路在何方——医学模式的转变

如果一个发热的病人进行历史的穿越，他会遇到些什么呢？在原始部落，他会请来一位医生兼巫师，为他放血、念咒、祈祷，可是病况甚至愈加沉重，高热不退；在各文明古国，他会遇到一位医生建议他调整饮食、注意休息，热度稍有减轻，可病情仍未见彻底好转；进入现代文明的20世纪初，他会进入一家医院，医生们开出验血验尿的检查单子，应用各式各样的仪器对他的身体进行探测，最后开出了一味又一味的药物，疾病固然消失，可是病人觉得苦不堪言。这种种处理方式的变化凸显了医学模式的更替。什么才是最好的方式？循证或是其他？医学家们正在思考着，也正在改变着。

一、古往今来的医学模式

人类从认识疾病到寻找疾病的原因经历了漫长的历史过程。在人类社会的早期，人们患病被认为是鬼怪作乱或祖先的幽灵作祟的缘故。他们“把疾病看成不仅是身体的机能失凋，而且是某种或多或少具有精神性质的自然诅咒的结果”。这种疾病观被称为神灵主义的医学模式（Spiritualism Medical Model），即认为人的健康是由神赐予，疾病是鬼怪作乱或得罪了神灵而遭天谴；诊断疾病就是了解是什么凶恶的力量或影响控制了病人，是什么妖术施展到他的身上，是哪个活人或死人在谋害他的生命等。诊断通常是由拥有与神秘力量和鬼魂交往的能力并有足够能力来战胜和驱走它们的人来作出，如巫医、术士、萨满、祓魔师。由于疾病都是鬼魂造成的，治疗的关键就是设法祛除身体中的鬼魂。于是，无论是巫医、术士，还是萨满、祓魔师都必须首先从现实世界转入神灵世界，这个过程往往通过斋戒、巫术装饰、念咒、舞蹈等，以此进入神灵世界。早期的“医生”在与神灵沟通后获得治疗的力量，他们或用草药，或采取放血疗法，或抚摩来治疗病人。如果病人恢复了健康，“医生”可获得病人的报酬和感谢，若病人在治疗后依然不好甚至死亡，通常会归因于“来自敌对的神灵或人的高级巫术的凶恶作用”。这种万物有灵论的观念普遍存在于早期人类社会。如古希腊神话中将太阳神阿波罗奉为与医药最密切的神，信徒常往祈祷，请求预示祸福或消除罪孽。另一个女儿巴拿西是医药治疗守护神。古埃及曾经产生过较高水平的医疗技术，但也被蒙上迷信色彩，例如他们的防腐术用来保存木乃伊，外科手术用来开颅驱鬼。古巴比伦人认为病魔是西南风，像一头怪鹰，它怕见到自己的形象，于是家家户户门前挂起粘土做的怪鹰以驱邪。古代中国将神农视为尝百草一日遇七十毒的药神，那时的治疗手段主要是巫术和祈祷，《山海经》记载了掌管医药的灵山十巫，其中巫彭、巫咸是有名的巫医。^［1］

随着社会的发展和与疾病抗争经验的积累，人类认识自然、解释生命和疾病现象的能力日益增强，医生们开始摒弃疾病原因的各种超自然想象，提出无论是人体机能还是疾病，都可用理性的思辨和经验的观察予以解释。古希腊著名医学家希波克拉底的医学观充满了朴素的辩证的整体思想，他曾指出：“知道患有某些病的人是什么样的人，比知道某人所患的是什么样的疾病，更重要得多。”希波克拉底尖锐地批评了当时南意大利医派以及其他地区医生中存在的巫术迷信成分。他认为：“那些首先将这种疾病（癫痫）说成具有神性的人，像当今那些巫医、净化者、庸医、骗子们，自称对神虔诚，并且具有至高无上的知识。实际上，他们只是用迷信来掩饰自己行医的无能，他们将某种疾病称为神圣的疾病，只是为了避免暴露他们自己的无知罢了。”在希波克拉底看来，自然环境对人体的健康和疾病、对人体的结构和形态，甚至对人的性格特点和心理都有着重要的影响。他认为人的生理状态、自然本性和心理性格习惯等都深刻地受到自然和社会环境的制约。他提出了四体液病理学说（血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁），认为健康是四体液平衡，疾病则是失衡。希波克拉底认为机体有保持体液平衡的天然纠正能力——自然治愈力，医生的作用就是帮助病人恢复这种自然治愈力。

