遗泄病证是指人体气血精津等精微物质因元气虚损，失于固摄而流失走泄于外，表现多汗、喘咳、久泄久痢、遗精滑泄、小便频数或遗尿、妇女崩漏带下等病证。如：

许某，男，55岁，1987年5月就诊。近8个月来，白天出汗多，未予注意。某日突然昏厥倒地，送医院后被诊为低血糖，静脉注射高渗葡萄糖后好转。但出现心悸胸闷，且汗出不止，每天需更衣4～5次。经各项检查，未见异常。西医诊为自主神经功能紊乱。中医诊为表虚自汗，先后以桂枝汤及玉屏风散加减治疗月余未获效而来诊。诊见症如上述。患者形体肥胖，气短神疲，额汗如珠，衣着尽湿，手中毛巾亦湿，口干，胃纳欠佳，小便黄，大便结。舌偏红，苔白，脉弦，两寸较弱。治宜益气固表敛汗。方以甘麦大枣汤加味。处方：浮小麦、糯稻根各30g，甘草15g，大枣6枚，党参20g，黄芪、茯苓、白芍各15g。连服15剂。药后汗出减少，心悸胸闷改善，口干减轻，胃纳好转，大便通畅，小便淡黄，仍见乏力气短，舌淡红，脉两寸稍弱。守上方加牡蛎、龙齿各30g，五味子10g，再服15剂。尽剂后，汗出明显好转，心悸胸闷症减。舌淡红、苔白，脉弦，两寸脉仍弱，守上方再服30剂，诸症悉除。追访1年未见复发[关一鸣．新中医，1994（11）：22]。

《黄帝内经》谓“阳加于阴谓之汗”，汗出过多易伤津耗气。该例患者不因气候炎热或邪气内扰而单纯汗出过多，以致气阴耗伤，出现胸闷、心悸等症状，治疗当止汗与补益兼顾，标本同治，方选甘麦大枣汤加收敛止汗之品，经治两月而愈。

可见气血精津是构成和维持人体生命活动的物质基础。轻则影响健康，重则危及生命。因此，中医非常重视遗泄病证治疗。

一、概　　述

（一）病机、证型及其临床特征

遗泄病证是指因为脏腑功能失常，正气亏虚，以致气血津液因虚而不摄流失体外所表现出的一类病症。气血精津是维持人体生命活动的重要物质，正如《灵枢·本藏》说：“人之血气精神者，所以奉生身而周于性命者也”。在生理的情况下，气血精津不断地被消耗，同时又不断得到补充，盈亏消长，循环往复，保证人体正常的生命活动。一旦因脏腑功能失调，或正气亏虚不足，固摄无权致滑脱不固，散失不禁，轻则影响健康，甚至危及生命。由于流失走泄的物质不同，病位有别，遗泄病证临床分为自汗、遗精、遗尿、久泻久痢、崩漏、带下等几种。

1. 自汗 不因天气炎热、奋力劳作或邪气内扰等因素影响，而见白昼汗出不断。自汗多属卫气虚弱，卫表不固，津液乘机外泄。汗由津所化，津能载气，所以汗出过多又易伤津耗气，故临床常伴面白无华、心悸短气、神疲乏力、恶风、甚或怕冷、舌质淡、脉虚弱等症候。

2. 遗精 是指不因性生活而见精液自泄的病证。肾主藏精，肾虚不足，精关不固，则精液自泄，遗精日久不愈，又易伤肾精，加重肾虚，故临床常伴见腰膝软、头晕耳鸣、失眠健忘、精神恍惚等症候。

3. 遗尿 指小便不能自控，常在睡中自遗，醒后方知，或醒时小便自出，不能自禁。遗尿病虽在膀胱，但膀胱的开合由肾所主。肾气亏虚，失于固摄，致膀胱不能约束，则多见遗尿。《类证治裁》卷七：“大抵遗溺失禁，多由肺肾膀胱气虚”。常伴面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝软，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚缓或沉迟。

