第一节　糖尿病治疗总则

一、治疗目的及原则

（一）治疗目的

（1）缓解或消除因高血糖等代谢紊乱而引起的糖尿病各种症状。

（2）纠正体内代谢紊乱，使血糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱恢复正常。

（3）预防、减少或延缓糖尿病各种并发症的发生与发展，如酮症酸中毒等急性并发症和心血管、肾脏、眼底及神经系统等慢性并发症，延长寿命，提高生存质量，降低病死率。

（4）维持标准体重，肥胖患者应积极减肥，以改善胰岛素抵抗，增加对胰岛素的敏感性；消瘦患者应增加热量摄入，使体重接近于标准体重。

（5）维持和保证儿童、青少年的正常生长发育。

（6）维持和保证糖尿病孕妇及其婴儿的健康。

（7）改善人体机能状况，维持正常的生理活动，增进和保持成人的劳动能力及日常生活能力。

（二）治疗的原则

（1）纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱，以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险。

（2）提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉，是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分。

（3）考虑到患者个体化的要求，并不可忽略患者的家庭和心理因素。

（4）对糖尿病的治疗，需强调全面的控制，一是全面控制血糖，包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗—“五架马车”。二是糖尿病的综合治理，包括降血糖、降血压、调血脂、减肥（尤其腹型肥胖）、改变不良生活习惯（如戒烟、限酒）等，其他尚包括改善高血液凝聚状态、纤维蛋白溶解功能减退等。

（三）治疗前的评估

1.医疗小组。糖尿病为一终身性疾病，其治疗涉及生活方式的改变，心理障碍的调整，各种药物的合理应用。因此，调动患者及其家属积极地参与，以及与医务人员的密切配合，方能取得较满意的效果。医务人员中应包括对糖尿病治疗有经验的医生、护士、营养师，对有并发症的患者还应包括相应的专科医生。由上述人员组成的医疗小组，应与患者保持经常性的联系，定期随访并建立良好的医患关系，直至成为患者的良师益友。必须对患者进行细致、耐心、系统的糖尿病健康教育，使其对疾病本身的性质，以及各种治疗措施的实施原则有所了解，并掌握必需的相关技术如血糖和尿糖测定、注射胰岛素的方法、合理健康的饮食安排等。

2.总体评估。在制定治疗计划前，应先对患者进行全面的临床及有关实验室检查，据此对患者作全面的评估。①确定患者的糖尿病类型，以避免将一些需要用胰岛素治疗的类型，如成人迟发型自身免疫性糖尿病（LADA）误认为2型糖尿病；②明确患者处于2型糖尿病的哪一阶段，胰岛素抵抗及β-细胞功能状态如何；③是否已出现了某些糖尿病并发症，有无感染等合并症，其严重程度如何。同时，对患者的预后做出判断；④全天7～8次血糖状况及糖化血红蛋白水平。

3.个体评估。在制定个体糖尿病患者的治疗计划以前，需通过详细的病史采集，系统的体格检查，以及必要的实验室检查，对糖尿病患者进行全面的评估，以了解患者处于病程的哪一阶段，并选择合理的处理方案。评估过程中，应注意收集对糖尿病患者与鉴别诊断有帮助的信息，并详细了解患者代谢紊乱状况及严重程度；胰岛素分泌缺陷和胰岛素敏感性下降的严重程度，有无各种糖尿病急、慢性并发症等。对于新诊断的糖尿病患者，应通过评估明确其所患糖尿病的类型，有无各种并发症，教育患者坚持正规的糖尿病治疗计划，并为患者提供基本的随访。若就诊时已明确糖尿病的诊断，则还应了解患者以前的治疗情况，过去以及现在血糖控制的程度，从而根据评估结果，制定出更适合于患者的个体化治疗方案。(www.daowen.com)

4.了解糖尿病治疗的影响因素。在糖尿病治疗过程中，如发生以下变化，可能系病情恶化：①倦怠无力、思睡或情绪激动；②口渴思饮、尿量较前增多；③体重减轻；④视力模糊；⑤食欲不振、甚至恶心、呕吐；当有以上表现时，应及时查血糖、尿糖证实是否较前更升高，以便及时加强治疗，并寻找诱发原因。糖尿病病人应了解各种能加重病情的因素，在日常生活和治疗中应加以注意。在治疗过程中下列因素均可使血糖升高，影响病情：

