随着经济社会的发展，各类风险层出不穷，自然灾害风险、人为灾害风险等不断出现。近年来，随着人民群众保险意识的增强，以及机动车强制责任保险等强制保险的施行，徐州市保险行业发展迅速。近五年来，徐州市保险业务保持着年均24．2%的发展速度，2010年徐州市场保费收入达到82．02亿元，增长37．18%，其中财产险保费收入20．63亿元，同比增长48．81%；寿险保费收入61．39亿元，同比增长33．69%，增速均超过全省平均水平。保险深度不断提高，保险密度不断增加，按照2009年常住人口957．61万人计算，徐州市保险深度为2．9%，保险密度为856．92元。与此同时，保险消费领域的纠纷也持续增加，诉讼到法院的保险纠纷案件不断增多，保险理赔难问题仍然是保险消费者与保险公司之间的主要矛盾，保险消费者对保险产品的理解存在误区，保险公司对待法院主持的调解不够积极，法院和保险业对某些专门问题的认识尚不能达成一致，各基层法院之间、上下级法院之间、本地法院与外地法院之间的保险司法裁判尺度尚不统一，司法理念不完全一致。总体上说，全市保险业经营行为需要进一步规范，保险消费者对保险产品的观念认识问题也需要进行正面引导。为此，2011年7月29日，徐州市中级人民法院在各基层法院自查分析的基础上，选取了五十个典型案件集中进行了复查，从中发现了一些亟须统一的保险法律适用问题，特此形成报告。

（一）案件审理概况

1．全市基层法院审理的保险纠纷案件数量变化及分布情况分析^[1]

2009年至2011年上半年，全市法院共审结1613件保险纠纷案件，其中2009年审结594件，2010年审结740件，2011年上半年审结279件。从该类案件数量变化情况看，2010年数量最大，2011年上半年有下降趋势，从徐州市中级人民法院目前受理的二审保险纠纷案件情况看，该类案件的数量在2011年全年将有明显下降趋势。从案件分布情况看，泉山法院、云龙法院审理的保险纠纷案件数量较大，均占全市法院的20%以上；邳州法院占全市14%左右；新沂法院、丰县法院、睢宁法院均占全市8%左右；沛县法院2009年和2010年占全市比为4%左右，但2011年上半年上升幅度相对较大，达到9%以上；贾汪法院占全市3%左右；鼓楼法院、铜山法院在全市审理的保险纠纷案件相对较少，均不足2%。

2．全市保险纠纷案件类型分析

从保险纠纷案件的类型看，全市法院审理的保险纠纷案件始终以财产保险合同纠纷类型为主，2009、2010和2011年上半年分别占全部案件的91．38%、90．22%和89．77%。而且，财产保险合同纠纷中，有90%左右的案件均涉及机动车保险。全市法院审理的人身保险合同纠纷案件较少，所占比例有小幅上升趋势。其中，2010年审理人身保险合同纠纷案件数量最多，但未超百件。保险代位求偿权纠纷、保险追偿权纠纷案件数量微乎其微，全市法院审理的该两类案件数量维持在个位数。

3．全市保险纠纷案件结案方式分析

从结案方式看，全市法院保险纠纷案件判决结案比例在30%左右，明显较普通商事案件判决率高，但纵向看该类案件判决率有下降趋势；该类案件调撤率较普通商事案件低，受保险公司内部权限管理影响，调解难度较大，但在全市法院的努力下，调解率逐渐接近40%，逐年上升趋势明显；撤诉率在20%左右，而随着保险纠纷案件数量的减少，撤诉的比例或将呈现下降趋势。

4．全市保险纠纷案件上诉情况分析

从上诉情况看，全市法院保险纠纷案件上诉案件数呈下降趋势，上诉率逐年下降，2011年上半年仅有27件上诉案件，而且截至目前，徐州市中级人民法院审理的保险纠纷上诉案件也没有明显增加；全市法院上诉的保险纠纷案件中，被徐州市中级人民法院维持的占58．48%，在徐州市中级人民法院调解或撤回上诉的占32．16%。2009年以来，仅有新沂法院1件被发回重审、1件被改判，邳州法院1件被发回重审、1件被指令审理，贾汪法院1件被改判，泉山法院3件被指令审理。

5．全市保险纠纷案件所涉保险公司分析

从保险纠纷案件所涉保险公司情况看，所涉及的财产保险公司中，人民财保、中华保险占比较大，均在20%左右；太平洋财保、大地财保、平安财保、天安财保四家公司占比相当，在10%左右；安邦财保、中国人寿财保、永安财保三家占比在4%左右；其他财产保险公司涉诉案件相对较少。所涉及的人寿保险公司中，中国人寿占据了60%以上高比例；太平洋人寿其次，达到20%以上；其他寿险公司涉诉案件相对较少。

6．保险纠纷案件裁判文书中存在的问题分析

复查发现，全市保险纠纷案件裁判文书中存在以下问题，全市法院应引起注意：

（1）案由问题。复查发现，裁判文书案由部分未写明保险合同种类，仅概括表述为“保险合同纠纷”的占有相当比例。也有一些法院对保险合同种类判断错误，如将医疗机构执业责任保险合同纠纷案件列为人身保险合同纠纷，显然错误。我们认为，在保险合同纠纷案件中，大的分类只有两种，即财产保险合同和人身保险合同，《保险法》第95条对两种保险业务所包含的保险种类也规定的非常明确。在裁判文书中，应当根据当事人争议的保险合同类型明确写明案由。

