个原因，以便在进行措施制定和改善时所花费的成本更低。

通过5Why的方法寻找根本原因，首先是通过逻辑推理、基于一定知识和经验判断找到原因，之后通过收集相关数据对是否为根本原因进行进一步的验证和确认。

在表6-7中第一个重要的潜在原因是“物料没有及时找到”，表面看它似乎和“库存与系统不符”的问题没有太多关联，但事实上在水蜘蛛配料的时候，确实因为没有及时找到物料，影响了当班组装工序的订单完成率，之后经过再次寻找，又找到了该物料，所以，当时的问题就是库存与系统不符。

下面对表6-7中第1项潜在原因进行5Why分析。

问题：库存与系统不符

在上述进行5Why的提问过程中，在Why3“库位数量不够”的下一层原因出现了两个分项，一个是“物料型号太多”，一个是“仓库面积不够”。这两个原因似乎都有道理，但是基于精益生产的原则和实际的经验判断，先不考虑“仓库面积不够”的原因，而是选择了Why4“物料型号太多”。

继续进行Why5的提问，得到了3个分项原因。经过小组反复讨论，最后确定第③条“缺少对产品型号的复杂性分析和简化的流程”是真正的根本原因。

现在进行相关数据的收集和分析，来了解目前产品的复杂性状况，作为对根本原因的验证。

当识别出的根本原因涉及产品型号复杂性的时候，按照“陌生者”“执行者”和“重复者”进行三级帕累托图的分析，发现“陌生者”对问题的贡献最大，占比约为84%，如图6-11所示。

图6-11　库存与系统不符的三级帕累托图

根据统计，其结果如下：目前销售的共4684个型号，其中221个型号贡献了销售的88%，而4463个型号仅仅贡献了销售的22%。

这些为验证根本原因而作的统计分析，给大家带来了许多意外的收获。目前产品的型号复杂，品种繁多，这样的复杂性确实带来诸多的库存管理问题，造成管理和资源的浪费。

接下来对表6-7中第2项潜在原因进行5Why分析：

问题：库存与系统不符

Why1：原物料数量不准

Why2：供应商来料数量短缺

对第2项潜在原因进行5Why分析时，得出的结论是可能由于供应商来料数量短缺，但是这样的结论缺少依据，所以需要从“为什么没发现”的角度去问为什么：

问题：库存与系统不符

Why1：原材料数量短缺没有发现

Why2：进料检验仅仅核对型号，没有对数量的检验

Why3：进料检验标准中没有规定对数量的检验

在进行5Why挖掘原因的时候，除了考虑问题发生的根本原因以外，还要考虑为什么没有发现（Detect）和系统（Systematic）的原因，如系统在哪里有疏漏而导致问题的发生。

使用同样的方法，团队完成了表6-7中第3项潜在原因的5Why分析：

问题：库存与系统不符

Why1：返工品的状态不明确

Why2：不合格物料返工过程中系统难以识别其过程的状态

Why3：缺少对不合格品数量和处理完成时间的追踪和控制

Why4：不合格品管理程序中缺少返工处理时间和数量核对的流程

（6）第六步：制定和选择解决方案

根本原因找到以后，接下来的工作就是针对原因制定措施，措施当然也包括那些可以进行快速改善的项目。

在制定措施的时候，针对原因的措施常常会有多种方案，但并非所有方案都是必需的，要考虑其难易程度、投入成本，以及带来的收益和效果，我们要摘取容易够到的果子。

下面介绍3种常用的方案选择方法：

1）力场分析法。力场分析法又称动阻力分析法，尤其是解决感性问题的时候，该方法是一种很好地将措施进行量化处理的方法。其原理是任何事物都处在一对相反作用力之下，且大部分时间处在平衡状态。为了发生变革，驱动力必须大于阻力，从而打破平衡。

