第一节　糖尿病分型和诊断

一、糖尿病新分型

糖尿病的分类名目繁多，随着人们对糖尿病病因、发病机制与临床研究的不断深入，糖尿病的分类、分型与诊断标准也在不断变化，1985年以来，糖尿病的研究取得了许多新的进展，原分类报告已不完全切合实际。1997年美国糖尿病学会（ADA）提出了一个可反映病因和（或）发病机制的糖尿病新分型建议，并与国际糖尿病联盟（IDF）达成共识，1999年世界卫生组织（WHO）公布了协商性的报告，目前，ADA新的分型方法已被世界各国普遍采用，此糖尿病新分型见表2-1。

表2-1　糖尿病新分型（WHO，1999）

二、各型糖尿病的特点

（一）1型糖尿病

是指胰岛β-细胞遭受破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向。目前认为，最具有诊断价值的是血清胰岛细胞自身抗体的测定，此外，本病还与HLA-DQA和DQB基因有关，有两个亚型。

1.免疫介导型。与病毒感染等介导的自身免疫有关。自身免疫标志有胰岛细胞自身抗体（ICAs）、胰岛素自身抗体（IAAs）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD₆₅）、酪氨酸脱羧酶抗体（IA-2和IA-2β）。约有85％～90％的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。该类糖尿病与HLA有很强的关联，有以下2种情况。

（1）速发型1型糖尿病：β-细胞迅速大量破坏。其特点：①多见于儿童和青少年，但可发生于任何年龄；②发病后病情在短期内迅速加重，血糖波动大，多饮、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）症状十分明显；③容易发生酮症酸中毒（DKA）；④血浆C-肽水平低甚至测不出。

（2）缓发型1型糖尿病：这部分病例起病缓慢，开始时β-细胞破坏速度并不快，当遇到感染或其他诱因时可产生大量的抗体，加速β-细胞破坏，表现为产生严重高血糖或DKA。称为迟发性1型糖尿病。有时，这个过程可发生在成人或大于40岁的中老年人身上，残存的β-细胞功能可维持多年，开始阶段用口服降糖药物有效，由于自身抗体的持续存在，β-细胞逐渐被破坏，胰岛素逐渐减少，最终必须依赖胰岛素才能生存，称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病或成人发病的青少年型糖尿病（LADA）。其特点：①成年起病，平均年龄43岁～50岁；②临床表现与2型糖尿病相似，起病隐匿，早期“三多一少”症状不明显，但以非肥胖者多见；③病情进展缓慢，最终出现酮症倾向；④口服降糖药物易发生继发性失效。总之，LADA的DKA和胰岛素依赖出现晚，有一个较长时期的不依赖胰岛素阶段，至少超过半年，平均2年左右，在此阶段易误诊为2型糖尿病，易误认为是口服降糖药物发生继发性失效，或胰岛β-细胞分泌功能不足而需胰岛素治疗的2型糖尿病。

2.特发型糖尿病。具有1型糖尿病的表现而无明显的免疫病因学发现，其特点：①容易发生酮症酸中毒；②缺乏自身免疫反应证据；③遗传性强但与HLA无关联。这类病人很少，多见于亚洲和非洲地区。

（二）2型糖尿病

是指以胰岛素抵抗为主，伴随胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足伴或不伴胰岛素抵抗所致的糖尿病为最常见的糖尿病类型，其发病与遗传因素及环境因素（营养过剩、肥胖、体力活动减少）有关，而与自身免疫无关。其特点：①多数患者肥胖，尤其内脏脂肪分布过多；②高血糖发展缓慢，许多患者早期无症状而不被注意，难以确定起病时间，有些病人在健康体检或出现并发症后才发现糖尿病。早期症状为“三多”者不多见，而低血糖反应、视力下降、体重减轻、女性外阴瘙痒等较为常见；③很少发生酮症酸中毒，但在应激情况下也可以诱发；④口服降糖药治疗有效，但由于感染、手术或其他应激诱发酮症酸中毒或口服降糖药治疗失效后，也需采用胰岛素治疗；⑤呈异质性多基因方式遗传。

（三）特殊类型糖尿病

如表2-1所示，特殊类型糖尿病有8个方面的病因，50多种疾病可以导致，但此类糖尿病患病人数较少，诊断较为困难，本书不做详细叙述。(www.daowen.com)

（四）妊娠糖尿病（GDM）

是指妊娠期发现的糖尿病，包括妊娠前血糖正常或可能有糖代谢异常，但未发现者，不包括已经明确诊断糖尿病以后的妊娠者。在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低（IGT）或明显的糖尿病，不论分娩后这种情况是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束以后6周或以上，复查糖耐量试验并重新进行分型。大部分GDM妇女分娩以后血糖恢复正常，但仍有部分妇女在产后5～10年有发生糖尿病的高危险性。

二、糖尿病的诊断标准

（一）可疑糖尿病筛查

有下列临床表现者，应警惕糖尿病的可能，应进行必要的筛查：①有多尿、多饮、多食症状者；②有原因不明的体重下降，特别是原来超重或肥胖者；③肥胖或超重者；④有糖尿病家族史者；⑤虽无糖尿病家族史，但年龄大于40岁者；⑥皮肤、外阴瘙痒，反复出现皮肤疖肿或皮肤溃疡、伤口经久不愈者；⑦有一过性高血糖史或尿糖阳性史者；⑧有反应性低血糖发作史者；⑨视力下降者；⑩有巨大儿（出生体重≥4Kg）分娩史、反复流产或胎死宫内等异常产史的女性或有阳痿症状的男性。

（二）诊断标准

1999年10月我国糖尿病学会采纳了美国糖尿病协会（ADA）1997年对糖尿病诊断标准提出的建议，该新的诊断标准如表2-2。

表2-2　糖尿病诊断新标准（ADA，1997年）

注：需再测一次，予以证实，诊断才成立。采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。

*妊娠期糖尿病（GDM）使用同样的标准，但IFG和/或IGT者应按糖尿病处理。

*儿童糖尿病诊断标准与成人一致。

既往的糖耐量异常不再作为一个单独的分型，而被看做为糖尿病发展过程的一个阶段，称为糖尿病前期———糖调节受损（IGR）。糖调节受损有两种状态：即空腹血糖受损（IFG）及糖耐量受损（IGT），IFG及IGT可单独或合并存在。糖尿病不同阶段诊断标准见表2-3。

表2-3　糖尿病不同阶段诊断标准