失眠是指患者夜不能寐，或入睡困难，或寐中多梦，易于惊醒，伴神志异常，心悸怔忡，惊惕不宁，神志恍惚，健忘、哭笑无常，或烦躁不安，过度焦虑，急躁易怒，甚至发狂等一类病证。如：

患者，女，30岁，2006年4月17日初诊。失眠1年余。因1年前情志不遂后出现经常入睡困难，多梦易惊，易醒，醒后难以入睡，每晚睡眠不足2小时，甚则彻夜不眠。屡服中西药无明显效果。伴胸胁胀满，善叹息，平时性情急躁易怒，舌红，苔白，脉弦数。中医诊断：不寐。证属肝郁血虚。治以疏肝养血安神。处方：生地黄15g，天冬l0g，麦冬10g，酸枣仁l0g，柏子仁10g，当归6g，党参l0g，五味子l0g，丹参l0g，茯苓10g，桔梗l0g，远志10g，柴胡10g，知母l0g，牡丹皮10g。每天1剂，午饭前及晚睡前30分钟各服1次。服用3剂后，症状减轻，每晚可入睡四五小时；6剂后，症状明显减轻，每晚可入睡6小时以上。减柴胡为6g，继续服用10剂后，睡眠基本恢复正常，诸症消失。随访半年，未见反复，睡眠、精力俱佳。[黎其龙．广西中医学院学报，2007（2）：15]

上例患者系因精神刺激出现失眠多梦之心神不安证。情志不遂易伤肝，且伴胁胀叹息急躁，舌红脉弦数，皆系肝郁之象，故其病在心肝。古人云：肝为心之母。心主神，肝藏血而舍魂。寐则魂藏于肝，寤则魂寓于目，魂有所藏，则寤寐安宁。所以，辨证属肝郁血虚，心神失养。治以养血安神为主。方证相合，三剂而收效。

由此可见失眠之证，虽属心神异常，但与肝肾脾肺等五脏关系密切。失眠可因情志刺激引起，亦可因热邪内扰、痰热扰心、瘀血内阻、饮食不节、劳倦内伤等所致。

一、概　　述

（一）病机、证型及临床特征

所谓失眠是指以入睡困难，甚则夜不能寐，伴心悸、怔忡、烦躁惊狂为主要临床表现的一类病证。主要与气血阴阳亏虚，心肝肾功能失调密切相关。常见心肝阳亢和阴血亏虚两种证型。

1. 心肝阳亢证 多由于所思不遂、七情郁结、紧张焦虑、突受惊恐等因素，致心肝阳亢，内扰心神，临床以心悸惊惕，善惊易恐，烦躁不安，躁扰不宁，狂躁易怒等症候。

2. 阴血不足证 多由于思虑太过，暗耗阴血，心血不足，心神失养。临床以心悸怔忡，失眠多梦，恍惚健忘，心烦不安等症候。

（二）常用治法

若失眠以惊狂善怒、躁扰不安为主要表现，多属实证；根据“重可镇怯”的原则，治以重镇安神；若以心悸健忘、虚烦不眠为临床特征者，多属虚证，治当根据虚则补之的原则，以滋养安神为主。所以，安神剂分为重镇安神和补养心神。

1. 重镇安神 主要适用于心肝阳亢，火热扰心证。常用重镇安神药物，如朱砂、磁石、珍珠母之类为主组方。常用的配伍有：配清热泻火药，如黄连、黄芩、连翘等；配滋阴养血药，如生地黄、熟地黄、当归之类；配理气化痰药，如橘红、贝母之类；配消导药，如神曲、谷芽、麦芽之类。代表方剂有朱砂安神丸、珍珠母丸、磁朱丸等。

2. 补养心神 主要适用于心肝血虚，神魂失养证。补养安神剂常用滋养安神药物，如酸枣仁、五味子、柏子仁等为主组方。常用配伍有：配滋阴养血药，如生地黄、熟地黄、当归、阿胶之类。配益气药，如人参、甘草之类。配清热药，如黄连、知母之类。代表的方剂有酸枣仁汤、天王补心汤、甘麦大枣汤等。