（2）事实查明部分。复查发现，当事人投保了多个保险（如机动车商业险、人寿险中的综合保障计划等），而发生争议的只是其中一个险种，但法院文书中对其争议险种保险合同表述不清。我们认为，保险合同纠纷案件的“事实查明部分”，应当首先查明当事人之间的保险合同关系，即必须明确争议的险种以及该保险合同的基本要素，与案件无关的险种不应出现在文书中。另外，对于保险事故发生过程，相当一部分判决书使用“另查明”进行表述。我们认为，保险事故的发生，如同保险合同关系一样，均是被保险人请求保险人承担保险责任的基础，使用“另查明”欠妥，应当直接对事故发生情况进行描述，并且应当写明事故发生后被保险人的报案情况、申请理赔情况，保险公司的拒赔情况等。

（3）判决主文部分。我们认为，对人身保险和财产保险保险金赔付的表述应根据《保险法》第2条规定予以规范，具体为：在财产保险合同纠纷中，应表述为“赔偿保险金”；在人身保险合同纠纷中，应表述为“给付保险金”。对于救助费用等不在保险金额内计算的费用，应表述为“赔偿救助费用”，而不应合并计入保险金。

（二）法律适用问题分析

本次复查以调研分析2009年以来徐州市保险司法审判中的法律适用问题为主。从集中复查的五十个典型案件中，我们提炼出了五大方面三十个问题。经过调研，对这些问题我们初步形成统一认识。

1．关于保险合同的几个基本问题

复查发现，有关保险合同的成立时间、生效时间、保险责任开始时间等问题，在少数案件中存在争议；而关于保险价值、保险金额等问题，在机动车财产损失保险合同纠纷案件中，争议较大。对于这些涉及保险合同的基本问题，全市法院认识不一，应予以明确。

（1）关于保险费交清前发生的保险事故，保险公司是否承担保险责任的问题（典型案例：2009丰民二初字第300号）

这里涉及保险合同的成立时间、生效时间、保险责任开始时间等问题。

①关于保险合同的成立问题。《保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。”因此，保险合同的成立不以交纳保险费、签发保险凭证等为要件（尽管保险实践中，保险人往往以签发保险单的行为来表明其同意承保），保险人只要作出同意承保的意思表示保险合同即成立。实践中存在保险公司因经营需要，与大客户先签订保险合作协议再办理相关手续的情形，我们认为，只要保险合作协议内容明确具体，尤其是客户的投保意思明确、保险公司的承保意思明确，就应当认定保险合同成立。

②关于保险合同的生效问题。《保险法》第13条规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”我们认为，该条规定首先明确了保险合同的一般生效规则，即成立即生效，同时允许当事人就保险合同生效时间作出附条件或附期限的约定。需要注意的是，该条关于“附条件或附期限的约定”的规定，属于任意性规范，这种约定应当是双方当事人在平等协商的基础上达成的，而不应将生效条件或期限直接订入保险格式条款中，一旦如此，投保人则无法与保险人就该问题进行磋商，而只能“要么接受，要么离开”。

③关于保险责任开始时间。《保险法》第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”从该条规定看，保险合同成立生效后，对投保人即产生交付保险费的义务，对保险人则产生承担保险责任的义务，且这两项义务是相互独立的，保险法并没有规定保险人在投保人交清保险费后才开始承担保险责任。因此，只要当事人在保险合同中约定了开始承担保险责任的时间（实践中一般是保险公司承保当天，表现为保险期间的始期），保险人就应当按照该约定的时间开始承担保险责任。

在2009丰民二初字第300号案中，机动车损失险保险条款中有如下规定：“除本保险合同另有约定外，投保人应在保险合同成立时一次性交清保险费。保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。”对于该条款的效力，有不同观点。一种观点认为，保险合同是双务合同，保险公司承担保险责任的对价是投保人交付保险费，在投保人未交付保险费或未交清保险费时发生的保险事故，保险公司不承担保险责任或者按照已交费比例承担保险责任。理由是：第一，《保险法》第14条规定，“保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，因此，开始承担保险责任的时间可以由保险合同约定；第二，以上条款意思明确，内容符合《保险法》第14条的规定，应当有效；第三，如果要求保险公司在保险费未交清前承担保险责任，有可能引发道德风险，以致投保人投保后故意不交保险费，有违公平原则和公序良俗。第二种观点认为，保险合同是诺成性合同，而非实践性合同，保险合同自保险公司同意承保时成立并生效，保险责任即已开始。至于保险费的交付问题，在财产保险中保险公司可以诉讼方式请求投保人交付，但不影响保险责任的承担。因前述保险条款中“保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任”的规定与保险合同的基本法律属性相背离，免除了保险公司依法应承担的义务，故应认定无效。第三种观点认为，即使在事故发生时欠付保险费，如果之后全部交清、保险公司也全部接受，则保险公司应当承担保险责任。

我们认为，以上条款并不是对保险合同生效时间所附加的条件或期限，而是对保险责任开始时间附加的限制，其实质是免责条款，并且该条款免除了保险人依法应承担的义务，应认定无效。

