水湿壅盛证是指因各种因素导致水液代谢障碍，停蓄于体内的病理状态，临床常见病证有水肿、胸水、腹水、小便不利、癃闭、泄泻、痰饮等。

户某，男，30岁，农民，2002年3月4日初诊。患者1周前因外感而致咽喉肿痛，曾口服消炎药，咽喉肿痛好转。近日晨起眼睑及颜面浮肿，按之凹陷，腰部酸痛，四肢乏力，尿量少而色黄，查体：咽部充血，舌质红，苔黄腻，脉沉滑而数。血压：16/9kPa，体温：37℃，尿常规检查：蛋白（+++），潜血（+++）。中医诊断：水肿（阳水）；西医诊断：急性肾小球肾炎。治以健脾利水，方用五苓散加味。处方：白术20g，茯苓20g，猪苓10g，桂枝20g，泽泻15g，苍术30g，大腹皮20g，茅根20g，薏苡仁20g。6剂，水煎服，每日1剂。3月10日一诊：浮水减轻，尿量正常，尿常规：尿蛋白（±），效不更方，续服4剂。3月14日二诊：诸症悉除，尿常规：尿蛋白（－）。嘱服金匮肾气丸1盒，每日2次，每次1丸以巩固疗效。随访未复发。[刘中伟．长春中医药大学，2007（6）：52]

本例患者因外感风热之邪，内传入里，使膀胱气化失司，水湿停蓄体内，泛溢肌肤，出现水肿。治以利水渗湿之法而获效。

本证多因外感六淫或内伤劳倦等因素，导致体内水液代谢障碍所致。主要见于现代医学中的心功能不全、高血压、急慢性肾炎、肾衰竭、肝硬化、肺结核、内分泌功能紊乱等疾病。

一、概　　述

（一）病机及临床特征

水湿壅盛证是指水湿停聚体内，泛溢肌肤，浸渍脏腑的病理状态。临床上常见水肿、泄泻、胸腔积液、腹水、小便不利、癃闭等。其病因病机有外感六淫邪气，波及肺脏，影响三焦，使宣降失司，三焦气化不利，津液布散失常而成者；有因饮食不节，劳倦内伤，损伤脾气，使脾失转输，水湿停聚者；或大病久病之后，或房劳太过，斫伤肾精，肾失蒸化，开阖不利，水道不通所致。可见水湿之生主要关系肺脾肾三脏，除此之外，亦与三焦、膀胱、肝脏等有关。其临床除见水肿、脘腹胀急、小便不利、苔润滑或厚腻、脉沉等症状外，根据其病因病机不同，又表现各异。

（二）常用治法

对水湿病证的治疗，《金匮要略》曾云：腰以上肿者当发汗，腰以下肿者当利小便。前人亦云：治湿不利小便非其治也。故今多采用利水渗湿的方法治疗。

利水渗湿剂指以淡渗利水药为主组成，具有利水渗湿作用，用以治疗水湿壅盛病证的一类方剂，其组成以利水渗湿药物为主，常用药物有防己、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁等。常用配伍：配健脾药，如党参、黄芪、白术、甘草之类。脾主运化水液，脾失健运，则水湿内停。所以对水湿治疗前人特别重视益气健脾，培土制水。肺为水之上源，布散津液，若肺失宣降，常致水道不通，小便不利，水湿停聚，故利水渗湿剂中常配宣利宣气之品，如麻黄、杏仁、苏叶、枇杷叶、桔梗、牛蒡子、桑白皮等以通调水道，此即所谓“提壶揭盖”法。肾主水液，肾虚不足，气化失常，开阖不利，亦可致水湿内生，故在利水渗湿剂中需配温肾之品，如附子、肉桂、淫羊藿、菟丝子等。气与津关系密切，气能行津，津能载气，气行不畅，可影响津液输布代谢。《医经溯洄集》云：“气行则水行，气滞则水滞”，气滞不行可导致水湿停聚病理；水湿停聚，亦可影响气的运行，出现气机阻滞的病理状态，故利水渗湿剂中常配行气药，如枳壳、厚朴、大腹皮、陈皮等，使气行津布。津属阴，其转输布散亦需阳气的温煦推动，阳气不足，失于温煦气化，常致水液停聚，故利水渗湿剂中常配温阳化气药，如桂枝、附子、肉桂之类以蒸化津液。津注之于脉则化以为血，血渗出脉外则化为津液，两者同源互化，“水中有血，血中有水”，故血瘀不行则津液不布，变生水湿；水湿停聚，可壅遏气血，出现血瘀，故利水渗湿剂中需酌配活血化瘀之品，如川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花、益母草、牛膝、泽兰、苏木等。配养阴药，如阿胶、知母、麦冬等，防利水伤阴。若因湿热毒邪致病，或湿蕴化热者，需配清热药，如金银花、连翘、黄柏、栀子、野菊花、地丁等清热解毒。水湿泛溢肌肤，皮肤肿胀，肤色光亮者，可酌加羌活、秦艽、生姜、荆芥、防风等发汗之品。若水湿壅盛，大便不通者，可配大黄、槟榔、牵牛、甘遂、大戟、芫花等峻下攻逐之品。代表方剂如五苓散、猪苓汤、五皮散、防己黄芪汤、十枣汤等。

