医保违规自查及整改措施报告(3篇)

医保违规自查整改报告

一、医院基本情况

北京市xxx医院是一家非盈利性的一级中医综合医院，医院设置有x张床位。目前，医院下设内科、中医科、皮肤科、医学检验科、医学影像科、超声诊断及心电诊断等多个专业科室，皮肤科和中医科为重点科室。医院采用中药饮片、局部用药及免疫抑制剂等多种治疗手段，专注于银屑病的治疗，并取得了显著疗效。我们医院主要为来自全国各地的银屑病患者提供医疗服务。

自20xx年x月x日医院正式纳入医保管理以来，我院严格执行实名制就医，积极落实医保协议管理，全面加强医保医师的管理工作。通过签署医保医师协议，我们强调合理检查与合理用药，认真遵守用药相关规定，细致做好代开药物的登记工作。医院将医保自查工作设为常态管理，自进入医保定点医院以来，未出现任何违规情况。

二、自查内容

为强化医疗保障基金的监管，确保医保资金的合理及规范使用，依据丰台区医疗保障局关于开展2025年全覆盖监督检查的通知及“清零行动”工作方案，我院结合实际情况，特别制定了北京市丰台区明颐宏医院医保自查工作方案。明确了自查工作的目标，以便全院各科室全面覆盖医保政策落实情况。

为确保自查工作的顺利进行，我们开展了全院培训，成立由院长担任组长的自查工作领导小组，成员包括医务科、医保办、护理部及各临床科室主任、护士长等。我们明确工作职责，落实责任分工，并召开协调会议，以确保自查工作落到实处。

通过认真的自查，我们发现工作中尚存在一些不足之处，主要表现在以下几个方面：

1. 部分患者在挂号后未及时接受诊疗；

2. 部分治疗未能在规定的时间内完成；

3. 存在住院病历中涉及超适应症的检查及用药。

三、整改措施

为切实整改上述问题，我院制定了以下措施：

1. 严格遵守诊疗规范：利用《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施契机，进一步提升医疗及服务质量，始终秉持以患者为中心的服务理念，让更多医保患者受益。

2. 合理诊疗与用药：确保规范诊疗和用药，严格遵循各项疾病的诊疗常规和护理规范，为患者提供合理且必要的医疗服务。

3. 用药记录和分析：在用药方面要严格遵循医保适应症及药物说明书的要求，认真做好病程记录以及病情分析，提升医疗工作的规范性。

4. 强化首诊负责制：加强与患者的沟通，妥善做好随访工作，确保所有开具的治疗项目能够按时完成，以确保患者的治疗效果。

5. 完善医保医师管理：强化对医保医师的管理，定期组织医保培训，签署服务协议，并加强监督检查。对于违反协议的行为，将根据情节轻重给予2000至10000元的经济处罚，严重者则予以辞退处理。

6. 常态化自查机制：确保日常督导及自查工作的有效落实，把医保自查工作纳入常态化管理。各科室需针对相关医保工作每月进行自查，发现问题要及时整改。

在上级领导的指导下，我院将进一步加强医保工作的管理，确保在202x年良好开端的基础上，不断提升医疗质量与服务水平，认真践行《医疗保障基金使用监督管理条例》，为患者提供更加高质量的医疗服务。

医保违规自查整改报告

在近期收看中央电视台《焦点访谈》节目中，曝光了黑龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院通过虚构病人住院方式非法套取医保基金的事件。这一报道让我们每位医务工作者深刻认识到医保工作的重要性和紧迫性，同时也增强了我们对做好本职工作的责任感和使命感。为此，我院医保科决定在全院范围内开展城镇职工和居民医保的专项检查，通过深入反思我们在思想、工作作风、纪律等方面的问题，进行深入的探讨和剖析。现将检查结果及整改措施汇报如下：

在上级部门的指导下，我院自医保工作开展以来，始终严格遵守国家、省、市相关的医保法律法规，认真落实医保政策：

1. 成立专项检查组：在接到通知后，我院第一时间成立了以医保科科长为主要负责人的专项检查组，依据医保相关规定进行深入查找与整改。我院一直以来高度重视医疗保险工作，设有专门的管理小组，建立了较为完善的管理制度。我们召开了多次专题会议，集中研究部署医保工作，并定期对医务人员开展医保政策培训，制定年度工作计划，定期总结医保工作，详尽分析参保患者的医疗与费用情况。