在中国，春秋时期秦国著名医生医和（约公元前5世纪）在为晋侯治病时提出了“阴淫寒疾、阳淫热疾、风淫末疾、雨淫腹疾、晦淫惑疾、明淫心疾”的“六气”致病学说。《黄帝内经·灵枢经》中对病因的认识更加深入，指出“：夫百病之所生者，必起于燥湿、寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食、居处。”从自然界的外在因素到情志的内在因素以及饮食起居的行为因素，较全面地概括了致病原因。中医认为，致病因素作用于机体后，导致人体阴阳平衡的失常。“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。”医生可采取“阳病治阴，阴病治阳”的原则，调整机体的阴阳平衡，达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。

除了希腊和中国以外，其他文明古国这时的医学观也都有体现自然哲学的地方，比如印度有以地、水、风、火为理论基础的医学观。古代中西方医学这种在经验观察的基础上通过思辨推理而形成的医学观、健康观、疾病观和治疗观被称为自然哲学的医学模式（Natural Philosophical Medical Model）。

16世纪以后，天文学、力学、数学、解剖学、生理学等领域迅速发展，以观察—实验为基础的经验方法和以数学演绎为基础的逻辑推理方法成为人们认识和解释自然与生命现象的基本方法。1543年，维萨里（A.Vesalius，1514—1579《）人体之构造》的出版奠定了近代医学的解剖学基础。17世纪末，牛顿建立的经典力学体系实现了自然科学的第一次综合，构造了以机械论为特征的自然图景：宇宙是一架受自然规律支配的大机器，其零件是运动着的物质粒子，它们的运动状态可以用力学规律加以精确描述；人类社会以及人体自身也同样受到自然规律的支配，人类的生命现象也是一种机械运动形式。哈维（W.Harvey，1578—1657）用实验的方法证明了心脏如同机械泵一样为血液循环提供动力，通过计算心脏的容量、每搏泵血量和回心血量，结合观察到的静脉瓣的解剖特征，提出了血液循环理论。血液循环理论的建立是用机械论方法解释人体生理现象的最好例证。法国著名哲学家、物理学家、生理学家笛卡尔（R.Descartes，1596—1650）明确主张以机械论来解释人体的结构与功能，将生理过程看作是严格遵循因果规律的机械运动，而将疾病视为机械部件的故障。另一位法国哲学家、医生拉美特利（La Mettrie，1709—1751）在《人是机器》一书中明确提出，疾病就是身体机器的某个部件损坏或失灵，医生的任务就是修理人体机器。机械唯物论的自然观深刻地改变了人们的医学观念。

在这种机械论医学观的影响下，医生们对疾病的解释从体质论（constitutional theory）转向本体论的疾病观念（ontological conception of disease），即不再根据所谓四种体液在人体中的多寡分布之不同来判断疾病，而是根据人体的器官、组织和细胞等解剖学结构发生的改变来解释疾病。从莫干尼的器官病理学，到比沙的组织病理学，再到魏尔啸的细胞病理学，西方医学将疾病的根源定位在人体的器官、组织或细胞之内。19世纪下半叶病原微生物学和寄生虫学的建立，阐明了当时困扰人类的各类传染病和寄生虫病的原因，即多种疾病都是由于某种细菌、真菌、病毒或是寄生虫引起的，从而极大地推动了病因学的进步。由于医学建立在生物科学基础之上，人们一再强调生物科学对医学的重要意义，从而创用了生物医学这个术语，以表达两者的紧密关系。这种研究医学的方法和形式，被称之为生物医学模式（Biomedical Model）。

