第10讲　暑病—祛暑剂

暑病是指夏季感受暑热病邪而发生的急性热病。临床以壮热、面赤烦躁、汗出口渴、小便短赤、舌红苔黄、脉洪大等为特征。

魏某，女，34岁，农民。1998年7月4日就诊。自诉：两天前外出受暑，当晚纳凉感寒，昨日高热畏冷，头痛、胸闷、烦躁不安、口渴欲饮、小便短赤，舌红苔薄黄，脉浮数。查体温39.8℃，X线胸透（—）。血检：白细胞5.2×109/L，中性粒细胞0. 54，淋巴细胞0. 46。证属暑热内扰，复为寒闭所致，治以祛暑解表，清热化湿。用新加香薷饮加味。处方：香薷10g，厚朴6g，鲜扁豆花30g，金银花、连翘各15g，加生石膏40g（先煎），服药2剂，身出微汗，体温降至37.9℃，原方又服2剂，热退身凉，诸症悉除。

本例属内有暑热，外有风寒，中医称之为阴暑。治当清暑与解表兼顾。方用新加香薷饮，方证相合而获捷效。

中医根据暑病的临床特点不同，有阴暑、阳暑、伤暑、中暑、暑温等。暑温主要包括流行性乙型脑炎及霍乱弧菌引起的真霍乱，属急性传染病，不属于本节讨论范畴。

一、概　　述

（一）病机、证型及临床特征

暑为六淫之一，为火热之气所化，其性属阳，有类似热邪致病的特点，如易致体内阳气偏盛、耗气伤津、扰及心神等特点，临床多见面赤心烦、身热口渴、神倦乏力、小便短赤等症候。除此之外，暑邪还有自身的一些致病特点。暑性开泄，暑邪伤人，初起即有汗出，所以前贤云：夏暑发自阳明，指出暑虽属外界六淫之邪，但暑证初起即为气分热盛之证，而无表证阶段；暑为长夏主气，长夏季节气候炎热，潮湿多雨，热蒸湿动，湿热氤氲弥漫，加之夏季人多贪凉饮冷，易伤脾胃，使湿从中生，内外合邪，除见暑热内扰之外，又有湿滞中焦、胸脘痞闷、呕吐腹泻之象，因而说暑易夹湿为患；夏季人多贪凉露宿，又因腠理开泄，故夏暑易兼感风寒之邪，临床常见身热口渴，又有恶寒无头痛。所以，中暑有暑热内扰、暑热夹湿、暑兼外感、暑伤气阴等证的区别。

（二）治法

古人在长期的医疗实践中总结出了不少治暑的经验，如《黄帝内经》“因于暑，体若燔炭，汗出而散”；张仲景在《金匮要略》中提出了用辛寒清气的白虎汤治疗“中暍（暑）”。明·张风逵在《伤暑全书》中较为详细地说明了暑病的治法用药，“暑病首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津，不必用下”。明·王纶在《明医杂著》中又提出了“治暑以清心利小便最好”。清·王孟英在《温热经纬》中又补充了“清暑热而益元气，无不应手而效”。这些都从不同角度提出了治暑的方法。

综上所言，祛暑剂以清热祛暑药为主组成，具有清热祛暑作用，用于治疗暑热病证的方剂，均称祛暑剂。

按暑病的不同证型，临床有清热祛暑、祛暑利湿、祛暑解表、祛暑益气等治法。

1. 清热祛暑法 主要用于暑热内扰证，症见身热汗出、面赤心烦、口渴欲饮、肢体倦怠、小便短赤、舌红苔黄、脉数。本类病证以暑热偏盛为主，治以辛凉或辛寒之品如西瓜翠衣、荷叶、荷梗、金银花、连翘、青蒿等，清解暑热，常配伍益气生津之品如人参、麦冬、太子参、玉竹等，补益耗伤之气津；配清热利尿药之品如白茅根、灯心草、竹叶等，清心热而除烦；暑伤肺络者，加杏仁、桔梗、沙参等以润肺止咳；暑热偏盛者，加石膏、寒水石、知母等以清热泻火。

