脊髓损伤后在损伤平面以下功能丧失，高位损伤(如颈部)上肢功能亦丧失。在脊髓再生这个难题尚未解决之前，采取功能重建的手术方法以改善患者的行为功能，提高生活质量，是我们现在能够做到而且是行之有效的方法。

1.颈髓损伤患者后期功能重建术。颈髓损伤引起四肢瘫，后期(伤后1.5～2年仍未恢复者)可通过手部功能重建术，建立手的抓握及捏物功能，提高患者生活能力，效果良好。

临床资料:共5例(7只手)全部男性，平均年龄31.2岁，右手4只，左手3只，交通事故伤4只手(3例)，跳水伤2只手(1例)，高处坠落伤1只手(1例)。受伤及接受重建手术的时间平均6年(2～11年)。损伤部位为颈髓5，6。

术前手部功能情况。全部手拇指处于外展位，不能抓握及捏物。手指不能伸屈4例(5只手)，手指微有伸屈1例(2只手)，肌力1级。伸腕4例(6只手)，屈腕1例(1只手)。拇指痛觉存在，两点分辨觉O＞10mm，Cu＜10mm。按照国际分类标准全部病例7只手均为OCu4。

(1)国际分类标准。这是McDowell等在1986年第二届国际四肢瘫上肢外科康复学会上报告。以后世界各国均以这种国际分类标准作为根据进行分类。

O(Ocular):指由视觉控制的拇指两点分辨觉大于10mm。

Cu(Cutaneous):指由皮肤感觉的拇指两点分辨觉小于10mm。

1～9数字代表残存的肌肉肌力在4级以上的肌肉数。数字越大，表示存在好的肌肉数目越多，直到9，仅为手的内在肌瘫。

(2)应用解剖。高位颈髓损伤(C4以上)，病情重，存活率低。低位颈髓损伤(C5以下)，上肢还存在部分肌肉功能，是后期可通过手术来改善手的功能根据。

四肢瘫手部功能重建术的目的:抓握与捏物。要达到这个目标要求:①拇指能对掌。②手指能伸屈，特别是屈指力。

(3)手功能重建术的设计。

1)拇指置于对掌位，方法很多，归纳为两类。

·肌动力手术。主要恢复拇展短肌的功能。因为该肌是使拇指对掌功能的动力肌。动力性的对掌功能除此肌外，手的内在肌(大鱼际肌群)的协助亦很重要，四肢瘫的颈髓损伤，手内在肌大都瘫痪，故动力性手术效果不理想。

·腕掌关节固定术(CMC融合)。即第一掌骨与大多角骨的固定术，使拇指旋转于对掌位置。由于上述原因四肢瘫多采用CMC融合术。

2)手指主动伸屈——建立动力肌。常用的肌有肱桡肌、桡侧腕长伸肌、旋前圆肌、桡侧腕短伸肌。其他还有桡侧腕屈肌、尺侧腕伸肌、掌长肌等9个肌肉(表5－1)。将以上肌腱分别移位至拇长屈肌(使拇指屈曲)、指深屈肌(2～4指屈曲)、总指伸肌(2～4指伸直)、拇长伸肌(拇指伸直)。