所谓生物医学模式，其基本点是：立足在生物科学基础之上，认为每种疾病都必须并且可以在器官、细胞或生物大分子上找到可以测量的形态和/或化学改变，都可以确定出生物的和/或理化的特定原因，都应该能够找到治疗手段。生物医学已成为近代医学发展的标志和核心。

二、成就及反思

生物医学模式对近代西方医学的发展起了巨大的推动作用，使其取得了辉煌的成就，为现代医学的诞生奠定了强大的基础。生物医学模式在鼓励各种理化检测手段和高技术向医学领域渗透方面贡献颇丰。它既然将人视为生物，就必然强调技术，将医学技术化，就必然注重仪器设备的研制和开发应用，从而使医疗卫生领域成为技术竞争的巨大市场，造成了医学检测手段物化、医学检测资料信息化的局面，使近代医学向更高的水准发展。

在生物医学模式的指引下，人们在对抗传染病和主动预防某些疾病方面取得了巨大的成功。到20世纪上半叶，人们广泛采用预防接种、杀菌灭虫和应用抗菌素防治疾病，在短短的几十年间明显降低了急、慢性传染病和寄生虫病的发病率和死亡率。生物医学模式的另一个功劳是在普及生命科学知识、开展社会卫生防疫方面取得了可观成效。它在破除对生命的迷信、对医学的迷信等方面具有自己的优势，这同它在与封建神学的对抗中取胜，靠唯物论起家的本色有密切联系。生物医学模式中没有宗教迷信和神秘主义的位置，对消除超自然的因素，扫除宗教神学的影响，倡导科学的生命观、人体观和疾病观都是功不可没的，与此同时也促进了医学知识的大普及。自生物医学模式萌生以来的400多年里，人类平均预期寿命有了显著的攀升，新生儿死亡率和传染病的发病率、死亡率显著下降，人口健康状况显著提高。这些固然与社会经济发展的总体水平关系密切，但是也有近代生物医学模式的一份功劳。^［2］

生物医学模式虽然在医学史上发挥了巨大的作用，为人类的健康事业作出了伟大贡献，但是随着社会的发展、科技的进步、认识思维水平的提高，人们逐渐发现它具有一定的局限性。生物医学模式有三个主要的预设：首先，疾病被视为人体内导致偏离“正常”状态的故障。18世纪晚期提出的疾病的细菌理论认为，在每一种疾病后面都有具体的可辨认的原因。为了使身体康复，必须分析病因，并且有针对性地进行治疗。第二，精神和身体可以分别对待。病人相当于一个有病的身体，即一种病状，而不是一个完整的个人。着重点在于治病，而不在于个人的安康。生物医学模式认为，可以不必考虑其他因素，孤立地对病体进行操作、检查和治疗。医学专家们采取一种医学凝视，即分离地看待病人的一种方法。治疗是以中立的、价值无涉的方式展开的，有关病人医疗方面的信息被收集和记录在其正式的档案中。第三，受过训练的医疗专家被认为是治疗疾病的唯一专家。医学职业作为一个整体符合公认的道德规范，并且是由成功完成了长期训练的值得信任的人组成的。没有自学成才或叫“非科学的”从业者存在的余地。医院才是治疗严重疾病的适宜环境，这些治疗经常依靠技术、药物或手术的结合。