（2）关于盗抢险保险条款中规定的“盗抢险自领取正式牌照之日起生效，保险止期不变”的效力问题（典型案例：2010新商初字第135号）

我们认为，该条款一般应认定无效。理由是，该条款表面上是对保险合同生效时间作出的附条件的约定，但因其规定“保险止期不变”，致使保险公司承担保险责任的期间可能少于保险单上约定的期限（通常为一年），从而免除了保险公司的责任，因此该条款属于免责条款，应当适用对免责条款的内容控制原则对其效力进行判断。因盗抢险属于所有权保险，机动车牌照是道路交通行政管理的依据，但不是确定机动车所有权的唯一依据，机动车车架号、发动机号等仍可以作为机动车所有权的识别依据，未领取正式牌照亦不会增加盗抢风险，故保险公司的这种免责属于“免除保险人依法应承担的义务或者排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”，应认定无效。

（3）关于车损险的保险价值、保险金额问题（典型案例：2010邳商初字第152号）

近年来，消费者关于车损险“高保低赔”现象的投诉逐渐增多，保险公司对此也逐步重视。其中一些问题需要理清。

我们认为，机动车财产损失保险属于不定值保险，保险单中记载的新车购置价虽然作为确定保险金额的依据，但不能就此认为该价格即是保险价值。实践中，消费者所投保的车损险一般以新车购置价作为保险金额，而不论该车的使用年限；但在发生全损时保险公司只同意按照机动车实际价值赔偿，此即消费者群体中所谓的“高保低赔”现象。对此，要深入分析机动车损失保险的基本原理（无论机动车新旧，维修时更换的零部件一般都是新件，维修支出的工时费也不因车辆新旧而有所区别），切不可一味强调保护保险消费者利益，而忽略了财产保险的损失填补原则。保险消费者群体中关于“高保低赔”现象的声讨，仅于机动车发生事故全损时具有一定合理性，该问题应当通过完善车损险投保规则、区分全损和部分损失的方式予以解决。

2．关于人身保险的若干基本问题

复查发现，人身保险合同纠纷案件中主要存在对意外伤害险的保险范围、保险性质认识不一、带病投保的判断标准模糊等问题，需要予以统一。

（1）关于意外伤害险的保险范围问题（典型案例：2010泉商初字第106号）

我们认为，意外伤害险作为独立的保险种类，其保险范围应限于“意外伤害”。从我国保险实践以及国际保险实践看，“意外伤害”在保险法上有专门的定义，一般需要具有“外来的、突发的、剧烈的、非本意的、非疾病的”等几项要素。这一专门定义，反映了意外伤害险的基本属性，是区别于其他险种的关键要素，而不应将该定义理解为意外伤害险保险条款的免责条款。因此，法院不宜以未尽明确说明义务为由认定该定义不生效。该类案件出现纠纷后，法院只能在被保险人所受伤害是否属于意外伤害层面上进行解释。

（2）关于借款人意外伤害险的性质问题（典型案例：2009云民二初字第629号）

我们认为，借款人意外伤害险（借意险）是意外伤害险的一种，与普通的意外伤害险相比，借意险除了产品名称与普通意外险略有不同，并且受益人规定为金融机构债权人以外，在其他方面与普通意外险并无不同。之所以有人主张借意险是财产保险，并且从属于金融借款合同，根源在于其特有的受益人条款设计。然而，我国保险立法对人身保险受益人的身份并未作出限制，包括借意险在内的其他人身保险同样可以作出类似的受益人指定，依据受益人条款判断借意险的法律属性，甚至据此否定借意险保险合同的独立性，是有违保险法理基础的。借意险在本质上仍然是人身保险，保障金融机构债权人利益的实现只不过是其一项功能而已。^[2]

（3）关于意外险中根据职业类别确定保险金的问题（典型案例：2010云商初字第15号）

人身意外伤害险保险条款中一般有如下规定，“保险金额根据事故发生时被保险人所从事的职业类别确定”，或者有专门的“职业或工种变更”条款，其内容一般为，被保险人变更为低风险职业或工种的，保险公司退还相应的保险费差额；变更为高风险职业或工种的，保险公司增收相应的保险费差额，但若被保险人未通知保险公司的，发生保险事故时则按原交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金。实践中，保险公司一般主张按照保险事故发生时被保险人的职业或工种计算给付保险金，而原告则主张按照投保时的职业或工种赔付，或者认为《职业类别分类表》未送达投保人，因此不生效。

我们认为，区分职业或工种确定不同的保险金额或给付不同的保险金，其原理是，职业工种不同，发生意外的危险程度不同，因此保险费率不同，在等额保险费的情形下，所获保险金理应不同。该原理是意外伤害险基本的精算基础，保险条款作出如此规定，反映了意外伤害险的基本特征，而不在于免除保险人应当承担的责任。对于这种理赔规则，法院不宜予以否定。至于《职业类别分类表》的送达问题，只是保险人说明义务的履行问题（注意：因其不是免责条款而是一般格式条款，所以只需履行说明义务，而不是明确说明或提示义务，且不履行说明义务不必然导致该条款不生效），但不管是否送达，被保险人的职业分类已经确定，被保险人应当接受这种规则。

关于以投保时还是事故时的职业作为理赔依据问题，我们认为，首先要明确职业的概念，如果只是一时的、偶然的从事某一行为，而并非以此为业的，不应认定为职业。但农民外出打工，虽然其农民身份未发生改变，但以其打工所从事的工种确定其职业风险，较为适宜；其次应当以事故发生时的职业为准。

