农民朋友：
您好！为了解农村专业合作社（协会）对农户个人及乡村生活的影响，促进其未来发展，我们组织了本次调查。所有问题都没有标准答案，您只需根据实际情况，在认可的选项上打“√”或在相应位置写上自己的答案即可。
本次调查只为课题研究提供资料，今后我们将根据调查结果形成调研报告和政策建议，因此不会对您的生活造成负面影响，请如实、放心填写。
联系人：
联系方式：
一、您的个人及家庭基本情况
1.您的性别是？ A.男 B.女
2.您的年龄是？ A.25岁以下 B.25～45岁 C.45岁以上
4.您的学历是（ ）？
A.初中及以下 B.高中、中专或技校 C.大专及以上
5.您家里一共有______个人；土地种植面积大约是______亩；2016年，您的家庭总收入大约是______万元；人均纯收入大约为______万元。
6.您家是否为当地建档立卡的贫困户？ A.是 B.不是
7.家里是否有孩子上大中专学校？ A.有 B.没有
8.家里是否有人患长期慢性病或大病？ A.有 B.没有
二、您参与专业合作组织的基本情况
1.您的家庭是否参加了某个或多个合作组织？
A.是，参加了 B.否，没有参加
如果选择B，请直接回答第6题和第7题。
2.您第一次参加合作组织的时间是？
A.1年以内 B.1～2年以内 C.2～5年以内 D.5年前
3.您参加了几个合作组织？
A.1个 B.2个 C.3个及以上
4.您是通过什么途径加入合作组织的？（可多选）
A.政府介绍 B.亲戚朋友介绍
C.合作组织的宣传 D.其他途径
5.您的生产规模在合作组织内属于哪种规模层次？
A.规模最大 B.规模偏大 C.中等规模 D.规模偏小
6.您为什么没参加合作组织？
7.您未来打算参加合作组织吗？为什么？
三、您参加专业合作组织后的主要感受
（说明：如果参加了多个合作组织，请根据最主要的那一个来填写。）
1.您参加合作组织是否为示范社或示范组织？
A.是示范组织 B.不是，只是一般组织 C.不知道是不是
2.您所参加的合作组织是否有自己的独立账户？
A.有独立账户 B.没有独立账户 C.不知道有没有
3.当时加入合作组织时，您最希望得到下列哪些帮助？（可多选）
C.能帮我卖东西 D.能分红返利 E.其他
4.您认为现在合作组织是否帮您实现了上述期望？
A.完全实现 B.大部分实现
C.少量实现 D.完全没实现
5.对于不加入合作组织的村民，同样可以得到上述帮助吗？
A.完全可以 B.部分可以
C.基本不可以 D.完全不可以
6.您所在的专业合作组织出现重大问题时，一般如何来决定？
A.主要负责人自己决定 B.召开理事会集体商议决定
C.召开社员大会讨论决定 D.其他方式决定
7.对公共事务的表决，合作组织采取的是哪种表决投票方式？
A.一人一票 B.一股一票 C.不太了解怎么投票
8.如果对合作组织有什么要求或想法时，您有机会表达自己的观点吗？
A.完全有机会 B.有部分机会
C.基本没有机会 D.完全没机会
9.您所在的合作组织领导人是农民身份吗？
A.是农民 B.不是农民 若不是，请填写：____________
10.您对合作组织领导人的管理水平是否满意？(www.daowen.com)
A.非常满意 B.比较满意
C.不太满意 D.非常不满意
若不满意，请说明原因____________________________________________
11.加入专业合作组织之后，您的农业生产收入是否有明显增加？
A.增加的很明显 B.有一定增加
C.增加不明显 D.没有增加
若没有增加，请说明原因__________________________________________
12.您认为合作组织中的利益分配方式是否合理？
A.非常合理 B.比较合理
C.不太合理 D.非常不合理
如果不合理，主要表现在哪些地方？________________________________
13.您所在的合作组织，有没有对您开展科学知识或农业知识培训？
A.有，力度很大 B.有，力度不大
C.有，力度很小 D.完全没有
14.合作组织对您个人在科学知识和信息服务方面有没有帮助？
A.有很大帮助 B.有一定帮助
C.帮助不大 D.完全没有帮助
15.加入合作组织之后，村民之间的交流与联系是否有所增加？
A.增加了很多 B.有一些增加
C.增加不明显 D.完全没变化
16.您所在的合作组织是否带头组织过村里的公共事务，如农业技术培训、
A.经常组织 B.偶尔组织
C.完全没有组织过 D.不太清楚
17.您是否支持自己所在的合作组织成员参与村干部竞选？
A.十分支持 B.比较支持 C.无所谓 D.不支持
四、您对专业合作组织发展政策的主观想法
1.您知道自己所在的合作组织享受了哪些国家优惠政策吗？
A.知道，很了解 B.知道一部分
C.知道一点 D.完全不知道
2.您个人感受到了国家这些优惠政策了吗？
A.深刻感受到了 B.有所感受
C.感受很少 D.完全没有感受到
3.您是否了解当地的“精准扶贫”“产业化扶贫”工作？
A.非常了解 B.比较了解
C.不了解，但听说过 D.完全没听说过
4.您认为您所在的合作组织，是否具有扶贫的“精准”性？
A.很精准 B.比较精准
C.不太精准 D.完全不精准
若不精准，请说明原因______________________________________________
5.您是否了解当地的“电商扶贫”工作？
A.非常了解 B.比较了解
C.不太了解，只听说过 D.完全没听说过
A.非常原意 B.比较原意 C.说不好
7.您认为您所在的合作组织，是否可能通过电子商务促进农产品销售？
A.完全可能 B.有一定可能性
C.可能性不大 D.完全不可能
若不可能，请说明原因_____________________________________________
8.您如何看待未来合作组织的发展前景？
A.越来越好 B.短时间内不可能有变化 C.可能停止解散
9.您近期是否有退出合作组织的想法？
A.是，打算退出 B.说不好，有可能 C.没有，不可能退出
10.为了您的切身利益，您希望合作组织未来在哪些方面有所改进？
再次感谢您的支持！
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