由这些预设构建的生物医学模式越来越成为人们批评的对象。首先，一些学者认为，科学的医学的效力被“过分夸大了”。尽管现代医学获得了威望，但整体健康状况的改进更多地应归因于社会和环境的变化，而不是医疗技术。特别是在降低婴儿死亡率和减少儿童死亡方面，有效的卫生设施、更好的营养条件以及经过改进的排水设备和卫生保健条件更为重要。直到进入20世纪之后，药品、手术的进步以及抗生素的使用才开始使死亡率明显降低。抗生素在20世纪30年代和40年代才首次被用来治疗细菌性感染，而免疫接种（预防脑灰质炎这样的疾病）出现的时间更晚。有些批评者，像伊万·伊里奇（Ivan Illich）认为，现代医学实际上是弊大于利。由于低估了自我治疗和传统治疗形式的作用，人们变得依赖专家而不是他们自己的技能和知识。第二，人们指责现代医学忽视了作为其治疗对象的病人的意见和感受。由于医学被推测为是基于对某一身体疾病的原因和治疗的客观的、科学的理解，因而几乎看不出有什么必要去聆听病人对其状况的陈述。每个病人都是需要处理和治疗的“病体”。然而，批评者认为，只有当病人被当作有思想、有能力的存在，并具有他们自己有效的理解和解释时，有效的治疗才可能得以展开。第三，批评者认为，科学的医学将其自身置于其他任何替代性的医学或治疗形式之上。长期存在的一个信条是：任何“非科学的”东西一定是劣等的。正如我们已经看到的，那种认为现代医学是更有效的知识形式的看法，正在因同种疗法和针灸等替代医疗形式的日益普及而受到削弱。第四，一些社会学家认为，医学界在界定什么构成和不构成疾病方面拥有巨大的权力，它能够运用其“科学真理”仲裁者的地位把人类生活中越来越多的领域置于其控制之下。一些持此观点的最强烈的批评者来自妇女，她们认为，怀孕和生育的过程已经被现代医学占据和“医学化”了。分娩现在是在医院进行的，并主要由男性专家指导，而不再是由妇女掌握，在家中由接生婆帮助完成。怀孕是一个平常而自然的过程，但却被当做充满风险和危险的“疾病”对待。女性主义者认为妇女们已经失去了对这一过程的控制，因为她们的意见和经验被主管生育过程的专家视为不相干的。对“正常”状况的医学化（medicalization）的关注还包括儿童多动症、忧愁或精神抑郁（通常借助Prozac等药品加以调节）以及疲劳（经常被称为慢性疲劳综合征）。^［3］

正是由于这些缺陷的存在，人们开始呼吁新的医学观与医学模式的出现。

三、新的模式

20世纪初的两次世界大战，还有连续不断的各国的国内战争，那血流成河的场面、尸堆如山的惨景、千疮百孔的家园让人类真真正正地领略到机器工业创造的大炮飞机的撼人威力；然后是随着科技的进步，人类征服大自然能力提高，摆在人们面前的不仅仅是香槟面包、小车洋房，还有那人类最亲近的朋友的生物物种的锐减、污染的河流、灰蒙蒙的天空；再次，随着人类时空转移能力的提高、生活节奏的加快，给人类带来一种无法言表的恐惧，担心一梦醒来后的时代的车轮已经绝尘而去；再看那摩天的大楼，虽然让人们离天空越来越近、让人们的住处仅一墙之隔，但是似乎人的感情越来越冷漠，人心分离得越来越远。从医学的角度来讲，当人们对生命本质的认识由系统、器官、细胞、分子水平深入到基因水平，认为非常接近生命的真正本质时，却突然发现“心理、社会因素以及人们的生活方式和饮食结构等日益明显地改变了人们的健康状况，并在现代人多发病的发病率和病死率的比重中显得越来越重要”。于是在1948年，世界卫生组织（WHO）在其《宪章》中提出了人类的“三维健康观”，即：“健康不仅是没有疾病和不虚弱，而是身体的、精神的健康和社会适应性良好的完满状态。”