2. 祛暑利湿法 主要用于暑热夹湿证，临床症见身热烦渴、胸闷脘痞、身重困倦、呕恶泄泻、小便不利等，治以清热祛湿法，药用清热祛暑如金银花、丝瓜络、荷叶、荷梗、石膏等，配以利湿药如泽泻、茯苓、车前、滑石等为主组成。常配伍湿滞脾胃，脘闷呕恶者，加藿香、佩兰以芳香化湿；湿滞气阻者，加枳壳、厚朴等行气消胀；水湿壅盛，水肿吐泻者，加桂枝化气利水。

3. 祛暑解表法 主要适用于暑湿内扰，外感风寒证，临床症见恶寒头痛无汗、发热面赤烦躁、腹痛吐泻、舌苔白腻、脉浮濡。治疗以祛暑化湿，解表散寒。药用藿香、香薷等为主组成。常配伍苦温燥湿或健脾化湿之品如厚朴、苍术、扁豆等，化湿和胃；配辛凉疏散之品如金银花、连翘等，以清透上焦暑热。

4. 祛暑益气法 主要适用于暑热内扰，气阴两伤证，临床症见发热、肢倦乏力、汗多烦渴、舌红而干、脉虚等症。治当清热祛暑，益气养阴。常用荷叶、荷花、蔷薇花、青蒿、西瓜翠衣、西洋参、五味子等为主组成。因暑易夹湿，若见湿阻中焦，胸脘痞闷，身困肢重者，加白术、白豆蔻仁、厚朴、藿香等药物；若湿热下注，小便灼热涩痛者，加竹叶、滑石、通草等清热利湿药；暑热偏盛者，可酌加石膏、知母或黄连等清热药。

常用的代表方如清络饮、新加香薷饮、桂苓甘露饮、清暑益气汤等。

（三）使用注意

暑病临床除本证外，还有兼变证，临床要准确辨证，同时还要分清主次及轻重。如暑夹湿，暑重湿轻者，则湿邪易从热化，故用药不宜过于温燥，以免损伤津液；若湿重热轻者，则暑蕴湿中，用药不宜过于凉润，以免留湿固湿。又如暑病仅在上焦，用药宜轻，重则药过病所；若暑病弥漫三焦者，用药宜重，轻则药力不及。暑邪夹湿，慎用甘寒、酸甘，以免助湿留邪。暑伤气津者，治当补气养阴，但要注意邪正的主次轻重。暑邪易伤津液，因而清热祛暑时，宜慎用苦寒之品，以防化燥化津。

二、常 用 方 剂

清  络  饮（《温病条辨》）

【组成用法】 鲜荷叶6g，鲜金银花6g，西瓜翠衣6g，鲜扁豆花6g，丝瓜皮6g，鲜竹叶6g。水煎服。

【功效主治】 祛暑清肺。暑伤肺经气分轻证。身热口渴不甚，头目不清，昏眩微胀，舌淡红，苔薄白。

【方析】 本方主治伤暑。暑为阳邪，其性开泄，易耗气伤津，所以暑热伤人，临床多见身热面赤烦躁、汗出口渴。热邪较轻，伤津不甚，故口微渴。暑易夹湿，热蒸湿动，上蒙清窍，则头目不清，昏眩微胀。病邪轻浅，舌淡红，苔薄白。

由于邪轻病浅，治以辛凉芳香之法，祛暑清热。方中鲜金银花轻清凉润，芳香透散，清散上焦暑热；鲜荷叶清香醒脾，清凉解暑，止渴生津。二味辛凉轻扬，清上焦肺络之热，解头目昏眩不清，共为君药。西瓜翠衣甘凉，清热祛暑，生津止渴，为治暑的要药。鲜扁豆化芳香而散，长于解暑化湿，健脾和胃。二味助君药祛暑化湿，共为臣药。鲜竹叶甘淡而凉，清心利尿除烦，导暑热由小便而泄，增强解暑化湿之功，为佐药。丝瓜络肺经之药，能入络搜邪，长于清透肺络之暑热，透邪外达，作为佐使药。方中多取鲜品，取其气清芬芳，则清解暑热之力更捷。全方配伍，辛凉芬芳，轻清宣透，为清热祛暑之良方。