（三）使用注意

利水渗湿剂属消法范畴，易伤正气，使用时要注意中病即止，不可过用。阴虚之体，宜酌配滋阴药，以防利水伤阴。利水渗湿剂在组方时应注意配宣肺、健脾、行气药。

二、常 用 方 剂

五 苓 散（《伤寒论》）

【组成用法】 猪苓9g，泽泻15g，白术9g，茯苓9g，桂枝6g（去皮）。水煎服。用量按原方比例酌减。

【功效主治】 利水渗湿，温阳化气。①蓄水证：小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。②水湿内停证：水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。③痰饮：脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。

【方析】 本方在《伤寒论》中原治太阳病表邪未解，内传太阳膀胱之腑，水蓄下焦，形成太阳经腑同病。外有太阳表邪，正邪相争，故头痛、发热、脉浮。邪传太阳膀胱之腑，膀胱气化失常，则小便不利。水蓄不化，精津不得输布，则烦渴欲饮。原有水饮停蓄下焦，加上饮入之水不得输布，势必导致愈饮愈蓄，水无去路，反而上逆，则水入即吐而成水逆证。水湿内停，困阻脾阳，或脾虚不运，水湿内停，都可导致水湿泛溢肌肤经脉而致水肿。水湿内停，气化不行，则小便不利。水湿阻中，脾胃失和，胃气上逆则呕吐，脾湿下注则泄泻，二者兼有则成上吐下泻之霍乱证。痰饮与水湿异名同类，湿聚则为痰，水停则为饮，水湿停聚，久而不去则成痰饮，痰饮上泛，肺气不利，则吐涎沫，短气而咳。痰饮为阴邪，易蔽阻阳气，清阳不升，浊阴不降，则脐下悸动，头晕目眩。

故本方治宜利水渗湿，温阳化气。方中重用泽泻淡渗利湿为君。臣以茯苓、猪苓以增强泽泻利水渗湿之功。佐以白术，既可补气健脾，又可燥湿利水。桂枝温化膀胱之气而利小便，又可疏表散邪，以解除太阳之表证，一药二用，表里同治。方中泽泻配茯苓、猪苓，以加强利水作用；茯苓配白术以实脾利水；桂枝配茯苓，通阳利水。五药合用，共奏利水渗湿，温阳化气之功。

【辨证要点】 临床凡见水饮内停，小便不利，或为蓄水，或为水逆，或为水肿，或为泄泻，或为痰饮等，证属脾虚不运、气不化水者均可用本方加减变化治疗。以小便不利，舌苔白，脉浮为辨证要点。

【现代应用】 本方现代常用于肾小球肾炎、肝硬化所引起的水肿以及肠炎、尿潴留、脑积水、胸腔积液、传染性肝炎、泌尿系感染、中心性视网膜炎、青光眼等属于水湿内停者，可用本方加减变化治疗。

【加减变化】 兼腹胀者，加陈皮、枳实以理气消胀；兼热者，去桂枝，加黄芩以清热；中暑霍乱泄泻者，加滑石以利湿清热；伏暑身热而大渴者，合人参白虎汤以益气清热生津；水肿较甚者，加桑白皮、橘皮、大腹皮、车前子以增强行水消肿作用；若水气壅盛者，可与五皮散合用，则利水消肿之力更大；夏日痛风，选加威灵仙、防风、防己、细辛、木瓜、薏苡仁、苍耳子等以祛风胜湿止痛。