20世纪40年代，正处于第二次世界大战，社会变动剧烈，在列宁格勒被德国法西斯军队围困的日子里，高血压病爆发流行。英国军队经长期练兵后，听到开赴欧洲大陆打仗的消息，胃溃疡病不断发生，这都是由于战争恐怖心理所致，进一步证明社会心理因素的重要作用。40～50年代，心理学特别是实验心理学有很大发展，医学心理学和社会心理学均有很大进步。50年代以来，疾病谱和死亡谱起了根本性的变化。现代工业化社会中，急慢性传染病和寄生虫病不再是威胁人们的主要疾病，而心脏病、恶性肿瘤和脑血管病则占头三位。这些病与心理紧张、环境污染、吸烟、酗酒等心理、行为和社会因素关系密切。至于意外死亡（包括交通事故、自杀、谋杀）、吸毒、饮食不合理、“家庭瓦解”等，直接来自心理和社会因素。因此，以系统论为指导，用整体观念研究医学问题已经成为防治疾病的迫切需要。例如，心脏病研究认为：社会的、心理的、生物学的、理化的因素在高血压、冠心病发生和发展中起重要作用，认为危险因素应包括社会文化因素（当然不排除遗传等生物学因素）、个人行为、性格、紧张状态，与发病关系密切。世界卫生组织也总结了世界21个心脏病防治点的经验，认为“与其说用传统的医疗技术，不如说要用政治行动”，即动员社会各方面的力量参加心脏病防治工作才能生效。全世界恶性肿瘤导致每年有590万人生病，世界卫生组织总结认为需要用“行为和社会措施”进行防治。

在这种情况下，生物医学模式发展到20世纪中叶以来遭到了前所未有的广泛的批评。1972年美国医生恩格尔（G.L.Engle）率先批评了“生物医学模式本身带来的缺陷”，其后世界各国医学专家、学者纷纷响应，大家一致认为“：人类健康和疾病不是由单一的生物因素所能解释的。”

为了适应医学的发展需要，1974年布鲁姆（Blum）率先提出环境健康医学模式，认为环境因素，特别是社会环境因素对人的健康有重要的影响。为了更深入地说明疾病发生的原因，提供影响健康和疾病的各种因素的详细说明，由拉隆达（Lalonde）和德威尔（Dever）对环境健康医学模式加以修改和补充后，提出了立足于卫生政策分析的综合健康医学模式。但也有很多专家反对把政治引入医学，坚持医生的责任仅是“治病”。1977年，美国罗彻斯特大学精神病学和内科教授恩格尔针对这种情况，结合自己多年的实践经验，在《科学》杂志上发表了题为“需要新的医学模式：对生物医学的挑战”的文章，提出了生物-心理-社会医学模式（Bio-psycho-social Medical Model）。^［4］

1977年第十三次世界卫生大会（World Health Assembly，WHA）正式向全球提出“到2000年人人享有卫生保健（health for all，HFA）”口号，1978年在阿拉木图的一次大型国际会议上又进一步宣布“初级卫生保健（primary health care，PHC）是达到上述HFA目标的关键”。这两次重要的国际会议，标志着生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式的开端。(www.daowen.com)

生物-心理-社会医学模式理论要点是：①人是社会人，人的健康主要由社会因素决定。②健康的内涵外延，更强调人的心理健康和社会功能健康。健康是一种积极状态，个人对自己的健康负有责任。③医学由社会科学和自然科学交叉组成。④医生是生物医学家，同时也应是医学心理学家和医学社会学家。⑤卫生服务的任务不仅是在身体上恢复健康，也要在心理上、社会上改造人和完善人。⑥除害灭病，保障健康决定于社会环境的改善，政府要对人民的健康承担责任，要组织动员家庭、社区和社会各行业广泛参与。健康是人民的最基本要求，也是最终的要求。政府的目标是满足人民的要求。社会进步和文明是健康的基本条件，健康又促进文明和社会进步。

由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，不仅在理论上是一次大的飞跃，而且对医学和卫生保健也带来深远影响。随着社会经济、文化的发展，这种影响将越来越明显。