【辨证要点】 本方主治暑伤肺络之轻证，临证以身热口渴不甚、头目不清、舌淡苔薄白为证治要点。

【现代应用】 现代用本方防治中暑先兆、中暑、小儿夏季热、风湿热等属暑热轻浅者。

【加减变化】 若暑热偏盛，症见壮热面赤、汗出口渴、烦躁、舌红苔黄、脉洪大者，宜加石膏、知母、青蒿等清热泻火之品；若津伤比较重者，可酌加白茅根、知母、葛根或麦冬、生地黄以滋阴生津；若但咳无痰，咳声清高者，加甘草、桔梗、麦冬、知母、杏仁以清润肺金；暑温寒热，舌白不渴，吐血者，名为暑瘵，宜加杏仁、薏苡仁、滑石以行气利湿。

【使用注意】 本方适用于暑热伤肺经气分之轻证。

新加香薷饮（《温病条辨》）

【组成用法】 香薷6g，金银花9g，鲜扁豆花9g，厚朴花6g，连翘6g。水煎服。(www.daowen.com)

【功效主治】 祛暑解表，清热化湿。暑湿兼感风寒。发热头痛，恶寒无汗，口渴面赤，胸闷不舒，身重酸痛，小便短赤涩痛，舌红，苔白腻，脉浮而数。

【方析】 夏月暑湿蕴蒸，人多贪凉露宿，感触风寒之邪，以致内有暑湿蕴蒸，外有风寒困束。故症见身热面赤，心烦口渴，胸闷不舒，恶寒头痛无汗，身重酸痛，舌苔白腻，舌质红、小便短赤，脉浮数之象。

本证为暑、湿、寒三气杂合为患。暑热宜清，风寒宜散，湿则苦燥或渗利之，故治以祛暑解表，清热祛湿法。方中香薷辛温，祛暑化湿，发汗解表，有“夏月麻黄”之称，为君药。鲜扁豆花，清香芬芳，清透暑热，兼可健脾化湿，和中止泻；金银花、连翘清透暑热，增强君药清热祛暑之力。以上三味俱为臣药。厚朴花化湿行气，消胀除满，助君药行气化湿之功，为佐药之用。诸药合用，共奏祛暑解表、清热利湿之功。

【辨证要点】 本方主治暑湿内扰，风寒束表证。临床证以身热口渴，恶寒无汗，小便短赤，舌红苔白腻，脉浮为证治要点。

【现代应用】 本方现代临床多用于夏季感冒、急性胃肠炎、细菌性痢疾等属暑湿兼寒者。

【加减变化】 暑热重者，加青蒿、滑石以清热解暑；湿偏重者，加藿香、茯苓以化湿利水；湿阻气滞者，加陈皮、枳壳、砂仁等以行气消胀；表邪重者，加防风、荆芥等以助解表。

【使用注意】 若汗自出者，不可用，用后汗出，勿再服，以免过汗伤阴。使用本方，一般不宜热饮。方中药物多挥发性成分，故不宜久煎。

六  一  散（《黄帝素问宣明论方》）

【组成用法】 滑石180g，甘草30g。水煎服。用量按原方用量比例酌减。

【功效主治】 清暑利湿。①暑湿证。身热烦渴，小便不利，或呕吐泄泻。②膀胱湿热所致之小便赤涩淋痛以及砂淋等。③皮肤湿疹、湿疮、汗疹。

【方析】 本方主治系因暑热夹湿所致。暑热内扰，故身热，心烦，口渴，舌红苔黄；湿热内阻，升降失常，气化失司，故胸脘痞满，呕吐泄泻，小便不利，赤涩淋痛。若湿热互结，形成砂石，则为砂淋。湿热蕴蒸肌肤，则为湿疹、湿疮、汗疹。

暑热宜清，湿当利小便。故以清热利湿之法治之。方中用滑石，味淡性寒，气轻而滑，淡能渗湿，寒能清热，滑能利窍，故滑石上清水源，下利膀胱水道，外能解肌透热，内除三焦之湿热，使邪从小便而出，以此清热祛暑利湿，为方中主药。在此基础上，配以生甘草，性凉而泻火，且甘平性缓，有补益之功。方中以此泻火和中，且缓和滑石的寒滑之性，为佐使药。二味同用，清热不留湿，利水不伤正，能使表里三焦水湿之邪从下焦渗泄，于是热渴淋泄诸证自除。体现“治暑之法以清心利小便最好”。