3)手术操作步骤。

·从前臂掌侧暴露出肱桡肌、旋前圆肌、拇长屈肌、指深屈肌，桡侧腕长伸肌。切口及暴露见图5－1(a)及(b)。

·自第二掌骨基底部将桡侧腕长伸肌腱附着点切断抽出，备用(图5－2之①为切口，图5－1之(b)可见抽出之该肌腱)。

表5－1　上肢自肱桡肌以下各肌之脊髓神经节段支配及其神经名称

注★为可利用的肌肉(共9个)。

·第一掌骨与大多角骨作融合固定，即House手术改良法作CMC融合(图5－2之②为切口，图5－3融合固定示意图)。

·动力肌重建术:一般方案(图5－2、图5－4)。

PT(旋前圆肌)—─→FPL(拇长屈肌)(图5－4)。

ECRL(桡侧腕长伸肌)—─→FDP(指深屈肌)(图5－4)。

BR(肱桡侧)—─→CEO(总指伸肌)(图5－2)。

图5－1　切口及暴露

(a)切口(b)前臂诸肌暴露

图5－2　将桡侧腕长伸肌腱附着点切断抽出

①桡侧腕长伸肌腱附着处切口;②第一掌骨与大多角骨融会固定切口

图5－3　大多角骨与第一掌骨融合固定示意图

图5－4　动力肌重建示意图

4)术后处理。

·术后用双页石膏托固定(超肘及指尖)，前臂中立位，腕背伸20°，拇指对掌位，掌指关节及指间关节微屈。

·术后3周，拔出第一、第二掌骨间的克氏针。

·术后6周，拔出第一掌骨与大多角骨间的交叉固定克氏针，更换短腕石膏。

·术后1天，在石膏固定下手指开始作伸屈活动锻炼。

·术后6周，短腕石膏固定下作抓握及捏物锻炼。

·术后10周，去石膏拍片，证实骨愈合，加强日常生活功能锻炼。

5)治疗结果。随访6～24月，平均13.7个月。从以下3项考查:

·日常生活能力(ADL)。共询问10项内容:①拿茶杯喝水。②拿筷子、汤匙、碗。③梳头。④刷牙。⑤洗手。⑥剪指甲。⑦开关门。⑧切菜。⑨穿衣裤。(www.daowen.com)

ADL记分方法:单项记分，术后明显改善3分，改善2分，轻微改善1分，更差0分。将单项记分相加为ADL总分(表5－2)。

表5－2　手功能重建术后ADL结果

·捏物功能(平均kg)。本组为3.15kg。

·骨愈合。全部骨愈合。

典型病例介绍:方××，男，38岁。C6，7骨折脱位引起四肢不全瘫11年，左手手指可夹持物品，右手无功能。术前检查(右手):肌力:BR“5”，ECRL“5”，ECRB“5”，PT“5”，ECU(尺侧伸腕肌)“4”。感觉:“O＞10mm，Cu＜10mm。按国际分类标准记录OCu5。

本例分析及手术方案:右手拇指处于外展位，手腕可背伸，但手指无伸屈功能，拇指不能对掌拿物，手指不能捏物，但手指各关节被动伸屈均可。

因为本例已受伤11年，脊髓神经不可能恢复，改善手的功能，能够抓握及捏物，对提高生活质量很有意义。

手的抓握及捏物功能，拇指必须能处于对掌位，而且屈指力量要有力能握住及捏住东西。故必须将拇指置于对掌位，同时屈指力必须要有力才能做到。此例检查右手有5个肌肉肌力在4级以上(肱桡肌、桡侧伸腕长肌、桡侧伸腕短肌、旋前圆肌、尺侧伸腕肌)，故可以利用这些肌肉移位建立屈拇、屈指功能及伸指功能。拇指处于对掌位，本例手的内在肌已瘫痪，故不宜用肌动力手术，只能用第一掌骨与大多角骨旋转移位做关节融合术，使拇指由外展位融合固定于对掌位(house手术改良法)。

本例骨性手术与肌性手术一次完成对患者有利，而且不影响功能恢复。本例1年后随访，患者右手可抓握及捏物、拿笔写字、拿筷子夹菜，手指捏拿3kg之物。

2.高位脊髓损伤(上神经元)引起下肢肌痉挛手术处理方法。

选择性脊神经后根切断术(selective postrior rhizotomy，SPR)。本法的具体操作方法、适应证、术后处理及疗效在第二章(创伤性截瘫的疼痛)内已述。

3.高位SCI，神经移位重建四肢瘫的下肢功能(股四头肌及下肢感觉)。

(1)王树锋报道，将臀部坐骨神经之胫神经，反转至颈部，分别于同侧颈7神经根吻合。待移位神经再生至臀部，再行二期手术。即将胫神经与同侧股神经吻合。结果证实下肢的部分感觉及股四头肌功能得到部分恢复，术后25个月，股四头肌肌力达2级，术后41个月肌力恢复到3～4级，作者共做2例。

(2)Brunelli于1999年报道3例用尺神经移位重建截瘫患者的行走功能。Brunelli认为尺神经移位的理由:①是上肢最长的神经。②尺神经在上肢的作用次于正中神经及桡神经。③尺神经移位所致的上肢运动功能障碍可通过传统的手术法重建部分功能。方法:将尺神经自腕部分出而切断，游离至腋部，再向下肢移位与臀上神经及股神经吻合，结果股四头肌肌力及臀大肌肌力恢复可达3级。患者能扶拐步行。作者共报道了3例成功的病例。