对临床医学的影响表现为：在临床工作中要求全面了解疾病产生的原因，对病人的心态和社会背景进行系统评价，充分依据病人的生物、心理和社会特征进行诊断与治疗。这就要求临床工作逐步脱离孤立和隔绝的思维方法，改变过去只见疾病不见病人，头痛医头、脚痛医脚，只治疾病不治病人的严重缺陷。在卫生服务上，生物-心理-社会医学模式的影响表现为：从治疗服务扩大到预防服务；从院内服务扩大到院外服务；从生理服务扩大到心理服务；从技术服务扩大到社会服务。对卫生事业管理来说，现代医学模式提供了最佳的思维分析和决策模式，如卫生保健设施规划、卫生服务的组织和工作制度，必须从新的医疗模式出发，防治结合，开展综合服务，更加强调社会效益。

此外，随着社会物质文化的不断丰富，医疗保健已愈来愈受到社会的关注。医学作为一种社会事业，发挥着越来越重要的社会功能。国家、社会和个人都承担着越来越多的卫生保健责任。人们越来越认识到医疗卫生事业是一种社会公共事业，而不仅仅限于卫生部门。在现代社会，吸毒、酗酒及其引起的不良行为已引起人们的普遍关注，艾滋病及其他性病的泛滥更为人们所忧虑，环境污染对人类的危害成为当今社会的重大课题。这一切都促使政府把健康与社会发展联系起来。联合国及世界卫生组织号召各国政府把卫生事业逐步纳入国家经济和社会发展计划，把健康作为一种社会投资。在政府应承担和保护人民的健康的同时，社会各部分也应承担保护人民健康的责任，而个人更应积极参与医疗保健活动，自觉地维护自己的健康。在医学教育方面，因生物-心理-社会医学模式对卫生服务提出了更高的要求，当然也就对卫生人员的培养与教育提出了更高要求。这就促使医学教育由传统的封闭式改为现代的开放式。课程内容增加了一些人文学科和交叉学科，如心理学、社会学、伦理学、社会医学、医学哲学和卫生经济学等。教学方法也强调理论与实践的结合。这就为培养出适合时代要求的、有着更高业务素质和更好职业道德的医生，为在职人员得到知识与技能上的更新提供了保证。

新的医学模式的实施已取得了一些初步成果。然而，医学模式还没有发生根本的转变。这不仅是因为经济水平和社会组织水平的限制，更重要的是医学模式的转变是一个漫长的历史过程。新的医学模式要求医务人员重新认识卫生服务的目的，要求转变其健康观，要求扩大服务范围，要求具有更多的技能，具有良好的道德、行为和风度。它要求医学教育的改革和管理水平的提高，要求整个人群健康教育水平和素质的提高。这决不是在短期内所能解决的，而是必须在人们不断实践的基础上才能逐步深入、完善。

四、寻找证据

在医学模式逐渐发生改变的同时，医生们也在悄然改变着自己的诊疗方式——循证医学出现了。循证医学的一些观点和方法很早就萌芽了。19世纪中期法国革命后是唯结果论盛行的时期，医生们在医学中主张要注重临床实际效果，强调大量临床实践证实的有效治疗手段才是正确的。此时期随着医院的产生，患者聚集在一起，使临床试验研究得以开展，从而形成了有说服力的临床证据。而同时期以Pierre Louis为代表的医师反对当时流行的做法，即依据中世纪以来的古典理论就能够对患者作出正确的决策。Louis主张“一切临床结论的来源应该仅限于临床观察事实，而不应该盲从于任何权威和理论”。他对当时盛行的静脉放血治疗伤寒和其他一些疾病提出异议，并率先将“对照”的观念引入临床试验中，并证明放血疗法与肺炎的预后无关。他的这些思想和事件影响了当时及其后临床医学的发展，在某种意义上也可以认为是现代循证医学思想的开端。20世纪50年代，英国著名统计学家Hill采用双盲对照试验评估了链霉素治疗肺结核的疗效，在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的疗效，也可能是世界上首次进行的形态俱全的临床随机对照试验。

