百科知识 儿童和青少年糖尿病防治教育手册

儿童和青少年糖尿病防治教育手册

时间:2024-08-20 百科知识 版权反馈
【摘要】:第一节儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病的主要类型是1型糖尿病,我国1型糖尿病的发病率为0.6/10万左右,属低发病区。肥胖是罪魁祸首,日本儿童中2型糖尿病是1型的7倍,均与肥胖相关。父母患2型糖尿病,其子女患病的危险性更大。胎儿宫内发育迟缓,可影响胎儿的胰腺发育,可导致糖耐量异常,如Pima印第安儿童糖尿病。

儿童和青少年糖尿病防治教育手册

第一节 儿童和青少年糖尿病

儿童和青少年糖尿病的主要类型是1型糖尿病,我国1型糖尿病的发病率为0.6/10万左右,属低发病区。但由于我国人口基数大,故1型糖尿病患者的绝对数字并不少。近年来,由于饮食结构改变和体力活动减少,肥胖儿童增多,据报道一些大城市肥胖儿童数量,已经超过了20%的警戒线,并以每年1%的速度递增,儿童2型糖尿病的发病率呈上升趋势。

一、儿童和青少年2型糖尿病流行病学特点

(一)流行病学特点

儿童及青少年2型糖尿病的危险因素包括:①BMI、体重大于同龄同性别的85%者,体重大于同身高理想体重的120%者;②有1级或2级亲属家族史者;③易患种族;④存在胰岛素抵抗或与其相关的状态。其流行病学有以下特点。

1.儿童2型糖尿病的发病率呈上升趋势。肥胖是罪魁祸首,日本儿童中2型糖尿病是1型的7倍,均与肥胖相关。我国缺乏全面资料,但北京市近10年来,肥胖儿童增加了5~7倍。

2.儿童和青少年2型糖尿病具有明显的家族遗传倾向。据报道74%~87%的患儿有家族史,其中,65%的患儿有2型糖尿病的一级亲属。父母患2型糖尿病,其子女患病的危险性更大。

3.具有地域性差别。世界上儿童2型糖尿病发病率最高的是Pima印第安人,5~14岁发病率高达1/1000,最小发病年龄为5岁。

4.出生时低体重儿易患2型糖尿病。胎儿宫内发育迟缓,可影响胎儿的胰腺发育,可导致糖耐量异常,如Pima印第安儿童糖尿病。

(二)面临的危机与思考

儿童糖尿病发病率逐年上升使我们面临新的危机,这包括:①近年来,肥胖儿童在不断增加,逆转肥胖是减少儿童2型糖尿病患病率的关键;②儿童糖尿病发病率大幅度增加,1994年较1982年上升了10倍;5~17岁的青少年1999年较1973年增加了2倍(尤其后15年);③儿童糖尿病早发血管疾病增加,寿命缩短,心血管死亡危险增加了5倍;④成年后的远期并发症将成为严重的公共健康问题,儿童带着代谢综合征进入成年期,冠心病或中风危险上升20%~35%,成人代谢紊乱综合征由于并发症死亡率增加3倍;⑤糖尿病教育及早期干预预防危险因子都是极其迫切的,对于儿童糖尿病患儿坚持生活自律是最为困难的。

二、儿童和青少年糖尿病的诊断、分型及特征

儿童和青少年糖尿病分型采用1997年ADA的分型标准(见表2-1),诊断标准与成人标准相同,采用1997年美国ADA的新建议(见表2-2和表2-3)。儿童、青少年糖尿病的主要类型及其特征如表9-1。

表9-1 儿童、青少年糖尿病主要类型的特征

香港青年糖尿病调查结果显示:儿童和青少年糖尿病占临床糖尿病的20%,其中,10%为1型糖尿病,10% GAD-Ab阳性,50%存在胰岛素缺乏(需胰岛素治疗),50%有阳性家族史,10%存在引起胰岛素分泌衰竭的基因突变(MODY)。

三、病因与发病机制

(一)1型糖尿病

儿童糖尿病绝大多数属1型,可能与遗传、环境因素和自身免疫异常有关。目前认为,其病因是在遗传易感基础上,在外界环境因素作用下(最常见的为病毒性感染),引发机体自身免疫功能紊乱,导致胰岛β-细胞的损伤和破坏,最终使胰岛素分泌绝对不足,必须依赖外源性胰岛素治疗。可能的触发因子为病毒、化学毒素、牛乳抗原等,尚未定论。针对β-细胞发动免疫攻击,胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、酪氨酸磷酸酶相关蛋白-2抗体(IA-2)产生。当β-细胞减少达90%以上时,胰岛素严重缺乏,即可出现糖尿病症状;当β-细胞全部受损时,自身免疫反应也终止,各类抗体滴度下降、消失。本病常与其他自身免疫性疾病相关联,如桥本氏甲状腺炎、卵巢功能早衰等。