（4）关于人身险中带病投保问题（典型案例：2010丰商初字第176号、2010新商初字第145号）

实践中在处理带病投保问题（即投保人的如实告知义务问题）时，我们认为，应当注意以下几个问题：一是要遵循“询问告知”主义，对于未在投保单中明确列明的疾病，投保人没有如实告知义务；二是要正确理解《保险法》第16条及《保险法司法解释（一）》的有关规定，对此，《江苏省法院保险法纪要》第16至21条规定较为明确。

3．关于机动车保险中部分免责条款的效力及适用问题

如第一部分所述，2009年至今全市审理的财产保险合同纠纷案件，有90%左右系机动车保险纠纷。在交强险、车损险、商业三责险、盗抢险等机动车保险纠纷中，保险条款中免责条款的效力问题一直是当事人之间争议的主要焦点问题。对此，有必要予以统一。

（1）关于免责条款效力的基本理论问题（典型案例：2010云商初字第50号）

根据《保险法》的相关规定，法院在判断免责条款的效力问题时，可以从以下几个方面入手：

①根据《保险法》第19条判断免责条款是否无效（绝对无效）。认定免责条款无效，属于保险法对保险格式条款的内容控制问题，必须遵循一定的原则，即必须依据《保险法》第19条的规定。

②根据《保险法》第17条第2款的规定判断免责条款是否生效问题（相对无效）。至于对明确说明或提示义务履行与否的事实判断问题，可参照江苏省高级法院保险法纪要第3条至第7条。

③根据《保险法》第30条对免责条款作出有利于被保险人和受益人的解释。但应当注意，适用《保险法》第30条不利解释原则的前提是，对有争议的合同条款首先应当按照通常理解予以解释，作此解释后仍有两种以上解释的，才能作出对保险人不利的解释。何为“通常理解”，首先应当进行文义解释，然后再关注该条款所处的位置，结合条款上下文进行体系解释，还应当结合投保人、被保险人的身份、认知能力等予以综合解释。

如2010云商初字第50号案中，保险条款中规定，“驾驶营运客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书”情形下保险公司免责。一审法院认为该条款中的“有效资格证书”可以理解为驾驶证，也可以理解为其他资格证书，故该条款约定不明确，应该作出不利于保险人的解释，对于保险人以此条款主张免责，不应予以支持。

我们认为，从文义解释看，“有效资格证书”针对的是“驾驶营运客车的驾驶人”，而不是“驾驶机动车的驾驶人”，因此，“有效资格证书”应当是驾驶营运客车的资格证书；从体系解释看，该免责情形所处条款的第一项已经规定了无驾驶证的情形，显然其没有必要针对“驾驶营运客车的驾驶人”再次强调驾驶证的问题；另外，该案中投保人、被保险人是专门从事出租车经营的公司，其对“驾驶营运客车的驾驶人”应当具有何种资格证书应当是明知的，当然不存在理解上的争议。因此，就该条款作出不利于保险人的解释，并不妥当。

（2）关于车损险中“发动机进水后导致的发动机损坏”免责条款的效力问题（典型案例：2010泉商初字第151号）

该案认为：“原告车辆因相撞后掉入河中，发动机受损系因碰撞所致，对此被告应承担赔偿责任。”其理论基础是，探究发动机进水的原因，因该原因为“碰撞”，属于车损险承保的风险范围，故应当赔偿。

我们认为，对“发动机进水后导致的发动机损坏”条款的解释及适用问题，如简单从字面上理解，则很容易得出保险公司常用的抗辩理由，即只要发动机进水导致损坏，保险公司就免责，而不考虑发动机进水的原因。而2010泉商初字第151号案中，一审法院注意到发动机进水的原因系发生碰撞事故后被撞入水中这一事实，产生这种后果显然不是驾驶人的本意，而是其无法预见、无法避免的。事实上，从目前相关新闻报道看，保险公司人员对该条款的解释是“在积水路面强行涉水行驶，或遭水浸后在水中启动”。依此理解，“发动机进水后导致的发动机损坏”条款的适用过程中，应当考虑发动机进水的原因，以及驾驶人对发动机进水导致发动机损坏这一后果的可预见性、可避免性即主观态度问题。

（3）关于“事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据”免责条款的效力问题（典型案例：2008泉民二初字第1024号、2009泉民二初字第742号、2007泉民二初字第238号）

该条款即通常所谓的逃逸免责问题，同时还包括破坏现场免责问题。这里要区分交强险和商业三责险两种保险分别进行解释。

①交强险中能否免责问题。目前，在交强险条例及交强险条款中均未有此种免责条款，在交强险条例第22条规定的保险公司不承担责任的四种情形中，并没有涉及逃逸情形，而在第24条规定的救助基金先行垫付费用的情形中，包括了逃逸情形。在实践中已经有两种截然相反的判决，如2008泉民二初字第1024号案判决保险公司承担责任，而2009泉民二初字第742号案判决保险公司不承担责任。

我们认为，交强险条例之所以作出这种制度设计，规定肇事后逃逸由救助基金垫付费用，主要是因为此时责任人以及保险人均不确定，基于及时救助受害人的需要，才确定了由救助基金先行垫付的规则。因此，不应将该24条理解为保险公司可以免责。当驾驶人逃逸后被抓获或自动投案时，责任人及保险人均可以确定，保险人能否主张免责，应严格依据第22条的规定进行。