【使用注意】 本方不宜长服，体弱者常与补养脾胃剂合用。如津液耗伤的口渴或小便不利，不宜用本方。

附方：

猪苓汤（《伤寒论》）组成：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各9g。用法：水煎服。功效：利水清热养阴。主治：水热互结证。小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利等，舌红苔白或微黄，脉细数者。

防己黄芪汤（《金匮要略》）

【组成用法】 防己6g，黄芪9g，甘草6g（炒），白术6g。水煎服。

【功效主治】 益气祛风，健脾利水。风湿或风水。汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮。

【方析】 本方所治，为表虚不固，外受风邪，水湿郁于肌表经络之间所致。此病多由平素脾肺不足，卫虚感受风湿，或水湿不行而内蕴。风湿困表，故症见身重，小便不利；卫虚不足，卫外不固，则见恶风汗出。舌淡苔白脉浮均为邪留在表之象。

故治以益气祛风，健脾利水之法。故方中重用黄芪益气固表以扶正，利水消肿以祛邪。防己祛风利水，除湿止痛。防己与黄芪相配，使利水而不伤正，扶正而不留邪，共为君药。白术健脾祛湿，既助防己祛水湿，又助黄芪益气固表，为臣药。甘草益气健脾，使脾气健运，水湿不留，且可调和诸药。诸药合用，邪正兼顾，共奏益气祛风，健脾利水之功。(www.daowen.com)

【辨证要点】 本方为治疗风湿、风水属于表虚证的常用方剂，是一首标本兼顾之剂。使用本方以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为辨证要点。

【现代应用】 本方现代常加减变化用于急慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节炎等属气虚而湿盛者。

【加减变化】 兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾，缓急止痛；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺平喘；气上冲者，宜加桂枝以平冲降逆；水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水退肿。

【使用注意】 使用本方以微微汗出为宜，不可大发其汗。

附方：

防己茯苓汤（《金匮要略》）组成：防己9g，黄芪6g，桂枝9g，茯苓18g，甘草6g。用法：水煎服。功效：益气通阳，利水消肿。主治：皮水。四肢肿，肢体沉重疼痛，四肢聂聂动者。

五 皮 散（《华氏中藏经·附录》）

【组成用法】 生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮各9g。水煎服。

【功效主治】 利水消肿，理气健脾。皮水。一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利以及妊娠水肿等，舌苔白腻，脉沉缓。

【方析】 本方主治之皮水，乃由脾虚湿盛，泛溢肌肤所致。脾主运化，脾虚则运化无力，水湿内停。水湿泛溢肌肤，则面目、四肢悉肿。湿为阴邪，其性重浊而黏滞，最易阻遏气机。水湿之邪阻遏于四肢肌腠之间，则肢体沉重；湿阻气机，加上脾虚而脾胃升降失职，气滞不行，则脘腹胀满。肺为水之上源，水湿犯肺，肺失肃降，肺气上逆则喘急；不能通调水道，下输膀胱，则水道不通，小便不利。妊娠水肿主要为脾肾阳虚或气滞，水湿泛溢肌肤所致，除水肿外，患者每见肤色苍白、精神疲乏、肢冷倦怠、口淡厌食等。针对以上病机特点宜利水消肿，理气健脾。方中茯苓皮甘淡渗湿，行水消肿，为君药。大腹皮行气导滞，利水消肿；陈皮理气健脾。桑白皮肃降肺气，通调水道而利水消肿。上三味为佐药。生姜皮和脾行水消肿，主要用于水肿小便不利，亦为佐药。五药相配，共奏利水消肿，理气健脾之功。

【辨证要点】 本方善行皮间之水气，故为治疗皮水之通用方。以一身悉肿，心腹胀满，小便不利为辨证要点。

【现代应用】 本方现代常用于急、慢性肾小球肾炎，心脏病水肿，妊娠水肿等属脾虚湿盛者。

【加减变化】 若腰以上肿甚，兼有风邪者，加防风、羌活、苏叶，以散风祛湿；腰以下肿甚，小便短少，常与五苓散合用，以增强利水之功；偏寒者，加附子、干姜，以温阳利水；偏热者，加滑石、木通，以利水清热；妊娠水肿，加白术，以健脾利湿而安胎；腹中胀满，加莱菔子、厚朴、麦芽以消滞行气；正气不足，脾虚体弱，加党参、白术以补气健脾。

