三、新的模式

20世纪初的两次世界大战，还有连续不断的各国的国内战争，那血流成河的场面、尸堆如山的惨景、千疮百孔的家园让人类真真正正地领略到机器工业创造的大炮飞机的撼人威力；然后是随着科技的进步，人类征服大自然能力提高，摆在人们面前的不仅仅是香槟面包、小车洋房，还有那人类最亲近的朋友的生物物种的锐减、污染的河流、灰蒙蒙的天空；再次，随着人类时空转移能力的提高、生活节奏的加快，给人类带来一种无法言表的恐惧，担心一梦醒来后的时代的车轮已经绝尘而去；再看那摩天的大楼，虽然让人们离天空越来越近、让人们的住处仅一墙之隔，但是似乎人的感情越来越冷漠，人心分离得越来越远。从医学的角度来讲，当人们对生命本质的认识由系统、器官、细胞、分子水平深入到基因水平，认为非常接近生命的真正本质时，却突然发现“心理、社会因素以及人们的生活方式和饮食结构等日益明显地改变了人们的健康状况，并在现代人多发病的发病率和病死率的比重中显得越来越重要”。于是在1948年，世界卫生组织（WHO）在其《宪章》中提出了人类的“三维健康观”，即：“健康不仅是没有疾病和不虚弱，而是身体的、精神的健康和社会适应性良好的完满状态。”

20世纪40年代，正处于第二次世界大战，社会变动剧烈，在列宁格勒被德国法西斯军队围困的日子里，高血压病爆发流行。英国军队经长期练兵后，听到开赴欧洲大陆打仗的消息，胃溃疡病不断发生，这都是由于战争恐怖心理所致，进一步证明社会心理因素的重要作用。40～50年代，心理学特别是实验心理学有很大发展，医学心理学和社会心理学均有很大进步。50年代以来，疾病谱和死亡谱起了根本性的变化。现代工业化社会中，急慢性传染病和寄生虫病不再是威胁人们的主要疾病，而心脏病、恶性肿瘤和脑血管病则占头三位。这些病与心理紧张、环境污染、吸烟、酗酒等心理、行为和社会因素关系密切。至于意外死亡（包括交通事故、自杀、谋杀）、吸毒、饮食不合理、“家庭瓦解”等，直接来自心理和社会因素。因此，以系统论为指导，用整体观念研究医学问题已经成为防治疾病的迫切需要。例如，心脏病研究认为：社会的、心理的、生物学的、理化的因素在高血压、冠心病发生和发展中起重要作用，认为危险因素应包括社会文化因素（当然不排除遗传等生物学因素）、个人行为、性格、紧张状态，与发病关系密切。世界卫生组织也总结了世界21个心脏病防治点的经验，认为“与其说用传统的医疗技术，不如说要用政治行动”，即动员社会各方面的力量参加心脏病防治工作才能生效。全世界恶性肿瘤导致每年有590万人生病，世界卫生组织总结认为需要用“行为和社会措施”进行防治。

在这种情况下，生物医学模式发展到20世纪中叶以来遭到了前所未有的广泛的批评。1972年美国医生恩格尔（G.L.Engle）率先批评了“生物医学模式本身带来的缺陷”，其后世界各国医学专家、学者纷纷响应，大家一致认为“：人类健康和疾病不是由单一的生物因素所能解释的。”

为了适应医学的发展需要，1974年布鲁姆（Blum）率先提出环境健康医学模式，认为环境因素，特别是社会环境因素对人的健康有重要的影响。为了更深入地说明疾病发生的原因，提供影响健康和疾病的各种因素的详细说明，由拉隆达（Lalonde）和德威尔（Dever）对环境健康医学模式加以修改和补充后，提出了立足于卫生政策分析的综合健康医学模式。但也有很多专家反对把政治引入医学，坚持医生的责任仅是“治病”。1977年，美国罗彻斯特大学精神病学和内科教授恩格尔针对这种情况，结合自己多年的实践经验，在《科学》杂志上发表了题为“需要新的医学模式：对生物医学的挑战”的文章，提出了生物-心理-社会医学模式（Bio-psycho-social Medical Model）。^［4］