②商业三责险中能否免责问题。目前有观点认为，逃离现场或者破坏现场免责问题，与保险原理关系密切。虽然驾驶人逃离现场或者破坏现场行为具有严重的违法性，但发生交通事故本身仍然属于保险公司的承保风险；逃离现场或者破坏现场行为有可能扩大损失，该扩大损失部分完全由驾驶人故意造成，保险公司理当不应承担责任，但事故直接造成的损失属于承保损失，保险公司应当承担责任。该条款将事故发生后驾驶人的违法行为的后果扩及至事故发生时，从而免除了保险公司应当承担的责任，因此该条款无效。

我们认为，交通肇事后逃离现场或者破坏现场，是严重的违法行为。该免责条款的设计，符合社会普遍的道德观念。如果要求保险公司对逃离现场或者破坏现场的驾驶人承担保险责任，无异于鼓励人们在交通事故发生后逃逸。

③特殊情形下的免责问题。实践中存在发生事故后驾驶人在交警未到达现场前即离开现场抢救伤员，后该驾驶人被交警认定为全责的情形，典型案例如2007泉民二初字第238号案。该案中保险公司未主张全面免责，而是主张“考虑到原告是为抢救伤员离开的现场，所以同意扣除免赔率后按50%赔偿”。一审法院认为，“原告的驾驶员在事故发生后确实离开了现场，但其离开的原因是为了抢救伤员，不应认定为逃离事故现场，被告应当进行赔偿。被告同意按50%赔偿比例过低，该院认为调整为70%为宜”。

我们认为，一审法院的这种处理较为妥当。该案中，被保险人离开现场是为了抢救伤员，因此不应认定为逃离事故现场，该免责条款自然不予适用。因被保险人离开现场，导致交警部门无法查证交通事故事实，故认定被保险人全责。这种认定只是行政责任认定，于保险公司赔偿时，应当回归到被保险人对第三者依法所付的民事责任。因此，法院应当在对事故发生情况确认后，依法对被保险人应负的民事责任作出认定。在确实无法认定的情况下，应当作出对被保险人有利的认定，理由是被保险人在事故发生后第一时间抢救伤员，是被社会所倡导和鼓励的，符合公序良俗原则。

（4）关于车损险“按责赔付”问题（典型案例：2010泉商初字第150号）

复查发现，一些法院对车损险按责赔付条款的理解与适用仍然存在不一致的问题，需要统一。(www.daowen.com)

①“按责赔付”条款免除了保险公司对保险事故发生后造成的财产损失依法承担的赔偿保险金责任（这是保险消费者购买保险的唯一目的，也是保险的主要功能），应属无效条款。复查发现仍有部分判决适用“按责赔付”条款予以赔偿，应予纠正。

②在被保险人与第三者自行协商由被保险人承担全部责任时，其实质是被保险人放弃了对第三者的赔偿请求权，此种情形下，保险公司应当在被保险人放弃的范围内免责，依据是《保险法》第61条，而不是“按责赔付”条款。

（5）关于“交强险赔偿部分车损险不赔”问题

“交强险赔偿部分车损险不赔”条款，与当前交通事故发生后的处理程序基本一致，但也不排除保险意识强的被保险人在事故发生后直接找己方的保险公司赔偿的情况。而保险法发展的理念即是，保险事故发生后保险人成为被保险人的代理人，指导、帮助被保险人维护权利，并承担不能有效弥补损失的风险。由对方交强险赔偿己方机动车损失，只是事故发生后受害人的最低保障，但并不是受害人请求己方保险公司赔偿的前置程序，从保险法理上分析，保险公司先行赔付后，其仍然可以通过受让的赔偿请求权请求侵权方赔偿。

因此，我们认为，“交强险赔偿部分车损险不赔”条款也违反了财产保险的一般原理，应为无效。当事人在未经对方交强险赔偿时请求己方保险公司全部赔偿的，应予支持。

（6）关于“驾驶证被暂扣期间发生交通事故”保险公司是否免责问题（典型案例：2011睢商初字第79号）

在商业三责险条款中一般有此项免责条款。我们认为，行政机关作出的行政处罚决定中含有“暂扣”驾驶证内容的，表明行政机关对其驾驶资格进行了期间限制，该期间内当事人不得驾驶机动车。因此，该期间被保险人驾驶机动车发生交通事故，保险公司理当免责。至于实践中行政机关因处理交通事故需要或其他原因“扣留”驾驶证的问题，我们认为其性质与“暂扣”的行政处罚明显不同，不存在对驾驶人驾驶资格进行否定性评价的意思，故“扣留”期间保险公司一般不能免除责任。

而交强险条款中一般只有“驾驶人未取得驾驶资格的”免责条款。该条款的有效性自不待言，但能否将“暂扣”期间理解为“驾驶人未取得驾驶资格”，需要思考。典型案例如2011睢商初字第79号，一审法院认为保险公司不承担责任。

我们认为，驾驶证被暂扣期间不得上路行驶，是每一个驾驶人都明知的法律规定，虽然暂扣不能等同于“未取得驾驶资格”，但驾驶人在该期间上路行驶，如同“未取得驾驶资格”一样，均具有违法的故意，该行为及其后果，驾驶人完全可以控制。如果让保险公司对被保险人完全可以控制并避免的风险予以承保，则违反了风险的不可控性这一保险基本原理。因此，保险公司对暂扣期间上路行驶发生的交通事故，不承担保险责任。