（三）使用注意

1. 重镇安神药多由矿物类药物组成，补养安神药物多由滋腻补养药物组成，二者长期服用，均有碍脾胃的运化，不宜久服。对于脾胃虚弱者宜配伍健脾和胃之品。

2. 某些安神药，如朱砂，现代研究表明含硫化汞，不可过量和持续服用，以免中毒。

二、常 用 方 剂

朱砂安神丸（《内外伤辨惑论》）

【组成用法】 朱砂1g，甘草 6g，黄连6～8g，当归7g，生地黄5g。水煎服。

【功效主治】 镇心安神，清热养血。心火上炎，阴血不足证。临床上常表现为心神烦乱，怔忡，失眠多梦，舌尖红，脉细数。

【方析】 本方主治心火上炎，阴血不足之证。中医认为心为君主之官主神明，若劳心太过，则灼伤阴血，心火上炎。心火炎上，火扰神明，则心神烦乱；心之阴血不足，心失所养，神明不安，故怔忡惊悸，失眠多梦；舌为心之苗，舌尖属心，心火内炽，心阴受伤，故舌尖红。

故治宜镇心安神，清热养血。方中重用朱砂镇心安神、清心火为君药；黄连清热除烦为臣药；生地黄清热泻火，滋阴养血，当归补血活血，当归、生地黄合用，一则防黄连苦燥伤阴，二则补其被灼之阴血，共为佐药；甘草泻火补心，调和诸药为使药。诸药合用，重镇泻火而宁心神，滋养心阴而补心血。

【辨证要点】 临床应用以惊悸失眠，舌尖红，脉细数为辨证要点。

【现代应用】 本方现代常用于神经衰弱、精神抑郁症、心脏病等属于心火上炎、阴血不足者。(www.daowen.com)

【现代应用】 如兼夹痰热，胸闷苔腻者，加瓜蒌、竹茹等，以清热化痰；如惊悸，失眠较重，加龙骨、牡蛎、磁石等，增强重镇安神之力；如心中烦热，懊恼者，加山栀子，莲子心，增其清心降火除烦之功。

天王补心丹（《校注妇人良方》）

【组成用法】 茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志各15g，当归、五味子、麦冬、天冬、柏子仁、酸枣仁（炒）各30g，生地黄120g。上药共研细末，水泛为丸。每服6～9g，每日2～3次。亦可做汤剂，用量按原方比例酌减。

【功效主治】 滋阴清热，养血安神。阴虚血少，失眠证。心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数。

【方析】 本方所治病证是由阴亏血少，心肾不交而致。若素体阴虚或思虑劳心过度，耗伤阴血，心失所养，不能藏神，故心悸失眠；心主血脉，若劳心过度，伤及心血，心血不足，故见神疲；阴血不足，虚热内生，扰心则虚烦；扰动精室则梦遗；心火炎上则口舌生疮。

故治宜滋阴清热、养血安神，故方中重用生地黄滋阴养血清热，为君药。天冬、麦冬、玄参滋阴清虚火共为臣药。以当归补阴血。丹参养血安神，与补血及宁心安神之品相配，使心血充足，心神自安。人参补益心气，安定神志、安精神；茯苓益脾宁心，二者同用，补益心气，宁心安神。酸枣仁、远志、柏子仁养心安神。五味子补敛心气，安神定志。以上诸药，共为佐药。桔梗载药上行为使。诸药合用滋阴养血以治本，清热安神以治标，心肾两调，标本同治。

【辨证要点】 本方主治阴亏血少，心肾不交之失眠，临床以心悸失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数为辨证要点。

【现代应用】 现代多用于神经衰弱、精神分裂症、心脏病、甲状腺功能亢进等属心经阴血亏少，心神不安者。

【加减变化】 失眠较重者，可酌加龙骨、磁石等以增其重镇安神之功；如心悸怔忡，睡眠不安，可酌加龙眼肉、夜交藤以加强养心安神之效；如有遗精滑泄，可酌加金樱子、芡实、牡蛎等以固肾涩精。