另外,有极少数1型糖尿病为特发性,病因不明,无自身免疫学证据。存在种族的差异性,亚洲及非洲多见,具有明显的家族史,有酮症倾向。

(二)2型糖尿病

2型糖尿病是由于遗传因素和环境因素导致胰岛素抵抗及(或)胰岛素分泌缺陷引起的。呈多基因遗传,发病具有明显的异质性,是代谢综合症的一部分。

1.胰岛素的分泌缺陷。胰岛β-细胞功能缺陷发生于早期阶段并逐渐衰竭,当出现明显的临床症状时,胰岛功能已下降50%以上。其特点为:①β-细胞基因表达严重缺陷(早期出现);②β-细胞再生能力降低,细胞凋亡加速;③前胰岛素/胰岛素比值升高;④胰岛素分泌第一时相(对葡萄糖或游离脂肪酸刺激的快速反应)缺陷;⑤胰岛素分泌节律异常,葡萄糖刺激(OGTT)的胰岛素分泌峰值后移。

影响胰岛素分泌的因素包括:①遗传基因变异(多基因遗传);②宫内发育不良,与孕妇营养不良、胎儿胰岛细胞增殖缓慢、胰岛细胞数量少、胎儿β-细胞受到一氧化氮(NO)等的损伤有关;③高血糖毒性作用,抑制胰岛素的分泌;④脂肪毒性作用,游离脂肪酸抑制胰岛素的分泌。

2.胰岛素抵抗。包括胰岛素受体、受体前和受体后缺陷及拮抗激素(如皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺)分泌增加等。目前研究发现,出生时为低体重儿,2型糖尿病的患病率显著增高;还发现出生时体重与当前身高、体重呈正相关,与空腹血糖、餐后血糖及胰岛素抵抗呈负相关。近年有人提出“节俭基因表型”的假设,即胎儿在宫内时如周围营养环境不佳,则胎儿必须要有“节俭”的表现,让体重保持在低水平,以适应当时能量短缺的内环境,此时,可同时伴有β-细胞发育不良及胰岛素抵抗,以避免低血糖的发生。但如果这些个体发育后,如处于营养充足的环境中,则那些在营养不足时所表达的“节俭表型”基因,会增加腹型肥胖、糖尿病和大血管病变的危险性。

(三)青少年发病的成人型糖尿病(MODY)(www.daowen.com)

MODY起病缓慢,较少产生酮症酸中毒,只在严重感染或应激时产生,是一种特殊类型的糖尿病,属常染色体显性遗传,不伴有HLA抗原、自身免疫和胰岛细胞抗体的变化,与葡萄糖激酶等基因突变有关,到目前为止,至少发现有6种类型。

四、临床特点与治疗原则

(一)1型糖尿病

1.临床特点。各个年龄均可发病,但以5~7岁和10~13岁两个年龄组多见,患病率无性别差异,有地域及种族的差异。起病较急,常因感染或饮食不当诱发起病,可有家族史。可有免疫学证据,C-肽值很低或测不出。

典型表现为多尿、多饮、多食和消瘦的“三多一少”症状。儿童患者起病多数较急骤,数日内即可突然表现出明显的多尿、多饮,每日饮水量和尿量可达数升,食量增加而体重下降。不典型隐匿发病的患儿,多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低。年幼者常以遗尿、消瘦引起家长的注意,并且常常多次遗尿。有相当多的患儿(20%~40%),常以急性酮症酸中毒入院抢救,尤其多见于年幼者。临床表现为食量减少、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼出气体中带有酮味,神志萎靡、嗜睡,严重者可出现昏迷、意识丧失,因大量糖尿引起渗透性利尿者,可引起中至重度脱水,眼球凹陷,严重者可出现低血容量性休克。

2.治疗管理原则。1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状,预防和延缓各种急慢性并发症的发生,提高生活质量,使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活、健康成长。理想的治疗目标是使血糖及HbA1c正常化,<5岁者可适当放宽控制标准。

(1)心理治疗和教育:这是糖尿病患儿综合治疗的一部分,包括呼吁社会学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关爱,建立有效的个人———家庭———社会——医疗中心教育体系,使他们能与正常儿童一样健康成长。