（7）关于机动车未按规定检验，保险公司是否免责的问题（典型案例：2010新商初字第344号）

机动车定期进行安全技术检验，是为公共安全的需要，按规定时间向有关机关申请机动车检验合格标志，是进行机动车检验的基本方式。未按规定时间进行检验，保险公司是否免责，实践中有不同观点。一种观点认为，机动车检验只是车辆管理规定，相关法律并未规定逾期未检不得上路行驶，实践中此后进行的补检也都是取得了检验合格标志。因此，是否按时检验，并未增加保险公司的风险，保险公司应予赔偿。第二种观点认为，如果事故责任认定书载明的事故原因与车辆安全技术有关，且机动车逾期未检的，保险公司应当免责。

我们认为，应区别不同情况处理，具体处理方案可参照《江苏省高级法院保险法纪要》第14条的规定。

4．关于保险赔偿问题

（1）关于自行协商承担全部责任，责任险如何赔偿的问题（典型案例：2010云商初字第587号、2010泉商初字第150号）

交通事故发生后，被保险人与第三者协商达成事故责任比例分担协议并主动赔偿第三者的情形时有发生，该类案件中保险公司如何赔偿保险金，全市法院执法尺度并不完全统一，需要研究。

我们认为，此种情形下，被保险人有可能承担了本应由第三者自行承担的责任，如果让保险公司也予以全部赔偿，则加大了保险公司的赔偿责任。因此，保险公司有权要求重新核定事故责任问题。但如何重新核定，尚没有统一的做法。2010云商初字第587号案从举证责任的角度予以认定：“道交法规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。本案中，原被告双方均未能举证证明死者在交通事故中有过错，因此应确认原告在事故中承担全部责任。”2010泉商初字第150号案则采取依职权向处理事故的交警部门调取相关材料的方式，固定事故发生时的实际情形，并结合原告自认的事故责任比例综合予以认定。

（2）关于被保险人依据与第三者达成的调解协议向保险公司索赔的问题

实践中，被保险人与第三者之间的纠纷并不全是通过诉讼方式解决，自行协商赔偿、在有关部门主持下达成调解等方式也较为常见。保险公司往往对被保险人与第三者未经法院达成的调解协议提出诸多质疑，如保险公司未参加调解对其不生效、调解数额超出法律规定的标准等，甚至保险公司主张拒赔。对此，我们认为：

①调解、和解是争议解决的方式之一，既可以缩短处理争议的时间，提高效率，又可以促使当事人和谐相处，维护社会稳定。这种争议解决的方式，为社会所倡导、鼓励。因此，保险公司以调解、和解时其未参加、未同意为由拒绝承担保险责任的，违反了上述“良俗”，不应予以支持。

②调解、和解过程中，存在着当事人就自己的权利义务作出放弃、妥协、让步的情形，虽然最终达成了解决争议的方案，也是当事人的真实意思表示，但不排除其中承担责任的一方在法律义务框架之外自愿加大自身的责任。

③责任保险的保险标的是被保险人依法承担的责任，保险公司在精算时亦是以法律框架内的权利义务为精算基础，因此，超出法律框架承担保险赔偿责任，违反了责任保险的基本原理，破坏了责任保险的“公序”。所以，调解、和解协议对保险公司没有必然的拘束力，保险公司有权依据法律规定对协议进行复核。

④关于保险公司对调解协议复核的程度，应当权衡“良俗”与“公序”两种不同的价值取向，适当向“良俗”倾斜。因为严格对调解、和解协议进行审核，必然挫伤被保险人与第三者调解、和解的积极性，影响社会争议解决的效率，造成不必要的司法资源的浪费。所以，只要协议中的赔偿项目有法律依据，赔偿标准未明显超出现行标准，即应要求保险公司予以赔偿。

（3）关于事故发生后未通知保险公司，或者未经保险公司定损时，保险公司能否拒赔的问题

我们认为，保险公司该拒赔理由的本质是，其未与被保险人就损失情况共同确认，被保险人有存在虚报的可能。但《保险法》第21条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”因此，保险公司以未通知事故发生、未定损为由主张拒赔，不能一概予以支持，对于无法确定的部分，保险公司可以拒赔。

（4）关于定损主体问题

在机动车保险司法实践中，由谁定损一直是保险合同纠纷中争议较大的问题之一。保险公司一般主张由其定损，而相对数量的机动车保险纠纷案件中都是由交警部门委托的物价部门进行定损。保险公司与被保险人之所以对定损主体问题存在争议，主要是因为定损的目的在于确定损失的大小，最终涉及保险公司支付保险金的数额多少，以及被保险人可获赔偿的数额多少。

我们认为，当事人围绕定损主体的争议在保险法理论上并没有太大意义，理由是机动车损失保险实质是以实际支出的维修费用为保险标的，定损数额虽然与维修费用有一定关系，但严格意义上将，保险理赔时应当以维修费用为准，而不是定损数额。因此，只要双方当事人对事故发生的状况、损坏的部位、维修的方式等不存在争议，即可确定当事人之间的权利义务。其实，法院自身根本解决不了定损主体问题，这一问题涉及保险业的经营问题，可以参照国外的做法，由公估公司统一定损。

（5）关于应当依据定损结果赔偿还是依据实际维修费用赔偿的问题（典型案例：2007泉民二初字第204号）

我们认为，分析这个问题应当从车损险或责任险的基本特征、保险原理等角度予以分析。车损险在发生部分损失时，其本质是维修费用损失险（这一点不同于家庭财产险、机动车盗抢险等财产损失险，这些财产损失险的保险标的就是财产实物本身，发生事故后，通过确定保险标的的价值即可确定保险金），而三责险的保险标的是被保险人依法向第三者赔偿的费用，该费用涉及车辆损失维修时的实际维修费用。因此，定损只不过是确定需维修项目的过程，只有在实际维修并支出了维修费用后才有实际的损失，因此，定损价格与维修价格有可能不同，应以维修价格为准。