真正的循证医学最早产生于20世纪80年代，以英国著名的流行病学家、内科医师科克兰（Archie Cochrane，1909—1988）为代表的流行病学研究组经过大量调查发现，只有低于20%的临床治疗措施被证实是有效的，提出临床实验需要证据，认为应该按照人类共同关心的大病种及治疗方法收集全世界范围内质量可靠的随机对照临床试验，进行等级评价、综合分析，并不断更新评价这些大病种疗法是否有效，为临床实践提供可靠的依据。这一见解立刻得到强烈的响应，医学界开始对某些常见重要疾病的治疗方法进行系统评价，被认为是临床医学发展史上具有里程碑意义的重大事件。

科克兰最先强调临床研究中随机对照试验（RCT）对保证和提高医学证据的重要性，这一思想完全体现在他于1972年出版的Effectiveness Random Reflectionson Health Services一书中，其另一重要贡献是系统评价方法的提出和应用。20世纪80年代初期，以麦克玛斯特大学（Mc-Master University）著名内科学家David Sackett为首的一批临床流行病学家，在该医学中心的临床流行病学系和内科系率先对住院医生举办了循证医学培训，在学习应用临床流行病学原理与方法的基础上，进行循证医学培训，取得了良好效果。Gordon Guyatt所领导的循证医学工作组在《美国医学会杂志》（JAJM）上发表论文“循证医学——医学实践教育的新途径”“（Evidencebased medicine——A new approach to teaching the practice of medicine”），第一次提出了“Evidence-based medicine”这一概念，全面阐述了循证医学的原理、方法、内容和基本特征，并将这一观念引入到临床教学，就如何在证据上实践循证医学进行了探讨。这是循证医学登上临床医学历史舞台的宣言书。又经过多年实践，由David L.Sackett等人发起，由美国内科医生学会组织了一个杂志俱乐部（即ACPJC）。为了促进循证医学的发展，从1991年起，对国际上著名的30余家医学杂志上发表的论著，由临床流行病学、临床相关科学及方法学专家进行系统评价和分析，以摘要和专家评书的形式，发表于Annals of Internal Medicine上。为纪念已故科克兰的卓越贡献，1992年英国政府出资在牛津大学组建了循证医学中心（Cochrane Centre），之后于1993年更名为国际循证医学协作组织（Cochrane Collaboration，CC，也称为Cochrane协作网），继而成为全球循证医学研究的中心。Cochrane协作网的宗旨是通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策；其目标是保证提供医疗保健各领域高质量、最新的系统评价，促进Cochrane系统评价生产，在Cochrane协作网内部发展高效率、高透明度的组织机构和管理机制，争取Cochrane协作网各部门之间的相互理解与合作。1996年，我国在原华西医科大学开始筹建中国循证医学中心（中国Cochrane中心，网址为http://www.ebm.org. cn），1997年正式成立，1999年3月经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准其成为国际Cochrane协作网的第14个中心，开展循证医学知识的推广和普及工作，并与国际Cochrane Collaboration联系。^［5］

循证医学创始人之一David Sackett于2000年对循证医学下了定义：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每一个病人最佳的诊治措施。循证医学概念的确立是医学史上一次跨越式的进步，它向传统医学、经验医学提出了巨大的挑战。