(3)Tadie等对1例胸9平面损伤全瘫的患者(伤后3年)采用腓肠神经移植方法，把T7，8脊髓前外侧与同侧L2～4神经根用取出的腓肠神经桥接，术后8个月发现，两侧大腿内收肌及左侧股四头肌有不同程度的随意运动恢复。据此作者认为，即使伤后晚期，截瘫平面以下肌肉只要和损伤平面以上的运动神经元建立起连接，仍可恢复部分运动功能。

(4)张少成等系统介绍了利用神经移位方法恢复下肢功能及二便功能的方法，有以下4种方法。

1)吻合血管的尺神经，将其移位缝接到坐骨神经、阴部神经及股后皮神经。手术目的是重建部分屈膝、臀部、会阴部感觉及二便功能。手术方法:自腕部分离出尺神经并切断尺神经深支的远端与骨间前神经的旋前方肌支缝接(骨间前神经的旋前方肌肌支由正中神经而来)，尺神经深支远端主要支配手的内在肌(大鱼际肌，拇内收肌，骨间肌，蚓状肌)。尺神经深支与旋前方肌支缝接，目的是使由尺神经深支支配的手内在肌将来能恢复部分功能。尺神经浅支与桡神经浅支缝接目的是使尺神经浅支分布区域的感觉(小指侧两个半指的感觉)，将来可恢复部分感觉功能。然后，将尺神经节段性切口分离至臂部，显露尺侧上副动、静脉，无创性分离至其起始部切断，近端结扎。将尺神经游离至腋部尺神经起始处，再通过侧胸部皮下隧道移位至腹股沟部或臀部。中途于侧胸壁切口内，背阔肌内面分离出胸背动、静脉，将尺侧上副动、静脉与其吻合。然后将尺神经主干与阴部神经，尺神经手背支与股后皮神经，通过腓肠神经桥接后行选择性束间缝合。

2)吻合血管的尺神经，移位、缝接股神经及闭孔神经。手术目的是重建髂腰肌、股四头肌和股内收肌功能。手术方法:尺神经游离移位至腹股沟部(同前)，然后将尺神经主干及其手背支与股神经缝接，尺侧腕屈肌支、指深屈肌支与闭孔神经缝接。

3)肋间神经，移位至腰神经根。手术目的:重建迈步功能。手术方法:切取截瘫平面以上2条正常的肋间神经及其伴行的肋间动静脉，切断其远端，将近端游离至肋提肌外缘处后，经肌下隧道转移至椎管，选择性地与L1，2或L2，3神经根支配上述肌肉的神经束或束组，在硬膜内或硬膜外用8～9个0号无损伤性缝线缝接。如果肋间神经长度不够，可取相应长度的腓肠神经剪成两段后，一端与肋间神经做端端束外膜缝合，另一端分开束组与部分切断的L1，2或L3，4神经根行选择性束间缝合。

4)肋间神经移位与股外侧皮神经及髂腹股沟神经吻合。手术目的是重建臀、股外侧，外阴、股内侧之皮肤感觉功能。手术方法(以取8，9肋间神经为例):①沿8，9肋间切口自肩胛线至锁骨中线，逐层切开后暴露肋弓部肋骨，推开骨膜，咬除肋骨下缘，分离出肋间神经，并将肋间静动脉切断，结扎后一同游离。②以腋中线为中心沿髂腹股沟神经走行作一斜切口，游离出适宜长度的髂腹股沟神经后将其于穿出腹横肌之前切断，再将切口向深层分离至腹膜，将腹膜向内推开即可暴露股外侧皮神经，将其切断，然后将已用6～10cm的腓肠神经桥接后的肋间神经断端拉至斜切口处，将两条肋间神经断端分别与髂腹股沟神经及股外侧皮神经远端缝接。手术仅为恢复部分感觉功能，手术的意义不大，应慎重对待。

(1)畸形矫正后有利于康复训练及康复，能提高患者的生活质量。

(2)对不全瘫患者，站立及行走最主要的动力肌为臀中肌、股四头肌及跟腱(小腿三头肌)，故重建这3个肌肉功能是首要的目标。

所以，截瘫的矫形手术，主要是矫正畸形及重建动力肌功能。

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