力场分析的结果就是建立力场分析模型图。其步骤是将所期望达到的目标放在上面，然后找出对目标有影响的驱动力和阻力，并在图表上标出箭头，驱动力在右侧，阻力在左侧，用1～10的数字对每一力量强度进行判分，1代表最弱，10代表最强（注意：无论驱动力还是阻力都是正数，不是抵消的关系），选择出最强的驱动力和最强的阻力，对于驱动力则要采取措施进行增强，对于阻力则要采取措施，使之减弱或消除。

2）方案权重分析法（Weighted Decision Analysis）。方案权重分析法是对各种方案进行选择的过程，首先需要确定方案的评估标准并赋予权重，然后对各个方案进行打分，每项打分与权重相乘后求和，得出每个方案的总分，最后依据得分的高低对方案进行最优选择。

3）“容易实现目标矩阵法”（Low Hanging Fruit Matrix）。首先将所有的潜在解决方案列表，见表6-8，按照预期收益和执行的难易程度打分，其中预期收益最高为10分，预期收益最低为1分；最容易执行的为10分，最难执行的为1分。

表6-8　潜在解决方案列表

然后得到两个维度的“容易实现目标矩阵”，如图6-12所示。需特别说明的是，在解决质量问题的时候，经常应用试验设计（DOE）方法来找到最优参数组合，这时候使用“容易实现目标矩阵法”来确定其优先性和必要性就更加重要。

对于价值流一部准时交货问题，针对5Why分析出的根本原因，制定以下几项措施：

1）对目前产品进行简化。

2）对供应商的原物料进行数量控制。

3）修订不合格品管理和控制程序。

针对原因列表“标识卡”中可以采取的快速改善措施是：

4）对员工书写流程卡进行标准化和培训。

图6-12　容易实现目标矩阵

这四项措施实施起来比较容易，并不需要使用容易实现目标矩阵来进行分析。

（7）第七步：确定行动计划

根据第六步中所选择出的方案，制定行动计划，要按照什么措施（What？），谁来负责（Who？），什么时候完成（When？），哪个区域、地方（Where？），如何完成（How）以及多少成本（How much？）等方式形成措施清单，具体步骤如下：

1）列出高阶的任务清单。

2）对高阶任务进行分解，列出细化的任务清单。

3）确定每个任务的负责人、目标完成日期等，责任人必须是具体的某个负责人，而非某类岗位的统称，而且最好放一个负责人的名字，而非两三个人的名字。

4）涉及成本投入的项目要列出预计需要的金额等。

5）进行后续的追踪。

表6-9是价值流一部准时交货问题的具体行动计划。

（8）第八步：获得领导批准和支持

在完成行动计划之后，需要获得领导的批准，批准的目的是得到领导的支持，特别是涉及较大资源的投入，这样的批准过程，也是沟通的过程。

在问题解决的过程中，领导所扮演的更多的是教练的角色，帮助和启发问题解决团队确实应用头脑风暴对问题原因进行了深入的寻找和挖掘。

（9）第九步：实施方案

根据第七步所制定的行动方案，责任人按照既定计划去执行。团队要定期对措施的完成情况进行回顾，并用红色、绿色来表示非准时和准时情况，起到目视化的作用。

（10）第十步：衡量、监控和控制结果

措施是否有效，要通过数据来显示结果是否得到改善，可以使用趋势图、帕累托图、控制图等各种直观的图表，以及过程能力指数等方法进行监控和测量。结果的改进一定是与行动计划相关联的。很多时候行动计划还没有开始，结果就变得很好了，缺少逻辑关系，这说明要么数据有问题，要么就是没有找到问题的根本原因。在解决问题的过程中，我们并不希望问题“不治而愈”。在问题解决之后，很重要的一个工作就是后续的标准化，因为问题的改善常常

会涉及如失效模式和结果分析（FMEA）、控制计划（Control Plan）以及其他的作业指导书（Work Instruction）等文件的更新，以便维持所取得的成果。

表6-9 HG公司准时交货问题行动计划