（1）精神紧张、暴怒、恐惧、过度悲伤、劳累、寒冷、生活不规律等。

（2）外伤、手术、感染及其他疾病的发生。

（3）进食含糖食物过多。

（4）未按医嘱定时定量服降糖药物。

（5）胰岛素注射剂量不足或注射部位吸收不良。

（6）加服了拮抗降糖作用的药物，如肾上腺糖皮质激素等。

二、代谢控制目标

1.糖尿病的管理过程。糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，其治疗是一项长期的、并随病程的进展不断调整的管理过程。包括：①根据糖尿病的自然病程和病情，及时调整糖尿病的治疗方案；②糖尿病教育，帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧；③糖尿病并发症的监测和治疗；④糖尿病患者相关数据的系统管理。

2.代谢控制目标。关于代谢控制的要求，应根据不同情况而定。血糖、HbA1c、血压、血脂、体重等的控制目标，当前主要按照循证医学进行的一些大型临床试验结果而制订，如此制订的治疗目标更加合理，是建立在客观的治疗效果基础上。糖尿病患者的血糖、血脂、HbA1c及BMI、血压等代谢控制目标，目前，我国采用亚洲—太平洋地区2型糖尿病政策组制订的控制目标（2002年，第3版），如表3-1。

表3-1　糖尿病控制目标（西亚太区2型糖尿病政策组，2002）

*血糖测定为真糖法，若为全血应换算

▲国内饮食条件下血总胆固醇正常范围2.84mmol/L～5.18mmol/L（110mmol/ L～200mg/dl）,高限为5.98mmol/L（230mg/dl）。

▲甘油三酯正常范围0.23mmol/L～1.24mmol/L（20mmol/L～110mg/dl），高限为1.47mmol/L（130mg/dl）。

（1）对于尚无慢性并发症的患者，治疗的基本目标是防止或延缓并发症的发生，保持体内各种代谢紊乱完全恢复至正常范围内。其临床标准应以病人临床症状基本消失、体征减轻、体重及劳动能力恢复正常为度。DCCT结果已经证明，保持血糖正常化可以防止约2/3患者免于微血管并发症，因此，对于这部分患者，只要无低血糖的发生，应尽量使其血糖保持正常化或接近正常。此外，对于妊娠糖尿病或糖尿病妊娠者，须严格控制血糖。血糖理想控制的目标应为“4、6、8”，即任何时候的血糖不要低于4.0mmol/L、空腹血糖＜6.0mmol/L、餐后血糖＜8.0mmol/L。同时血压、体质指数、糖化血红蛋白及血脂浓度控制也应理想。

（2）对于已有并发症者，或老年、常发生低血糖反应者，或脆性型糖尿病，则血糖控制的要求应放宽一些。必须从临床实际出发，以免因血糖控制过严而出现低血糖等不良反应。如对于老年糖尿病患者，空腹血糖控制的计划目标不妨采用“66、77、88、99”的经验来制定，即60岁以内者空腹血糖控制＜6.0mmol/L，即70岁以内者空腹血糖控制＜7.0mmol/L，以此类推。只要治疗得当，多数病人都有可能在短期内得到理想控制或较好控制。但在长期治疗过程中，也有不少病人的治疗效果并不满意，需要认真查找原因。临床上制定糖尿病控制目标的目的，是为了医生和病人对病情的判断提供一个参考指标，事实上许多病人，尤其是久病者，很难达到理想控制标准。

（3）代谢紊乱预防的原则可归纳为：“一、二、三、四、五、六、七、八”。即一个信念：与肥胖决裂。二个要素：不多吃一口，不少走一步；即管好嘴、用好腿。三个不沾：不吸烟、不酗酒、不熬夜。四个检查：定期检测血压、血糖、血脂、血黏度。五六个月：减肥不求速成，每月减1kg～2 kg，五六个月后就很见成效。七八分饱：饮食上要“总量控制、结构调整、持之以恒”。