(2)饮食治疗:①计划饮食,控制总热量,但要保证儿童正常生长发育的需要;②均衡膳食,保证足够营养,特别是蛋白质的供应。应避免摄入高碳水化合物和高脂食物,多选择高纤维素食物,烹调以清淡为主;③定时定量,少量多餐,最好一日3次正餐加3次点心。需注意进食正餐和加餐的时间,要与胰岛素注射时间及其作用时间相配合;④要督促饮食计划的实施,这有时是很困难的。

(3)运动治疗:儿童1型糖尿病患者,病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动,这对于病情控制具有良好的作用。运动方式和运动量应个体化,循序渐进,强度适当,量力而行,注意安全,包括防止运动中和运动后低血糖的发生。

(4)胰岛素治疗:儿童1型糖尿病一经确诊,常需终身依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿残余的胰岛β-细胞功能存在着差异,胰岛素治疗要注意个体化。儿童1型糖尿病并发酮症酸中毒非常多见,是早期死亡的主要原因,应及时诊断,积极抢救。

(5)随访与监测:一般患儿应至少每2~3个月到糖尿病专科门诊复查1次。随访与监测应做到以下几点:①每次携带病情记录本,以供医生对病情控制的了解,作为指导治疗的依据;②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、24h尿糖定量、餐后2h血糖和糖化血红蛋白;③每半年至1年应监测血脂、尿微量白蛋白、眼底及空腹或负荷后C-肽水平等,以早期发现糖尿病的慢性并发症,并了解胰岛β-细胞的功能变化。尿微量白蛋白、眼底检查在青春期以前是不必要的;④应经常进行家庭自我血糖监测和尿酮监测。

(二)2型糖尿病

1.临床特点。一般估计,儿童糖尿病中2型约占一半。儿童、青少年2型糖尿病发病早,诊断时年龄通常在10岁至青春期,平均为13岁。多见于肥胖儿童,发病初期呈超重或肥胖,以后渐消瘦(可预测β-细胞功能衰竭),部分患儿可伴有黑棘皮病,多见于颈部或腋下。发病较隐匿,一般不易发生酮症酸中毒。

表9-2 早发2型糖尿病与MO D Y的鉴别要点

儿童、青少年糖尿病的临床表现,有时1型和2型重叠,使诊断发生困难。儿童2型糖尿病在诊断时,应排除1型糖尿病(包括LADA)、病因明确的遗传缺陷糖尿病(如MODY)。早发2型糖尿病与MODY的鉴别要点,见表9-2。

2.治疗管理原则。包括以下方面。

(1)制订治疗目标和实施计划,重视心理教育,追踪是否为1型糖尿病。

(2)饮食治疗:饮食控制的目的是维持标准体重,校正已发生的代谢紊乱,减轻胰岛β-细胞的负担。尤其对肥胖儿童,体重宜逐渐降至标准体重,饮食计划要个体化。

(3)运动治疗:运动治疗在儿童、青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位,有利于控制体重,增加胰岛素的敏感性和有利于血糖的利用,同时,可促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化,应根据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱好,选择适宜的运动。

(4)药物治疗原则:经饮食、运动治疗,若血糖仍未达标者,可使用口服降糖药物或胰岛素治疗,以保证儿童的正常发育,对口服降糖药的选择及应用基本同于成年人,但要注意用药的个体化原则。有些口服降糖药物及胰岛素类似物(除诺和锐外),在18岁以下患者未做安全性试验,最好避免使用。早期短疗程使用胰岛素治疗,可以回避葡萄糖毒性对β-细胞的攻击,胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。

(5)筛查:肥胖被认为是儿童2型糖尿病的标志,因此,对于肥胖和有1级或2级亲属家族史的儿童,应每半年至1年到门诊随访1次,进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查,以便早期发现糖尿病。

(6)降血压问题:成人经验提示越早干预益处越大,儿童缺乏循证医学的证据,许多问题尚未定论,建议血压控制<120/75mmHg。

(7)血脂问题:关于儿童糖尿病的血脂紊乱,有许多问题尚未定论,尚待进一步研究,推荐的处理原则为:①诊断时无脂代谢异常,至少1-2年监测血脂1次;②先控制血糖,再降血脂;③目前,仅有对儿童家族性高胆固醇血症的研究,缺乏其他类型血脂异常的治疗经验;④药物的选择?缺乏安全性试验依据,胆酸螯合剂是唯一核准用于各个年龄组及糖尿病儿童的调脂药物,其他类(如他汀类)药物,建议用于10岁以上的儿童;⑤儿童血脂控制标准?尚未定论,推荐参考2001年ATP-Ⅲ(NCEP成人模板)标准。

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