【使用注意】 脾胃虚弱者慎用。

酸 枣 仁 汤（《金匮要略》）

【组成用法】 酸枣仁30g，甘草4g，知母8g，茯神10g，川芎6g。水煎服。

【功效主治】 养血安神，清热除烦。虚劳虚烦不眠证。心悸，盗汗，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉细弦。

【方析】 本方所治的虚劳为肝血不足，虚热内扰，心神失养。肝藏血，血舍魂。人卧则血归于肝。虚劳之人肝血不足，则魂魄不能守舍，加之肝血虚而生内热，虚热上扰则心神不宁，夜卧不安。

针对以上病机特点治当以养血补肝，清热除烦，宁心安神立法。故方中重用酸枣仁养肝血，安心神，为君药。茯苓宁心安神。茯苓与酸枣仁相配，以加强安神之效，为臣药。川芎调达肝气，与酸枣仁同用，养血调肝；知母补不足之阴，清热除烦。二味俱为佐药。方中甘草清热和药。全方配伍，共成养血安神，清热除烦之功。

【辨证要点】 本方为治疗肝血不足，虚热内扰，心神失养所致虚烦失眠之重要方剂。临床以虚烦不眠，心悸，盗汗，头目眩晕，舌红，脉弦细为辨证要点。

【现代应用】 神经衰弱、高血压病、心脏神经官能症、阵发性心动过速、更年期综合征及精神障碍如忧郁症、焦虑性神经症、精神分裂症妄想型、肝豆状核变性精神障碍等，证属肝血不足、虚热内扰、心神不安者，可用本方加减变化治疗。

【加减变化】 若心烦不眠，属肝血不足，阴虚内热较甚者，加生地黄、玄参、白芍等；兼见盗汗甚者，加五味子、白芍、浮小麦以安神敛汗；心悸较重者，加龙齿、龟甲、珍珠母等以镇惊安神；心悸多梦，时有惊醒，舌淡，脉细弦，属心胆气虚者，可加党参、龙齿以益气镇惊；如精神抑郁，心烦不眠较甚者，可合甘麦大枣汤加夜交藤、合欢皮以缓肝安神解郁。

小 结

失眠可因多种原因引起，本讲所治主要指因精神情志因素所致。其中有因劳神太过，暗耗阴血者，病属虚证；有因突受惊恐，致心肝阳亢者，病性偏实。心神不安分为补益安神，重镇安神两大类。

【病案赏析】

例1　刘某某，男，30岁，教师。患者2年前出现失眠，初起夜间能入睡3～4小时，入睡困难，后逐渐加重，昼夜入睡1小时左右，服安定、脑黄金、脑力宝等药无效，伴头晕、健忘、心烦、腰困、遗精、精神衰疲，以至不能正常工作。舌红少苔、脉细数，以天王补心丹加味治疗。熟地黄20g，五味子15g，当归15g，天冬15g，麦冬15g，酸枣仁20g，柏子仁15g，玄参l0g，远志10g，茯苓l0g，山茱萸l0g，黄柏15g。服5剂后，夜间可入睡4小时左右，精神好转。效不更方，上方继服10剂后，夜间入睡6小时左右，头晕、心烦消失，仍有腰困、遗精、健忘。上方加杜仲20g，莲子20g。10剂后昼夜可入睡8小时左右，上述症状消失。后以六味地黄丸调养2个月，再未出现失眠。

例2　患者，女，50岁。1999年10月20日初诊。自诉绝经1年余。失眠1年，每日睡眠2小时左右，经服用更年康、谷维素及多种维生素治疗，效果不佳，不能坚持正常工作。症见：心烦失眠，急躁易怒，头晕头痛，饮食、二便正常，舌质红，苔薄黄、脉弦细。查体无明显阳性发现。心电图：窦性心律，正常心电图。中医诊断：失眠。西医诊断：更年期综合征。处方：酸枣仁30g，川芎10g，茯苓15g，知母10g，甘草6g，白芍15g，石决明30g，合欢皮15g，首乌藤30g，生姜3片，大枣5枚。服上方4副，诸症减轻，睡眠时间增加，每日睡眠4～5小时，效不更方，继投15剂，诸症消失，精神转佳，坚持正常工作。[张慧霞．现代中西医结合杂志，2000（20）：2046]