4. 崩漏 指妇女经血非时而下，量多如注谓之崩，淋漓不断谓之漏。《诸病源候论》提出其主要病机为“冲任二脉虚损，不能制约经血”。冲任二脉的盛衰与肝、脾、肾三脏关系密切，故崩漏病证主要是脾虚不摄，或肝肾亏虚，肾失封藏所致。常伴面色萎黄、神疲乏力、心悸短气、头晕眼花、甚至腰膝痠软、手足烦热、咽干口燥、四肢不温、少腹冷感等症候。

5. 带下 生理正常情况下妇女阴道有少量黏性无色无臭液体分泌，起润泽阴户、抵御外邪的作用。它是肾气充实，天癸成熟，脾气健运，任脉畅达，带脉健固的表现。若阴道分泌物量增多，色、质、味出现异常改变，即为带下病，中医把带下分为白带、黄带、赤白带等。带下俱属湿证，多由湿浊下注、带脉不能约束所致。白带多由脾虚不运，水湿内停，或肾阳不足、命门火衰，水湿不化，或肾虚封藏不固，损伤任带所致。临床除带下量多色白质稀无臭，常伴神疲乏力，身困肢倦，口淡无味，食少便溏，或头晕耳鸣、腰痛如折，甚至形寒肢冷，小腹冷感，小便频数，夜间尤甚等症候。

6. 久泄 指慢性泄泻，病人大便次数增多，大便溏薄，甚或粪质清稀如水。久痢指慢性痢疾，病人大便次数增多，腹痛，里急后重，大便脓血，白多赤少，或纯下黏胨。泄痢是大肠传导功能失调，但与脾肾两脏关系密切。脾主运化，化生气血，若因劳倦内伤，过食生冷，恣食肥甘，伤及中阳，致脾虚不运，则水谷之精气不能输布，走注于下，而生泄痢；肾开窍于二阴，主司二便。若因房劳太过，或久病不愈，伤及肾脏，致肾虚不足，则肠藏不固，亦可出现久泄久痢，甚或滑脱不禁。泄痢日久，气血亏虚，阳气受损，故临床常伴见面白无华、神疲乏力、少气懒言、形体消瘦、食少无味、或畏寒怕冷、肢体不温等。

（二）常用治法

本类病证以正虚不固为主要病机，正虚则非汗吐下法之所宜，正虚虽当补益，但由于走泄不已，正气亦不易恢复。所以《素问·至真要大论》中提出“散者收之”，为固涩剂的确立奠定了理论依据。明代张景岳在《景岳全书》八阵中更清楚地说明了本证的治疗原则，他讲：“元气既虚，虚而滑，漏泄日甚，不尽不已，故方有固阵”。

固涩剂是以固涩药为主组成，具有收敛固涩耗散、滑脱不禁的气、血、精、津的作用，用以治疗各种遗泄病证的一类方剂。

临床根据其作用不同，又分为固表止汗、涩精止遗、涩肠固脱、固崩止带等四类。

1. 固表止汗法 适用于卫虚不固，营阴外泄之自汗证。症见面色无华，心悸短气，舌淡脉虚弱。组方常用收敛止汗药如麻黄根、浮小麦、煅牡蛎、煅龙骨等为主，配伍益气固表药如黄芪、白术、人参等组成。若汗出太过，伤及营血，可酌配当归、熟地黄、芍药等补养营血；若兼阳气不足者，可配附子、肉桂等温阳止汗；兼有风邪在表者，可酌加防风、荆芥等以祛风散邪；若心气心阴不足、心悸失眠者，可配酸枣仁、柏子仁、五味子等养心安神。代表方如牡蛎散。

2. 涩肠固脱法 适用于脾肾虚寒所致的久泻久痢，滑脱不禁证。症见泻痢无度，腹痛喜得温按，神疲乏力，饮食减少，舌淡苔白，脉沉迟。组方常以涩肠止泻药如赤石脂、诃子、肉豆蔻、五味子、罂粟壳、乌梅、禹余粮等为主，配伍：温补脾肾药如人参、党参、白术、补骨脂、肉桂、附子、干姜等；若营血亏损者，配伍当归、白芍、阿胶以养血和营；中气下陷者，配伍升麻、柴胡、葛根等以升阳举陷；气滞腹痛者，配伍陈皮、木香、丁香等行气止痛。代表方如真人养脏汤、四神丸。