1977年第十三次世界卫生大会（World Health Assembly，WHA）正式向全球提出“到2000年人人享有卫生保健（health for all，HFA）”口号，1978年在阿拉木图的一次大型国际会议上又进一步宣布“初级卫生保健（primary health care，PHC）是达到上述HFA目标的关键”。这两次重要的国际会议，标志着生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式的开端。(www.daowen.com)

生物-心理-社会医学模式理论要点是：①人是社会人，人的健康主要由社会因素决定。②健康的内涵外延，更强调人的心理健康和社会功能健康。健康是一种积极状态，个人对自己的健康负有责任。③医学由社会科学和自然科学交叉组成。④医生是生物医学家，同时也应是医学心理学家和医学社会学家。⑤卫生服务的任务不仅是在身体上恢复健康，也要在心理上、社会上改造人和完善人。⑥除害灭病，保障健康决定于社会环境的改善，政府要对人民的健康承担责任，要组织动员家庭、社区和社会各行业广泛参与。健康是人民的最基本要求，也是最终的要求。政府的目标是满足人民的要求。社会进步和文明是健康的基本条件，健康又促进文明和社会进步。

由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，不仅在理论上是一次大的飞跃，而且对医学和卫生保健也带来深远影响。随着社会经济、文化的发展，这种影响将越来越明显。

对临床医学的影响表现为：在临床工作中要求全面了解疾病产生的原因，对病人的心态和社会背景进行系统评价，充分依据病人的生物、心理和社会特征进行诊断与治疗。这就要求临床工作逐步脱离孤立和隔绝的思维方法，改变过去只见疾病不见病人，头痛医头、脚痛医脚，只治疾病不治病人的严重缺陷。在卫生服务上，生物-心理-社会医学模式的影响表现为：从治疗服务扩大到预防服务；从院内服务扩大到院外服务；从生理服务扩大到心理服务；从技术服务扩大到社会服务。对卫生事业管理来说，现代医学模式提供了最佳的思维分析和决策模式，如卫生保健设施规划、卫生服务的组织和工作制度，必须从新的医疗模式出发，防治结合，开展综合服务，更加强调社会效益。

此外，随着社会物质文化的不断丰富，医疗保健已愈来愈受到社会的关注。医学作为一种社会事业，发挥着越来越重要的社会功能。国家、社会和个人都承担着越来越多的卫生保健责任。人们越来越认识到医疗卫生事业是一种社会公共事业，而不仅仅限于卫生部门。在现代社会，吸毒、酗酒及其引起的不良行为已引起人们的普遍关注，艾滋病及其他性病的泛滥更为人们所忧虑，环境污染对人类的危害成为当今社会的重大课题。这一切都促使政府把健康与社会发展联系起来。联合国及世界卫生组织号召各国政府把卫生事业逐步纳入国家经济和社会发展计划，把健康作为一种社会投资。在政府应承担和保护人民的健康的同时，社会各部分也应承担保护人民健康的责任，而个人更应积极参与医疗保健活动，自觉地维护自己的健康。在医学教育方面，因生物-心理-社会医学模式对卫生服务提出了更高的要求，当然也就对卫生人员的培养与教育提出了更高要求。这就促使医学教育由传统的封闭式改为现代的开放式。课程内容增加了一些人文学科和交叉学科，如心理学、社会学、伦理学、社会医学、医学哲学和卫生经济学等。教学方法也强调理论与实践的结合。这就为培养出适合时代要求的、有着更高业务素质和更好职业道德的医生，为在职人员得到知识与技能上的更新提供了保证。

新的医学模式的实施已取得了一些初步成果。然而，医学模式还没有发生根本的转变。这不仅是因为经济水平和社会组织水平的限制，更重要的是医学模式的转变是一个漫长的历史过程。新的医学模式要求医务人员重新认识卫生服务的目的，要求转变其健康观，要求扩大服务范围，要求具有更多的技能，具有良好的道德、行为和风度。它要求医学教育的改革和管理水平的提高，要求整个人群健康教育水平和素质的提高。这决不是在短期内所能解决的，而是必须在人们不断实践的基础上才能逐步深入、完善。