寒湿证是指湿从寒化或湿与寒合，停聚体内，浸渍脏腑，阻滞经脉所引起泄泻、水肿、肌肤疼痛、关节挛痛等一类病症。如：

患者，女，32岁，工人，因长期工作在潮湿场所，双下肢膝关节、踝关节及腰背部时常沉重、酸痛，伴气短乏力，阴雨天气及遇寒均易加重或发病。患者面色黯灰，活动欠灵活，舌质淡，苔薄白，脉沉细缓。辨证属阳气虚衰，寒湿凝滞。治则：温阳补气，活络除湿。方用附子汤加减：炮附子30g，党参30g，白芍20g，云苓20g，白术15g，木瓜15g，黄芪40g。水煎服，1剂分3次，温服，服6剂后病情大减，体力及面色好转，续服14剂病症消失。[宋涛．中国民间疗法，2008（3）：62]

本例患者系因久居湿地，招致寒湿之邪侵袭，损伤阳气，阻滞经脉，出现肢体酸痛、遇寒加剧、面色黯灰、舌淡苔薄白、脉沉细缓均为寒湿凝滞之象。故治以温化寒湿之法而获效。

寒湿证是临床常见的一种证型，可见于泄泻、腹痛、水肿、痰饮、癃闭、淋证、痹证等多种疾病。

一、概　　述

（一）病机及临床特征

寒湿的成因主要有两种：一是因久居潮湿寒冷之地，使外界的寒湿之邪侵入肌体，阻滞经脉，壅遏气血，临床常表现出肌肤麻木、瘙痒、出疹，或肢体疼痛、顽麻、活动不灵等症候；二是内生寒湿，多因人体阳气不足，蒸化无权，使寒湿内生，或因湿邪久羁不去，损伤阳气，以致湿从寒而化成，多伤损脏腑，表现出泄泻、痢疾、痰饮、水肿、癃闭、淋证等。其临床表现除所见主证外，多伴手足不温，畏寒肢冷，面色灰黯，舌淡体胖，舌苔白润，脉沉缓等现象。

（二）常用治法

寒湿俱为阴邪，易伤阳气，治疗当以温化寒湿为主。温化寒湿多以温阳药与祛湿药为主组成，具有温阳化气、通行经脉、祛寒除湿的作用。其组方常用桂枝、附子、肉桂、吴茱萸、茯苓、薏苡仁、白术等。常见配伍主要有以下几类：配益气健脾药，如党参、黄芪、人参、扁豆、山药等。配补肾药淫羊藿、胡芦巴、仙茅、杜仲、桑寄生、川续断等。湿滞经脉，血瘀不行者，配川芎、赤芍、红花、当归等活血化瘀。属寒饮者宜配干姜、细辛、茯苓等。寒湿痹痛者可配乌药、草乌、细辛等。配理气药，如厚朴、乌药、木香、陈皮、大腹子之类。若温燥太过者可酌配五味子、芍药等。

（三）使用注意

温化寒湿剂多含有温阳药，温阳药多性热，易伤人体的阴液，故温化寒湿剂不宜过用、多用，以免助阳伤阴。

二、常 用 方 剂

茯苓桂枝白术甘草汤（《伤寒论》）

【组成用法】 茯苓12g，桂枝9g，白术6g，甘草6g。水煎服。

【功效主治】 温阳化饮，健脾利水。痰饮病。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

【方析】 本方病机为中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿停聚所致。脾司运化，为气机升降枢纽。若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰之为物，随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸，短气而咳。

故其治法当温阳化饮，健脾和中。故方中以茯苓健脾利水，除已成之饮，体现了“短气有微饮者，当从小便去之”的治法，为方中君药。饮为阴邪，得寒则聚，得温则散，故用桂枝温阳化饮。苓、桂相伍，一利一温，通阳化饮，对水饮留滞而偏寒者，实有温化渗利之殊功。脾阳不足，则湿从中生，故又佐以白术，健脾燥湿，苓、术配伍，则健脾祛湿之功更佳，以绝生饮之源。佐以炙甘草益气和中，增强全方温阳健脾之力。方中四药合用，温阳健脾，祛湿化饮。

【辨证要点】 本方为治痰饮的代表方，以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑，脉沉紧为辨证要点。

【现代应用】 本方现代常用于眩晕（耳源性眩晕、高血压性眩晕、脑震荡后遗症眩晕、链霉素中毒引起眩晕）、慢性支气管炎、哮喘、风湿性心脏病、冠心病、心功能不全、心包炎、心包积液、心脏神经官能症、十二指肠溃疡、胃下垂、胃弛缓症、舞蹈病、习惯性痉挛、内分泌失调所致之干渴症（喜热饮）、慢性肾炎、乳腺小叶增生（乳癖）、慢性轴性视神经炎、夜盲症、视网膜炎、角膜炎、鼻旁窦炎、中耳炎、迷路神经疾病、颈椎病等引起的耳鸣、单纯性肥胖症等。以上诸病，辨证属脾阳虚，水饮内停所致者，均可用本方加减变化治疗。