3. 涩精止遗法 适用于肾虚失藏、精关不固之遗精滑泄，或肾虚不摄、膀胱不约之遗尿、尿频。常伴腰耳鸣，舌淡脉弱。组方以涩精止遗的芡实、莲须、龙骨、牡蛎、潼蒺藜或缩便止遗的桑螵蛸、乌药、益智仁、鸡内金等为主，配伍：若阴虚者配伍生熟地黄、山药、天冬、山茱萸、枸杞子等以滋阴补肾；若肾阳不足者配巴戟天、肉桂、杜仲、补骨脂等温阳固精；若兼气虚者配人参、黄芪、山药、白术等补气摄精；若血虚者配熟地黄、枸杞子、何首乌等养血益精；若心肾不交者配茯神、远志、石菖蒲、枣仁等交通心肾，宁心安神。代表方如金锁固精丸、桑螵蛸散。

4. 固崩止带法 主要适用于因虚导致冲任不固的妇女崩漏，或体虚带脉不约的带下不愈等证。组方以止血药如茜草、阿胶、仙鹤草、棕榈炭等，或固涩止带药如芡实、莲须、白果、乌贼骨等为主要组成。常配伍：气不摄血者，配人参、黄芪、白术等；兼营血虚者，配当归、白芍、阿胶，以滋补营血；兼虚热者，配生地黄、龟甲、牡丹皮以滋阴凉血；兼血瘀者，配三七、蒲黄、五灵脂等以活血止血；兼寒邪者，配炮姜、艾叶等以温经摄血；带下属脾虚不固者，配人参、白术、山药等以补气健脾止带；属肾阳虚者，配肉桂、鹿茸、附子、菟丝子等以温经止带；肾阴虚者，配熟地黄、山茱萸、山药等以滋阴止带；兼湿邪者，配苍术、陈皮、茯苓、泽泻等以化湿止带；若湿蕴化热者，配黄连、黄柏、鱼腥草等以清热燥湿止带。代表方如固冲汤。

（三）使用注意

本类方剂是针对正气已虚，客邪已尽的滑脱不禁之证而设。临床运用时尚应根据气血精津亏虚的程度不同，配伍相应的补益药，以标本兼顾。若外邪未尽、热病汗出、痰饮咳嗽、热痢初起、伤食泻泄、火动遗精等均非本法所宜，以免“闭门留寇”。若属大脱之证，又急当固脱为主，以挽救危急。

二、常 用 方 剂

牡 蛎 散（《太平惠民和剂局方》）

【组成用法】 煅牡蛎30g，黄芪30g，麻黄根15g，浮小麦30g。水煎服。

【功效主治】 敛汗固表。自汗，盗汗。常自汗出，夜卧尤甚，心悸惊惕，短气烦倦，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

【方析】 自汗多属阳虚，盗汗多属阴虚。本方所治属卫气不固，心阳不潜，营阴不能内守的自汗。气虚卫表不固，则腠理空疏而身常汗出。汗乃心之液，汗出过多则心液受损，心气耗散，故心悸惊惕，短气烦倦。入夜阳入阴分，阴虚不能涵阳，故夜卧汗出尤甚。治宜敛汗固表，兼益阴潜阳。方中煅牡蛎收敛固涩，并敛阴潜阳为君药。黄芪益气实卫，固表止汗，为臣药；麻黄根收敛止汗；浮小麦益气养阴，清热除烦，兼止虚汗。诸药合用，共奏益气潜阳，敛阴止汗之功。使气阴得养，浮阳内潜，表固汗止，气复神定。