（6）关于迟延定损的损失问题（典型案例：2010泉商初字第151号）

复查发现，在极个别案件中原告提出，保险公司未及时定损，导致车辆修复时间过长，原告在此期间不能使用车辆，从而产生了替代损失（如租车费用）、经营损失（如原告车辆属营运车辆）等，这些损失是否应予支持，需要讨论。

我们认为，该类问题的提出，反映出近两年人民群众保险法律意识不断增强，这类问题涉及《保险法》第23条的理解与适用，法院应当在查明事实的基础上依法保护被保险人、受益人因保险人迟延定损产生的损失。

（7）关于迟延赔付保险金的损失问题

复查发现，在少数案件中原告提出，保险公司未及时赔付保险金，应当赔偿迟延赔付的利息。从现有判决看，多数法院按照银行同期贷款利率予以支持。

我们认为，处理这一问题还需要注意迟延赔付利息的起算时点问题。对此，应当结合《保险法》第23至25条的规定，并参照保险合同的约定，综合予以判断。

（8）关于施救费的赔偿问题（典型案例：2010泉商初字第555号）

我们认为，《保险法》第57条明确规定：“保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”因此，法院在对施救费等费用进行必要性、合理性的甄别后，应在保险金额外判决由保险公司承担。

（9）关于查勘费、鉴定费的赔偿问题（典型案例：2010泉商初字第555号）

对此问题，《保险法》第64条明确规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”该条规定和以上57条规定存在不同，未规定将查勘费、鉴定费等费用在保险金额外另行计算。

我们认为，因事故发生后施救费一般是由被保险人支付，若不规定该费用在保险金额外另行计算，容易让人产生该费用同样属于被保险人的损失、应计入保险金额的歧义，因此，第57条对此作出了明确规定；而查勘费、鉴定费的支出目的就是为了查明事故性质、原因、程度等，该笔费用应当计入保险公司的经营成本，与被保险人的损失显然不属同一概念。因此，该费用仍应在保险金额外另行计算。

（10）关于责任险中医保用药的赔偿问题（典型案例：2010睢商初字第266号）

复查发现，责任险中医保范围外用药的赔偿问题，依然是保险公司的主要抗辩理由之一。

我们认为：①责任保险的保险标的是被保险人依法承担的赔偿责任，因此，只要是被保险人依法应当承担的赔偿第三者的费用，保险公司就应当赔偿。②从上述保险标的看，保险公司精算的基础只是“依法承担的赔偿责任”，而不可能是用药的范围，在侵权赔偿中，无论是医保内用药，还是医保外用药，侵权责任人都应当予以赔偿。③侵权行为发生后，如何用药，被保险人无法控制。④医保外用药不赔条款，似乎意图防止当事人滥用药，但并没有其他相应的保险原理予以支撑。⑤如确非保险事故引起的医疗行为或用药，保险公司当然可以不予赔偿。

（11）关于责任险中精神损害抚慰金的赔偿问题（典型案例：2010泉商初字第357号）

交强险中可以赔偿精神损害抚慰金，商业三责险中不赔精神损害抚慰金，目前已经达成共识。但问题是，如果在道路交通事故损害赔偿纠纷案中，未将精神损害抚慰金计入交强险限额由交强险保险公司赔偿，而是判由被保险人赔偿，被保险人能否请求商业三责险保险公司赔偿该部分费用。

我们认为，两种保险对待精神损害抚慰金的赔偿问题，采取截然相反的态度，理性的被保险人一定会选择在交强险中优先赔偿精神损害抚慰金。然而，道路交通事故损害赔偿纠纷案以保护第三者为根本，未考虑被保险人的正当权益，致使被保险人对由哪一险种赔偿精神损害抚慰金丧失了选择权。在此后发生的保险合同纠纷案中，从公序良俗的角度出发，理当允许被保险人作出此种选择，即将精神损害抚慰金计入交强险赔偿，交强险中因此被挤出的数额由商业三责险赔偿。结论是，商业三责险应当增加赔偿与精神损害抚慰金同等数额的损失，但不是对精神损害抚慰金进行赔偿。

（12）关于对无名氏第三者的赔偿问题（典型案例：2009邳民二初字第42号）

2011年6月《江苏省道路交通事故社会救助基金使用及追偿管理细则（试行）》实施后，针对无损害赔偿权利人或者未知名死者（俗称无名氏）的赔偿问题得以明晰。该细则第35、36条规定，公安交警部门应当督促赔偿义务人向基金管理人缴纳死亡赔偿金，基金管理人负责提存保管，死亡赔偿金根据侵权责任法按城镇居民标准和死者年龄计算。

我们认为，该细则实施后发生的交通事故致无名氏第三者死亡的，被保险人按照以上规定缴纳死亡赔偿金后，有权按照保险合同约定向保险公司主张赔偿。至于该细则实施前的类似事故如何处理，尚有不同意见，我们倾向认为，也应当允许被保险人在将赔偿款交付给有关机关后向保险公司主张赔偿。

