创伤性截瘫后，膀胱功能丧失，发生尿潴留，传统方法是靠尿管排尿，时间长了，不可避免地会发生泌尿系感染，后期发生肾功能不全，甚至肾衰竭危及生命。因此，截瘫患者，恢复膀胱功能，减少泌尿系并发症发生是截瘫康复医疗中重要的一部分。骨科、康复科、护理部都非常重视，研究工作者不懈努力，虽然发现了一些可喜的苗头，但离普及推广还有一段距离，说明有的方法还不够成熟，尚未得到公认，有的方法可能理论根据还不够，有的方法重复性差，难以推广。

20世纪80年代，通过实验及临床观察，笔者于1995年总结出“促进截瘫患者膀胱功能恢复的措施”，在全国及国际脊髓损伤学会上进行了交流，得到国内外医学界的重视。

所谓膀胱功能，主要有两方面:一是储尿;二是排尿。截瘫后主要是排尿功能发生障碍。

有正常排尿功能的膀胱，又称随意膀胱，受2个中枢支配: ①S2～4节(相当T11～L1平面)，为低位中枢。②大脑高位中枢。

影响膀胱排尿功能的神经有4个。

(1)副交感神经。其节前纤维起自S2～4侧角，经脊神经走出，组成盆神经，至膀胱附近或壁内神经节。其节后纤维支配膀胱逼尿肌及膀胱内括约肌，能使膀胱逼尿肌收缩，内括约肌松弛，促使排尿。

(2)交感神经。其节前纤维起自腰髓1，2侧角，经脊神经的交通支至交感神经干神经节，一部分至腰下神经节，一部分至骶交感神经节交换神经元，节后纤维经腹下丛至膀胱，其机能是维持膀胱血管运动，使逼尿肌松弛，膀胱内括约肌收缩而储尿。

(3)感觉神经。其纤维来自两部分:一部分随盆神经传入骶髓，传导膀胱胀感及痛感。一部分随交感神经传入腰髓，传导痛感。

(4)膀胱躯体运动神经。其上位神经在大脑旁中央小叶，纤维随椎体束下行至S2～4两侧前角，由前角细胞分出神经纤维组成脊神经，S1～5脊神经组成骶神经丛，分出阴部神经，支配尿道膜部括约肌及盆底肌，可随意控制排尿。

正常排尿功能由以上2个中枢及4种神经来随意控制，当膀胱储有一定的尿液时，膀胱壁上感觉末梢、感觉器传入骶髓中枢，再经后索传入大脑，产生尿意。大脑中枢随即下达冲动，兴奋骶髓副交感神经，抑制交感神经和躯体神经而排尿。或兴奋交感神经及躯体神经，抑制副交感神经，而使排尿受到意识控制。

但是当脊髓损伤，这种正常随意排尿功能丧失称为神经性膀胱。由于脊髓损伤的部位不同，可出现2种不同情况的排尿障碍。

一是骶髓以上损伤，即脊髓圆锥以上损伤，这时膀胱低位中枢(骶髓)与高位中枢(大脑)之间的联系中断，大脑中枢随意排尿功能丧失，而骶髓低位中枢反射相对亢进，在膀胱尿量不太多时，便产生反射性排尿，但难以完全排空，故有一定量的残余尿存留。在不排尿时，膀胱内括约肌痉挛性收缩，因而能控制尿液外溢。这种膀胱称为痉挛性膀胱，要恢复自动反射膀胱比较容易，只要达到一定标准(残余尿＜50m l，膀胱内压力＜80mmH2 O，尿无菌)即可。这种自动反射性膀胱模式是骶髓以上损伤患者尽早建立的目标，因为一旦形成，导尿管即可拔除，从而可避免因长期应用导尿管所发生的泌尿系感染，有利于患者的康复及生活。这种膀胱虽然尚有一定的残余尿(一般小于50ml)，只要注意多饮水，每日定时排尿，经常检查小便，发现异常及时用药，便能维持膀胱平衡及稳定。一般患者只要无严重泌尿感染自动反射膀胱，通过膀胱训练，大约均能在伤后1～2个月内建立，如果患者的康复医疗未做到，存在泌尿感染，又无膀胱训练，则膀胱容积减少，自动反射膀胱就难以建立。

二是骶髓损伤时，则因排尿低位中枢失去功能，膀胱失去神经支配，逼尿肌纤维虽能各自收缩，但不能协调一致。因而不能发挥排尿功能，须靠外力协助(手压腹部)才能排尿，这种膀胱容量极度缩小，经常自动向外溢尿(尿失禁、漏尿)，残余尿也较多(大约在200ml以上)，泌尿系容易感染。这种膀胱称为弛缓性膀胱。虽然膀胱的生理功能难以维持，但通过训练及用药，能使残余尿低于100ml，泌尿感染控制，能恢复到这种膀胱(称为自主脊髓膀胱)也是比较理想的。后期排尿多数无需用手压腹部辅助排尿，因为骶髓损伤患者其腹肌肌力多未受影响，通过训练腹肌肌力可达5级，这对增加腹压排尿有很大帮助，能使残余尿尽量减少，尿排出的更多些。