本方收敛止汗与益气固表同用，标本兼顾。但收敛止汗之力强，以治标为主。

【辨证要点】 本方是治疗表虚自汗的常用方剂。以自汗，夜卧尤甚，心悸烦倦，舌淡红，脉细弱为辨证要点。

【现代应用】 现代常用本方治疗久病、产后体弱多汗，或自主神经功能紊乱及内分泌失调所致的自汗盗汗，亦有报道用于治疗结核所致的盗汗，证属卫不固外、营阴外泄者。

【加减变化】 若气虚较甚者，再加党参、白术加强益气固表之力；阳虚者加附子、白术温阳固表；血虚加熟地黄、何首乌、当归以养血和营；若阴虚明显者加生地黄、白芍等以滋阴养液。

【使用注意】 阴虚火旺的盗汗，不宜用本方；若大汗出，阳虚欲脱者，亦非本方所宜。

真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》）

【组成用法】 罂粟壳108g，诃子36g，肉豆蔻15g，肉桂24g，人参18g，白术18g，当归18g，白芍48g，木香42g，炙甘草24g。以药研末，水泛为丸，每次6g，每日2～3次。亦可做汤剂，剂量按原方比例酌减。

【功效主治】 涩肠固脱，温补脾肾。脾肾虚寒。久泻久痢。泻痢无度，滑脱不禁，甚至脱肛下坠，伴面色萎黄，食少倦怠，腹痛喜得温按，舌淡苔白，脉沉迟。(www.daowen.com)

【方析】 本方主治系因素体脾肾阳虚，或泻痢日久不愈，损及脾肾，以致脾肾虚寒，肠脏不固出现泻痢无度，滑脱不禁；脾肾阳虚，失于温煦，致脐腹疼痛；脾气虚寒，升举无力，则脱肛下坠；脾虚不运，则不思饮食；脾虚生化无源，加之泻痢，使气血耗伤，气血亏虚，故见面色萎黄，倦怠乏力；舌淡苔白，脉沉迟皆属虚寒之证。

本病虽以脾肾虚寒为本，但已至滑脱不禁，理当治标为先，治疗宜涩肠固脱，温补脾肾。方中罂粟壳、诃子、肉豆蔻收敛止泻，涩肠固脱。其中肉豆蔻又能温中行气，散寒止痛。体现“急则治标”的原则。以上三药同用，功专力强，涩肠止泻之力倍增，为方中君药。人参、白术补气健脾；肉桂温肾暖脾，益阳消阴。三味同用，温补脾肾以固本，为方中臣药。人参、白术、肉豆蔻、肉桂相伍，温阳健脾之功更强。脾肾阳旺，运化复健，统摄有权，则肠脏闭固，增强君药固脱止泻之力。君臣相辅，补涩并用，标本兼顾。佐以当归、芍药养血和营，既补耗伤之营血，又可防温燥之品伤阴动火；且芍药与甘草同用，兼能缓急止痛。木香理气止痛，既治里急腹痛，又使全方补而不滞。甘草益气和中，调和诸药，为佐使之用。诸药合用，共奏涩肠固脱、温补脾肾之功。

本方气血兼顾，脾肾并治，但以温阳益气健脾为主；涩肠止泻以治标，温补脾肾以治本，标本兼顾；补涩之中兼以行滞，补涩而无壅滞之弊。

【辨证要点】 本方为治疗脾肾虚寒，久泻久痢的要方。以大便滑脱不禁，腹痛喜得温按，舌淡白，脉沉迟为辨证要点。

【现代应用】 现代用本方治疗慢性结肠炎、慢性肠炎、慢性痢疾等属于脾肾虚寒者。

【加减变化】 若脾肾虚寒较甚者，加附子、干姜增强温肾健脾之功；中气下陷者，宜加黄芪、升麻、柴胡等益气升陷之品；若夹食滞者，酌加神曲、山楂、麦芽以消食止泻。

【使用注意】 若泻痢初起，积滞未去者，禁用本方，以免闭门留寇。

附方：

四神丸（《内科摘要》）组成：补骨脂120g，肉豆蔻60g，吴茱萸15g，五味子60g。 用法：丸剂每次6～9克，日服2次。亦可做汤剂，按原方用量酌减，加生姜、大枣，水煎服。功效：温肾暖脾，涩肠止泻。主治：肾泻，又名五更泻。症见黎明前腹痛作泻。不思饮食，食不消化，或腰肢冷，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉迟无力。