【加减变化】 如眩晕甚者，加泽泻，利水渗湿以消饮邪；咳嗽呕吐稀涎者，加半夏、陈皮，以燥湿化痰；干呕，巅顶疼痛，肝胃阴寒水气上逆者，加吴茱萸，以温中暖肝，开郁止痛；身咽动而水气上泛，加附子，以温散水气；脾气虚弱者，加党参、黄芪以益气健脾。

【使用注意】 本方药性偏于辛温，若属阴虚火旺，湿热阻遏而生的痰饮者，不宜应用。

真 武 汤（《伤寒论》）

【组成用法】 茯苓9g，芍药9g，生姜9g，白术6g，炮附子9g。水煎服。

【功效主治】 温阳利水。①脾肾阳虚，水气内停证。小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉。②太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地。

【方析】 本方是治疗脾肾阳虚，水气内停的主要方剂。人体的水液代谢虽与多个脏腑的功能正常与否有关，但其中尤其与脾、肾的关系最为密切。水之所制在脾，所主在肾。肾阳是人身阳气之根，能温煦生化各脏腑组织器官。脾阳根于肾阳，现肾阳虚衰，则脾阳亦不足。脾主运化水湿，脾阳虚不能运化，则水液停聚而为诸患，水湿溢于肌肤，故见肢体浮肿而沉重；水湿流走肠间，湿盛则濡泄故见下利，便溏。清阳之气不升，浊阴不降，湿浊之邪困郁清空，故见头眩头重。寒湿凝结于里，水停气滞，故见腹痛。水气上凌于心，则见心悸。总之，上述诸症的出现，是由于肾阳虚而导致脾阳亦虚，水湿不运所致，脾肾阳虚是本，水气内停是标。

治宜温补肾阳与利水渗湿结合运用。方中用附子补益命门真火，温阳化气以行水，为方中君药。白术益气健脾燥湿。茯苓长于健脾利水渗湿，使水湿从小便而去。苓、术相伍，以健脾祛湿之力倍增，均为臣药。生姜既能助附子以化气，又可助苓、术以温中健脾，还可直接温散溢于肌表之水湿，故以之为佐。芍药用于本方一药而具三用：一利小便而行水气，故可助苓、术以祛除水湿；二者本品能益阴柔肝，缓急止痛，以治水饮下注肠间所致之腹痛；三者可敛阴舒筋以止筋惕肉，并可防附子燥热以伤阴。诸药配伍，温中有散，利中有化，脾肾双补，重在温肾。

【辨证要点】 本方是治疗脾肾阳虚、水气内停的有效方剂。临床以四肢沉重，小便不利，舌淡苔滑，脉沉弱为辨证要点。(www.daowen.com)

【现代应用】 现代常用本方治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、慢性支气管炎、支气管哮喘、胃下垂、腹泻、内耳眩晕症、高血压等属脾肾阳虚，水气内停者。

【加减变化】 本方合麻黄连翘赤小豆汤，可增强其宣肺发表利水之功，用以治疗顽固性湿疹及皮肤溃烂、流水久不愈者，效佳。本方加桂枝、党参等温经健脾益气之品，可治风湿性关节炎及妇人寒湿带下等证。加党参、桑螵蛸、炙甘草等益气固涩之品，可治疗尿崩症。

【使用注意】 忌猪肉、桃、李、雀肉等。

实 脾 散（《重订严氏济生方》）

【组成用法】 厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、附子、白茯苓、炮干姜各30g， 炙甘草15g。水煎服。用量按原方比例酌减。

【功效主治】 温阳健脾，行气利水。阳虚水肿证。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔厚腻，脉沉迟。

【方析】 本方证是由脾肾虚寒，阳不化水，水湿内停所致。脾阳虚衰，可致水邪妄行，泛滥于肌肤，故出现肢体浮肿；脾阳不振，运化无力，水阻气机，则胸腹胀满，纳减便溏；肾阳不足，则气不化水，水湿走注肠道而便溏；脾主四肢，阳气不能温养四肢，故手足不温。根据以上病机特点，方以干姜、附子为君。其中干姜温运脾阳，温化水湿。附子温肾助阳。二味同用，温暖脾肾，温运行水，为方中君药。臣以白术、茯苓健脾和中，渗湿利水。方中木瓜祛湿化浊；厚朴宽肠降逆；木香调理脾胃之滞气；大腹子行气之中兼能利水消肿；草果善治湿郁伏邪。五药同用，共奏醒脾化湿，行气导滞之效，是为佐药。使以甘草调和诸药。诸药相伍，祛湿利水与行气健脾同用，使气行湿化，脾旺湿绝，共奏温脾暖肾，行气利水之功。

【辨证要点】 本方是治疗阴水的常用方剂。临床上以身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为辨证要点。