【使用注意】 服药后忌食生冷、油腻等。

十 枣 汤（《伤寒论》）

【组成用法】 芫花、甘遂、大戟各等分。现代用法：三味研细末，大枣10枚煎汤冲服。每次0.5～2g，晨起空腹服。

【功效主治】 攻逐水饮。①悬饮：咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，舌苔滑，脉沉弦。②水肿：一身悉肿，尤以下半身为重，腹胀喘满，二便不利。

【方析】 本方证因水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。水停胸胁，气机受阻，故胸胁作痛；水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾短气，引胸胁疼痛；饮为阴邪，随气流行，停于心下，气结于中，故心下痞硬；水气犯胃，胃失和降，故见干呕；饮邪上扰清窍，故头痛目眩；水饮之邪，停留于脘腹，气机阻滞，故水肿腹胀。

针对以上病机特点治法宜攻逐水饮。方中甘遂善行精遂水湿，为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，共为臣药。三药峻烈，各有所攻，合而用之，则胸胁积水可除。大枣益气健脾，脾旺则水湿不生，且可化已成水湿，同时又能制约，消除以上三味药物的毒副作用，防祛邪伤正，为佐药之用。诸药合用，通利二便，具有攻逐水饮之功。

【辨证要点】 本方为泻下逐水的方剂，临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。

【现代应用】 本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。

【使用注意】 本方作用峻猛，只可暂用，不可久服。

小 结

水湿壅盛指因多种因素导致的水湿内停，出现水肿、胸腔积液、腹水、癃闭、泄泻、痰饮等病证。治疗宜利水渗湿为主，适当配伍理气、宣肺、健脾、发汗、活血等治法。

【病案赏析】

例1　徐某，男，15岁，1999年5月4日初诊。浮肿反复发作2年，诊断“难治性肾病综合征”，长期服用激素，激素撤减至20mg/d即病情反复，尿蛋白（+～++），24小时尿蛋白定量1.5g，血浆白蛋白28g/ L。诊时双下肢轻度浮肿，按之凹陷，腹胀纳呆，倦怠乏力，头晕寐差，口干，面红有痤疮，舌红少津，脉象细弦。证属气阴两虚，水湿逗留。治宜益气养阴，渗利水湿。拟猪苓汤加减：猪苓、茯苓、泽泻、桑白皮、太子参各15g，大腹皮、山茱萸、枸杞子各10g，陈皮6g，青风藤、白花蛇舌草各20g，水煎服，日1剂。服药15剂，浮肿渐消退。再以此方为主，随症增减，半年后尿蛋白转阴，所用激素亦得以顺利撤减。[林琳．江西中医药，2007（8）：19]

例2　患者，男，65岁，右膝关节肿胀疼痛、功能障碍6年，曾到处求医，经过众医生的抽液、关节内注射、针灸、推拿按摩、中西药等治疗，有短暂的好转，但时作时止，苦不堪言，遂来求治。一诊：患者右膝关节肿胀疼痛，屈伸不利，行动不便，纳呆便溏。查体：膝关节周围肿胀，广泛性压痛，浮髌试验（+），苔白润，质淡红，脉浮滑而软。实验室相关检查均正常。X线示：胫股关节间隙变窄，且左右宽窄不一，但髌股关节间隙增宽，髁间棘变尖，股股内外侧髁骨质增生。证属脾胃虚弱，感受寒湿，治宜散寒祛湿、健脾利水，防己黄芪汤主之：黄芪60g，白术30g，防己15g，大枣6枚，生姜3片，麻黄l0g，萆15g，泽泻l0g，桑寄生l0g，续断l0g，甘草3g，每日1剂，每日煎服2次，后药渣再煎汤熏洗患膝。二诊：疼痛肿胀及其他症状去之五六，效不更方，守前方再进10剂。三诊：症状俱除。关节活动自如。予四君子汤以善其后。随访1年未见复发。[郭建中．中国现代医生，2007（15）：75]