金锁固精丸（《医方集解》）

【组成用法】 沙苑蒺藜60g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，芡实60g，莲须60g。上药研细末，水泛为丸。每次6～9g，每日2～3次。做汤剂用量按原方酌减。

【功效主治】 补肾涩精。遗精滑泄，神疲乏力，四肢酸软，腰痛耳鸣，舌淡苔白，脉细弱。

【方析】 遗精一证与心、肝、肾三脏相关，病因有虚实之分。初起以心肝火旺为主，后期主要责之于肾。本方主治是因肾虚封藏失职，精关不固所致。肾虚精关不固，则遗精滑泄；肾精亏虚则气弱，故见神疲乏力，四肢酸软；腰为肾之腑，肾精亏损故有腰痛；肾开窍于耳，肾虚则耳鸣；舌淡苔白，脉细弱均为肾虚之象。

肾气不足，精关不固，治疗以补肾涩精为主。方中沙苑蒺藜长于补肾涩精，为治虚劳泄精之要药，标本兼顾，为方中之君。莲子、莲肉、芡实固肾涩精，莲子兼能清心安神，莲肉、芡实兼能健脾养心，三药既加强蒺藜补肾涩精之力，又可使精室不为欲火所扰，为臣药。龙骨、牡蛎涩精止遗，兼能平肝潜阳，安神定志，既防君相二火扰动精室，又能增加君药收涩止遗之力，为佐药之用。诸药合用，使肾精充，肝火降，心神宁，精关闭固，遗精得止，共奏补肾涩精之功。

方中以涩精止遗以治标，补益肾精以治本，兼能清降肝火，养心安神，标本兼顾，而以固肾涩精治标为主。

【辨证要点】 本方为治肾虚遗精之要方。以遗精滑泄，腰痛耳鸣，舌淡苔白，脉细弱为辨证要点。

【现代应用】 现代临床常用本方治疗神经衰弱、慢性前列腺炎、精囊炎、乳糜尿、重症肌无力及女子带下、崩漏、泄泻、产后尿失禁、产后自汗等属肾虚不固者。

【加减变化】 若肾阳虚者，加鹿茸、巴戟天、菟丝子以温肾涩精；肾阴虚者，加女贞子、龟甲以滋补肾阴；肾精不足者，加熟地黄、紫河车以填补肾精；心火偏旺者，加黄连、麦冬等清心安神；脾气虚弱者，加党参、白术、山药等健脾益气；腰痛者，加杜仲、桑寄生、续断补肾强腰；遗精日久不愈者，加金樱子、五味子、山茱萸等以加强固肾涩精之力；大便干结者，加肉苁蓉、锁阳、当归等补精血而通便。

【使用注意】 若下焦湿热内扰，或相火偏旺所致的遗精滑泄，则非本方所宜；服药期间节制房事；忌食辛辣刺激性食物。

固　冲　汤 （《医学衷中参西录》）

【组成用法】 生黄芪18g，白术30g，煅龙骨24g，煅牡蛎24g，白芍12g，山茱萸24g，海螵蛸12g，茜草9g，五倍子1.5g，棕榈炭6g。水煎服。

【功效主治】 益气健脾，固冲摄血。脾气虚弱，冲脉不固的崩漏，或月经过多。症见出血量多，色淡质稀，心悸气短，舌淡，脉细弱或虚大。

【方析】 本病病机为脾气虚弱，冲脉不固，血失统摄。脾脏不但为气血生化之源，又能统摄气血。若脾气虚弱，不但生化不足而致气血亏虚，冲脉失养，且因统摄无权，以致冲脉不固，出现月经过多，或崩漏不止；气血不足，则见出血，色淡质稀，心悸气短；脾虚运化失职，则食少神疲乏力，舌淡脉细弱或虚大。