【现代应用】 本方现代常用于慢性肾小球肾炎，心源性水肿、肝硬化腹水等属阴水者。

【加减变化】 若兼有气短乏力，怠惰，懒言者，加黄芪、党参等以补气；尿少肿盛者，加泽泻、猪苓以加强利小便之功；脘腹胀甚，加陈皮、砂仁。若小便中蛋白呈阳性，去甘草，加用鹿蹄草和芡实；心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龙骨、灵磁石；肝区胀痛，可加用青皮、三棱、莪术；大便溏泻者，应将大腹子改用大腹皮；大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。

【使用注意】 本方温阳行气之力较强，若属阳水者则忌用。

萆分清饮（《杨氏家藏方》）

【组成用法】 益智仁、川萆薢、石菖蒲、乌药各9g。水煎服。

【功效主治】 温肾利湿，分清化浊。膏淋，白浊。小便频数，浑浊不清，白如米泔，稠如膏糊。

【方析】 本方所治膏淋、白浊，乃因下焦虚寒，湿浊不化所致。肾虚则封藏失职，膀胱失于约束，故见小便频数；肾虚不摄，脂液下流，则致小便浑浊不清，白如米泔，稠如膏糊。治疗以温肾利湿，分清化浊为法。方中川萆薢利湿祛浊，为君药。益智仁温暖脾肾，缩便止遗为臣。乌药温肾行气，石菖蒲能祛湿化浊，为佐药。本方能温肾暖脾，固便止遗，共奏温阳利湿，分清化浊之功。

【辨证要点】 治疗肾气虚弱，湿浊不化所致的膏淋、白浊。以小便频数、浑浊不清为辨证要点。

【现代应用】 现代常用其治疗前列腺炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎、滴虫性阴道炎等属于肾虚寒湿者。

【加减变化】 若兼虚寒腹痛者，可加肉桂、小茴香以温里祛寒；若久病气虚，中气不足，症见面白气短、舌质淡、脉虚等，可加人参、黄芪、白术等以益气健脾；若腰膝酸痛者，可加川续断、狗脊、鹿角胶等以益肾壮腰。

【使用注意】 属于膀胱湿热壅盛的白浊、膏淋不宜使用本方。

小 结

寒湿证是外受寒湿之邪，或内生湿邪从寒而化，出现小便不利、水肿、泄泻、肢体疼痛等病证。治宜温阳利水。适当配伍健温里、补肾、健脾、宣肺、行气等治法。

（续表）

【病案赏析】

例1　某女，32岁，医师，2000年9月11日初诊。眩晕，呕吐，耳鸣，如立车船，不能睁眼，不敢移动，自觉心下有气上冲于胸。患者近几年来，每年9～11月份发作1次，需经中西药治疗10余天才能好转，甚是痛苦。西医确诊为梅尼埃病，用安定片口服、静脉输注高渗糖、维生素C等治疗2天效不显，始到我处诊治。症见：头晕目眩，呕吐，耳鸣，出汗，纳差，行走不稳，面色黧黑，动则眩晕加重，闭目平卧则稍舒，偶感胸闷，短气。检查：两眼球有水平样震颤，听力正常。心率72 /min，血压105/ 70 mmHg，舌质淡、苔白滑，脉沉弦。辨证为阳虚水饮内阻。治宜温阳健脾，利水降冲。方用茯苓桂枝白术甘草汤加味：茯苓30g，桂枝15g，白术15g，泽泻18g，制半夏12g，甘草6g，生姜6g。连服10余剂而愈，随访1年未复发。[刘福生．江西中医药，2007（12）：52]

例2　甘某，男，68岁，于2002年5月27日入院。症见咳嗽，咳痰不爽，痰少味咸，呼吸困难，动则喘甚，不能平卧，四肢欠温，汗出湿冷，四肢沉重、疼痛，颜面晦暗，双下肢水肿，小便不利，舌暗，苔白，脉沉。查体：体温36.1℃，呼吸20/min，脉搏78/min， 血压120/70mmHg（1mmHg≈0.133kPa），面唇及肢端发绀，颈静脉怒张，肝颈征阳性，轻度三凹征，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音，偶见散在干啰音，心界缩小，心音遥远，P2>A2，双下肢Ⅱ度水肿。X线片：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，双肺纤维化。血常规：白细胞5.6×109/L，中性粒细胞0.57，淋巴细胞0.32，嗜酸粒细胞0.01，肝、肾功能正常。脉证合参，证属阳虚水泛，在常规抗感染治疗的前提下，辅以温阳化气利水。处方：附子（先煎）、茯苓、白术、生姜、白芍各20g，五味子、细辛各9g，麻黄绒12g。水煎分3次服。5剂后，水肿渐消，咳喘减轻，仍感四肢沉重、疼痛，上方加桂枝12g，葛根20g，服10余剂，诸症缓解。[潘敏娟．安徽中医临床杂志，2002（6）：499]