至今全球已发展到包括中国和中国Cochrane中心在内的13个国家和14个中心，有64个国家的5000多个成员参与这项跨国学术研究。这些中心作为地区性协调组织，为当地人员提供技术支持，为用户提供最佳证据，同时通过国际协作实现资源共享。为实现这些目的，协作网建立了一套行之有效的证据生成和传播机制，同时采用多种途径来发布相关信息，以实现资源共享。目前Cochrane协作网有50个国际循证医学专业研究组，与消化系统疾病有关的有4个：①上消化道与胰腺疾病组（cochrane uppergastro intestinal and pancreatic diseases group）；②炎症性肠病组（cochrane inflammatory bowel disease group）；③肝胆组（Cochrane hepato biliary group）；④结肠直肠癌组（cochrane eolorectal cancer group）。这些研究组完成的有关疾病防治方面系统评价的文章已收录于Cochrane图书馆，基本包括了消化系统疾病防治的热点问题，为临床提供了可靠的研究依据，使循证的临床应用成为可能。Cochrane协作网是一个非盈利性国际学术组织，通过出版物、电子刊物即Cochrane图书馆（Cochrane laboratory）和国际互联网的形式，制作、保存、传播和不断更新系统评价，保证提供医疗保健各领域高质量、最新的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，是实践循证医学最好的证据来源之一。Cochrane图书馆是以光盘形式和Internet形式发表电子刊物，一年4期向全世界发行，主要包括：Cochrane系统评价资料库（CDSR）、疗效评价文摘库（DARE）、Cochrane临床试验注册资料库（CENTRAI）、Cochrane方法学评价库（CDMR）、Coehrane方法学资料库（CMD）。对于循证医学来说，Cochrane系统的结果直接服务于医师、患者、政府机构、保险公司等，从各个层次影响社会医疗行为和模式。1997年Sackett教授结合自己早期科研和实践的第一手资料，出版了巨著Evidence Based Medicine：How to Practice and Teach EBM，该书于2000年再版，已经成为制定全球学习和实践循证医学重要理论体系和方法的基础。据Sackett教授2000年第2版《循证医学——如何教学与实践》一书的记述，循证医学的理念最早起源于中国清朝乾隆年间的《考证》一书，即用研究记录的证据去解释孔夫子著述中有关干预的评价。

在全世界5000多位专业卫生工作者的努力下，Cochrane协作网取得了瞩目的成就，截止到2005年9月，已经完成了2435篇高质量的系统评价、研究方案1606个、随机对照试验和临床对照试验454449项。循证医学在各国卫生事业中越来越受到重视，它不仅影响了临床医学实践模式，也影响到一个国家的卫生决策，得到越来越多人的认同。2000年，英国为表彰Iain Chalmers对国家的贡献，授予他爵士功勋。同年，澳大利亚授予Cochrane中心主任Chris Silay和Cochrane协作网急性呼吸道感染组主任Bob Duglas澳大利亚国家勋章。^［6］

随着循证医学的普及和不断发展，其正在逐渐地融入整个医疗体系中，并丰富和完善了医学的相关理论和知识以及方法，影响、促进和推动着医学的进步和发展，成为国际临床医学界倡导的学科发展方向和世界医学领域关注的热点。以循证医学的理念为基础而形成的循证医疗（evidencebased healthcare）、循证诊断（evidence-based diagnosis）、循证决策（evidence-based decisionmaking）、循证购买（evidence-based purchasing）以及循证心脏病学（evidence-based cardiology）、循证外科学（evidence-based surgery）、循证内科学（evidence-based internal medicine）、循证护理学（evidence-based nursing）、循证检验医学（evidence-based laboratory medicine，EBLM）等，预示着循证医学已广泛应用于医疗卫生的各个领域，循证医学的发展正进入到一个崭新的阶段。

注释：

［1］冀中，高德馨，张洪铸等编著.医学模式.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社.1991：22

［2］王亚峰，田庆丰，罗艳艳主编.医学人文学导论，郑州：郑州大学出版社，2008：83

［3］［英］安东尼·吉登斯著.社会学（第4版）.赵旭东，齐心，王兵，马戎，阎书昌等译.北京：北京大学出版社，2003：197

［4］张大庆主编.人道主义的凯歌——科学技术与20世纪的医学.太原：山西教育出版社，2002：205

［5］李道苹主编.医学信息分析.北京：人民卫生出版社，2009：214-215

［6］何兴祥，文卓夫，陈垦主编.循证消化病学.北京：清华大学出版社，2008：2-4