（13）关于被保险人起诉侵权人并获得法院判决但尚未执行前，能否要求保险公司理赔的问题（典型案例：2008泉民二初字第1016号）

我们认为，从财产保险的基本原理看，只要被保险人的损失未得到弥补，就有权向保险公司申请理赔。因此，被保险人向保险公司申请理赔，不受被保险人已经采取的救济措施的限制，而应重点考查其损失的弥补情况。

5．关于诉讼主体问题

复查发现，少数案件中存在当事人之间关于诉讼主体资格问题的争议，主要有以下几种情形：

（1）关于车辆借用人能否向保险公司主张赔偿的问题（典型案例：2009邳民二初字第23号）

有观点认为，机动车责任险、机动车损失险的保险对象是车辆，所有只要与机动车具有法律上利害关系的人，都可以向保险公司主张赔偿。实践中，法院通常也是采取这一态度，对借用人的诉讼请求予以支持。《江苏省高级法院保险法纪要》第22条即采该种观点。

我们认为，这一问题的实质是借用人与被保险机动车是否具有保险利益，能否成为被保险人。对此问题，《侵权责任法》第49条规定：“因租赁、借用等情形机动车所有人与使用人不是同一人时，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由机动车使用人承担赔偿责任；机动车所有人对损害的发生有过错的，承担相应的赔偿责任。”可见，于交强险领域，借用人是可以成为被保险人的。而商业三责险与交强险同属于责任保险，并且在保险标的上基本相同，唯一区别是前者是商业保险，后者是强制保险。在交强险领域，法律作出以上规定，考虑到了机动车出租、出借这一日常生活中经常发生的情形，有利于促进社会交易，并保证交易的安全。商业三责险与交强险在性质上无异，也应当参照侵权责任法的上述规定，将借用人作为被保险人，从而解决了借用人的诉讼主体资格问题。

（2）关于第三者径行起诉保险公司的问题（典型案例：2011泉商初字第223号、2011沛商初字第43号）

这一问题主要涉及对《保险法》第65条第2款的理解与适用。该条文规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任已经确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”

我们认为，该规定源自合同法中的代位权制度，在实践操作中，应当注意几个问题：①必须“被保险人对第三者应负的赔偿责任已经确定”，但“已经确定”不限于司法程序确定；②必须存在“被保险人怠于请求”的情形，如果第三者在起诉被保险人时，一并将保险公司列为第三人或被告，应为不妥；③最好将被保险人追加为第三人，便于查清保险合同事实，并能够在裁判文书中明确保险公司与被保险人之间的权利义务。

另外，2011沛商初字第43号案提示我们需要注意一种现象。该案中，在被保险人向第三者实际赔偿前，被保险人与保险公司达成协议，声明放弃对商业三责险的理赔。

我们认为，是否放弃对保险公司的请求权，是被保险人的权利，如果放弃前或之后，其足额向第三者履行了赔偿义务，则被保险人的这种放弃行为无可厚非；但如果在放弃后被保险人又没有能力完全履行赔偿义务，则其放弃行为损害了第三者的权益。根据合同法中的撤销权制度，此种情形下第三者有权请求法院撤销被保险人的放弃行为，但为能从根本上解决对第三者的赔偿问题，此种情形下也应当允许第三者直接依据第65条第2款起诉保险公司赔偿保险金（依据举轻以明重原理，怠于请求的都可以直接起诉，放弃请求的更应当允许直接起诉）。

（3）关于被告保险公司的主体资格问题（典型案例：2010云商初字第562号、2010新商初字第145号）

实践中，保险合同上加盖的公章一般是“××保险公司江苏省分公司”，但投保人投保时都是在徐州分公司或者徐州支公司、各县市区支公司、营销服务部等机构投保的。严格意义上说，与投保人成立保险合同关系的主体是唯一的，即“××保险公司”，但在发生理赔纠纷后，应当以谁为被告，法律上并没有明确规定。从已发生的诉讼案件看，以支公司、分公司为被告是普遍做法，在个别案件中原告同时将省分公司列为共同被告，这些案件往往判决支公司或分公司承担责任，绝大多数案件被告没有就诉讼主体问题提出异议。然而在2010云商初字第562号案中，被告徐州分公司明确提出其被告主体不适格的抗辩，该案一审法院支持了被告的抗辩理由。该案虽是个案，但反映了保险法理论与实务中需要研究的一个问题，即保险合同纠纷中到底应当列谁为被告。

我们认为，无论是支公司还是分公司为被告，其实他们都是以保险公司总公司的名义进行诉讼（或者称为保险公司总公司的诉讼代表人），从参加诉讼的分支机构的调解权限受上级公司乃至总公司限制之事实可见一斑；最终的裁判结果，无论是赔付保险金还是不予赔付保险金，都不仅约束参加诉讼的支公司或者分公司，同样约束保险公司总公司。由消费者投保地的保险公司分支机构参加诉讼，便于消费者诉讼，并且有利于查明案件事实。参加诉讼的分支机构以合同主体为由提出主体资格的抗辩，不应得到法院的支持。

除以上五个方面三十个问题外，本次复查还发现了诸如第三者的认定、饮酒后驾驶免责条款的效力等其他一些问题，这些问题在司法实践中逐步达成了共识，在本次复查报告中不再赘述。我们针对以上三十个问题提出的观点，仅是在初步调研的基础上形成的倾向性意见，全市法院对这些观点有不同意见的，可以及时向我们反馈，我们也将根据反馈情况及司法审判实践的变化，进一步修正完善我们的观点，并逐步形成保险司法审判的规范性意见，切实有效指导全市法院对保险纠纷案件的审判。