临床上要区别是痉挛性膀胱还是弛缓性膀胱并不难，只要区别出是痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪，其膀胱属何种神经性膀胱随之可确定。还有一种简单的方法就是上面所提的“脊髓反射检查法”:①肛周、会阴部都无感觉，肛门无自主收缩功能，肛门无反射，球海绵体反射消失，这些都说明是阴部神经的脊髓反射损伤，属低位弛缓性膀胱。②用60ml冷水注入膀胱刺激膀胱逼尿肌强烈收缩，说明盆神经的脊髓反射存在，不是骶髓损伤而是高位痉挛性膀胱。

(1)目标。①骶髓以上损伤，力争尽早恢复自动反射膀胱:残余尿在50ml以下，尿无菌，膀胱内压测定达80mmH2O。②骶髓损伤争取恢复自主脊髓膀胱，残余尿小于100m l，尿无菌，这种膀胱的膀胱内压低(10～20mmH2 O)，逼尿肌缺乏强力的收缩力，只有微弱的自律性收缩，而要求腹肌肌力级别为“5”。③不完全瘫，争取恢复随意膀胱。(www.daowen.com)

(2)措施:①医疗，护理，康复。②手术。

1)患者入院1～2周内:①用利泉饮(六一散10g，车前草10g，竹叶10g)泡水作茶饮，每日1剂。②盐酸酚苄明片(过去用竹林胺，药用相同)10mg每日2次(每片10mg)，2天后每天10mg。对低血压、心绞痛禁用本药，偶有对本药有过敏者，开始用药期间，要观察血压。③外置电场治疗。④背伸肌功能锻炼，以增强腹肌肌力，同时做摒气排尿训练，方法是先摒气使膈肌下降，然后收腹肌逼排尿，每日训练3次，每次0.5h。

2)在拔尿管当日，按照护理要求每周2次或1次要更换导尿管，更换尿管那天按以下步骤进行:①早晨6～7时由夜班护士拔除导尿管，让尿道休息数小时至10余小时。②上午8时后服利泉饮(或拔除导尿管后)800～1 000ml。③待膀胱中度充盈(下腹部叩诊浊音)后，肌注新斯的明1mg。④注射新斯的明0.5h后，让患者做摒气排尿动作，同时按摩膀胱区，方法是双手掌自膀胱顶部向下推压，反复操作直至排尿成功。一旦排尿成功，即可不用导尿管，上述方法及药物还要维持一个阶段(1～2月)。

(3)药物选择。

1)控制泌尿感染药物。最好根据尿培养及药敏试验选用有效的抗生素。同时要用有清热利湿作用的利尿饮中药作茶饮。

2)促进膀胱逼尿肌收缩及膀胱内括约肌松弛的药物。如新斯的明、乌拉胆碱(Urecholine)、双吡巴胺(Ubretide)、氯化氧甲酰胆碱(Doryl)、苯氧苄胺(Dibeny line)及盐酸酚苄明片(或竹林胺)。前4种药为拟副交感神经药物，有增强乙酰胆碱及抑制胆碱脂酶的作用，可使膀胱逼尿肌收缩及膀胱内括约肌松弛，引起排尿。后3种药物为交感神经α受体阻滞剂，此类药物作用与拟副交感神经药物相同。

上面提到膀胱压力、残余尿量测定，可用尿流动力学检测仪、膀胱测压仪等。应用仪器检查方便、准确。在没有仪器前，可采用传统的方法进行检查。

(1)膀胱压力测定。是诊断神经性膀胱的有用方法，它可以帮助了解:①膀胱壁的张力。②膀胱壁反射性收缩的有无和强弱。③膀胱的容量。④最大的排尿力。⑤膀胱膨胀感的有无。

正常膀胱容量增加时，因为逼尿肌相应松弛，膀胱内压力并不逐步升高，基本上维持在20mmH2O左右，但当膀胱容量达400ml时，可能有少许尿意，此时不会出现逼尿肌无抑制性收缩。但骶髓以上损伤时，逼尿肌会经常出现无抑制性收缩，膀胱内压可达50～70mmH2 O或更高。而骶髓损伤，逼尿肌没有强烈的无抑制性收缩，只有微弱的自律性收缩，故膀胱内压不会超过10mmH2O。

测量方法:患者排尽膀胱内尿液，插入导尿管，接上压力测定器的“Y”形玻管，“Y”形管一管口接压力器，一管口接无菌生理盐水，调整好压力表的“0”点，与患者耻骨联合持平，然后注入生理盐水按每分钟120滴注入，每注入25～50ml时，记录膀胱内压力及反射性收缩情况，同时记录患者排尿感觉及最大排尿力。

(2)残余尿尿量测定。对判断膀胱功能及决定治疗措施有很大意义。拔导尿管前先让患者尽量将尿液排完，然后拔除导尿管，待1.5～2h再插入导尿管，测量残余尿量。

参考文献

魏玉玲，冯肇球，梁克玉.促进截瘫患者膀胱功能恢复的措施［J］.中医正骨，1955，7(2):10.