2. 确保医保消费透明：为提高透明度，院内设置了医保宣传栏，所有药品和诊疗项目均实行明码标价，并为患者提供详细的费用明细，坚决杜绝冒名住院、分解住院、挂床等违规现象。医生在用药方面严格按照目录执行，对于自费药物与项目，必须征求患者同意，同时严格掌握出入院标准，力争在医保限额范围内进行结算，控制患者负担的自费费用。对于医保中心每月的病历抽查及不定期现场检查中发现的违规问题，我们能及时纠正并迅速落实整改措施。

3. 规范医疗文书书写：医保科将不定期组织年轻医生成立专项检查小组，对全院医保患者的病历进行查阅与学习。对未能及时完善病历的医生，将依据院规进行相应处罚，并在分管领导的监督下开展业务学习。同时，对于病历书写较为完善的医生，我院也给予及时的肯定与鼓励，以促进整体医疗质量的提升。

4. 控制长期药品费用：鉴于我院长期药品费用占总费用比例偏高，主要由于我院聚焦心脑血管病治疗，患者多为慢性病，治疗周期长且药品费用较高。对此，我院医保领导小组决定加强监督，努力降低药品费用占总费用的比例，严格审核各项费用控制，确保合理使用医保资金。

为了维护广大参保职工能够享受优质的基本医疗服务，我院将进一步提升定点医疗机构的质量管理工作。我们将加强服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，努力将我院的医保工作推向一个新的高度，为建设更高效、更透明的医保体系出一份力！

医保违规自查整改报告

尊敬的相关单位：

首先，我谨此表达对贵中心的深切感谢，感谢您授予我店医疗保险定点零售药店的资格，这为我们更好地服务周边人民的健康提供了极大的便利。自20xx年3月医保刷卡服务正式启动以来，我店积极响应并落实医保定点药店的相关政策，秉承“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，竭诚为广大参保人员提供优质的刷卡服务。根据市医保相关考核的通知，我店结合自身实际，对近半年来的医疗保险刷卡服务各项目进行了全面自查，现将自查情况报告如下：

首先，我店在日常营运过程中，严格遵循《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规，始终坚持合法渠道进货的原则。在供货单位的审核上，我们进行了细致的查验，确保其合法性，并对相关证明文件如药品经营（生产）许可证、营业执照等进行复印存档，确保有据可查。我店严格按照《药品经营许可证》及《营业执照》所核准的经营方式和范围，坚决遵循相关法律法规和医保政策，取消了保健品及非药品的销售，确保合规经营。

其次，为了更好地服务参保人员，我店特意配备了3名药学专业技术人员，其中2名为药师，1名为执业药师，全天候为顾客提供专业的用药咨询服务。在店内醒目位置，我们张贴了“定点药店服务准则”和“参保人员购药注意事项”的告示，力求让参保人员在购药时更加便捷、安心。

在药品储备方面，我店经营中覆盖的成药、化学药制剂、抗生素等药品种类达1700余种，基本医疗保险药品的备药率超过80%，确保满足广泛参保人员的用药需求。我们始终严格按照GSP（药品经营质量管理规范）的相关要求，对药品的进货、销售和库存进行系统和有效的质量控制，完善流程管理，健全各项记录，杜绝不合格药品流入市场。

我店还严格遵守国家关于处方药和非处方药的分类管理规定，药品分柜陈列和销售，并确保显著标识区分。我们加强了基本医疗保险用药管理，分类标示基本医疗保险用药及非基本医疗保险用药，并在标签上清晰注明“医保甲类”、“医保乙类”的字样，旨在供参保人员清楚了解用药选项。

我们始终致力于按照省、市相关医保定点零售管理政策规范日常刷卡服务，同时加强医保刷卡的监督，明确标识监督电话。面对新公布的国家基本药品目录，除了确保药品种类的全面性外，我们积极响应国家药物价格政策，致力于将价格保持在合理的低位，为广大参保人员减轻负担。

此外，我店还建立和完善了医保刷卡服务管理制度，落实责任，确保为广大参保人员提供优质便捷的刷卡服务。同时，我们按规定进行网络管理和费用结算，确保流程透明、清晰。

展望未来，我店将进一步增强工作人员的医保法律意识、责任意识和自律意识。同时，我们将自觉遵守和严格执行基本医疗保险的各项政策要求，加强内控管理，争创我市医疗保险定点零售药店之诚信服务单位，以切实为广大参保人员提供高效优质的医保刷卡服务。

感谢您的关注和支持，我们将继续努力，不断提升服务质量，为广大参保人员的健康保驾护航。

此致，

敬礼！

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