突然大量出血者，多气随血脱，治宜益气摄血。方中重用白术、生黄芪补气健脾，脾气健旺，则气能摄血，冲脉得固，故为方中之君药。冲脉不固，每与肝肾不足有关，而崩漏下血又常耗伤肝肾阴血，故臣以山茱萸、白芍补益肝肾，敛阴止血，肝肾得养，则冲脉可固。以上诸药同用，气血双补，肝脾肾同治，是为固冲治本之法。出血不止，又需收敛固涩以止血，方中以煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸、五倍子、棕榈炭收涩止血，急以塞流治标，用之则止血之力更强。茜草化瘀止血，涩中有行，使止血不留瘀，共为佐药之用。诸药合用，共奏益气健脾、固冲摄血之功。

全方益气固冲摄血以治本，收敛固涩止血以治标，补涩并用，标本兼顾；且止血之中兼以祛瘀，止血而无留瘀之弊。

【辨证要点】 本方为治疗脾气虚弱、冲脉不固而致崩漏的常用方，以经血过多，色淡质稀，食少乏力，舌淡脉细弱为证治要点。

【现代应用】 现代临床常以本方治疗功能性子宫出血、产后出血过多、月经过多、溃疡病出血等见上述症状者。

【加减变化】 若气虚下陷者，加党参、升麻、柴胡等以益气举陷；精神萎靡，面色苍白，肢冷脉微者，加人参、附子等以回阳救脱。

【使用注意】 血热忘行者忌用。

小 结

遗泄证是由正气虚弱，固摄无权致人体气血精津流失走泄于外，表现出自汗盗汗、喘咳、久泄久痢、遗精滑泄、小便频数或遗尿、崩漏带下等。治宜收敛固涩证见治标，补虚扶正证见治本。固涩根据病证分为固表止汗、涩肠止泻、固崩止带、涩精止遗等。

（续表）

【病案赏析】

例1　杨某，49岁。月经失调，经量多，行经期长半年余，每次服安络血、维生素K，肌注止血敏方可止血。此次治疗效果差，故来中医诊治。经行7天不净，量多，色淡，伴面色萎黄，少气微言，四肢倦怠，头晕，纳少，脘腹满胀，失眠多梦，舌体胖，有齿痕，脉细弱。诊为脾气虚弱，血失统摄，治以益气补脾以固冲任。方用固冲汤加减：炒白术10g，生黄芪60g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，生杭芍12g，海螵蛸15g，茜草6g，棕榈炭10g，党参30g，大小蓟15g，仙鹤草20g，血余炭10g，桑寄生12g。5剂。二诊：服药3剂经量已少，服完5剂月经即净，继以益脾汤调理。追访病人，月经后错5天而至，经量较前月减少，5天即净，诸症均减。[胡文风．中医临床医生，1995（8）：55]

例2　王某某，男，29岁，朔州市人，未婚。因思欲心切，手淫屡作，日久不能自控，每情动于上，精液流于下，重时精液不知不觉流出。患者焦虑不安，精神恍惚，影响正常生活和工作，曾在本市四处求医无效。观其服用之方，按肾虚滑脱治者有之，按脾肾两虚治者有之，按君相火动治者有之，按肝经湿热治者有之，用药逾六七十剂，病情有增无减。患者绝望之余，1991年6月25日来太原就诊。症见：精液时下，腰膝软，精神倦怠，夜寐不安，食纳少，口和不渴，二便正常，舌质淡红、苔薄白，双尺脉细涩。此属肾元虚损，精血瘀滞之象。宜益肾固精，兼活血消瘀治之，方用金锁固精丸（改汤剂）加血竭8g，隔日1剂，水煎，早晚分服。并嘱咐患者清心寡欲，起居规律，侧卧睡觉。诊毕，患者怀侥幸之心，携方默然而去。2月之后，病人复诊，云病未再作。又以原方加山茱萸10g，调理1个月，经追访病未再发。[李若钧.山西中医，1994（5）：47]