【辨证要点】 本方为治暑湿证的常用方剂，临床以身热心烦口渴、小便短赤为证治要点。

【现代应用】 现常用于胃肠型感冒、胃肠炎、中暑、药物不良反应、膀胱炎、尿道炎、泌尿系结石以及某些皮肤病等属于湿热引起者。研末外扑皮肤，可用于治痱子。夏季服用可预防中暑。

【加减变化】 若需祛暑清热者，宜加西瓜翠衣、丝瓜络等；阳明热盛者，加石膏以清热；小便涩痛或砂淋，可酌加萹蓄、瞿麦、海金沙、琥珀、冬葵、鸡内金以利水通淋；若血淋者，加白茅根、侧柏叶、生藕节、蒲黄以凉血通淋止血；兼肝火目赤咽痛，口舌生疮，加青黛，名为碧玉散；兼表证者，加薄荷，名为鸡苏散；伤津口渴者，舌红，加麦冬、沙参、石斛、知母等以清热生津止渴；心火旺者，加竹叶、黄连、莲子等以清心除烦；气津两伤者，加西洋参益气生津。

【使用注意】 阴亏液伤，内无湿，或小便清长者，忌用本方。孕妇不宜服用。

清暑益气汤（《温热经纬》）

【组成用法】 西瓜翠衣30g，荷梗15g，西洋参6g，麦冬9g，石斛15g，知母6g，竹叶6g，黄连4g，粳米15g，甘草4g。水煎服。

【功效主治】 清热祛暑，益气养阴。暑热内扰，气津两伤证。症见身热多汗，口渴心烦，体倦少气，脉虚数。

【方析】 暑为阳邪，其性开泄，易耗气伤津。夏季中暑除见身热多汗，心烦口渴，小便短赤，舌红苔黄之象，常伴体倦、少气、精神不振，脉虚等症。

治宜祛暑益气养阴。方中西瓜翠衣甘凉，清透暑热，止渴利小便；西洋参甘微苦凉，益气生津止渴，两味共为方中君药。荷梗清热解暑，通气利水，泻火清心；石斛甘淡，清热养阴，益气除烦；麦冬甘寒，养阴润肺，益胃生津；三药共奏清热解暑、养阴生津之功，为臣药。暑为火热之气所化，易扰心神出现心烦，用黄连、知母、竹叶，清热除烦，为佐药。甘草、粳米益胃和中，为使药。诸药合用，具有清暑益气，养阴生津之功。

【辨证要点】 本方用于治疗暑伤气阴之证，以身热便赤、汗多口渴、脉虚数为证治要点。

【现代应用】 现代常用于夏季外感、小儿夏季热等属暑伤气阴之证。

【加减变化】 若暑热较重者，可加石膏以清热祛暑；若暑热夹湿，苔白腻者，去阴柔之麦冬、知母、石斛，加藿香、六一散以清热化湿；若暑热不甚，黄连苦味质燥之品可去之不用；若用治小儿夏季发热，可去黄连、知母，加白薇、地骨皮。

【使用注意】 本方虽为清暑益气之剂，但清暑之力较弱，以补益元气，顾护气阴为主，若邪热较盛者，方中诸多阴柔之品与祛邪不利，故不宜用。方中有滋腻之品，故暑病夹湿者，不宜使用。

小  结

暑证是夏季常见病证之一，临床常见有暑热内扰、暑热夹湿、暑兼外感、暑伤气阴等证型。治疗证见清热祛暑为主，但针对具体病证，又有祛暑化湿、祛暑解表、祛暑益气等治法。

【病案赏析】

例1　患者张某，男，28岁，汽车司机。1997年仲夏就诊。患者正午出车回家，甚感烦热口渴，遂痛饮冰镇啤酒1瓶，之后又端饭在房檐下一通风阴凉处进食，当时甚感痛快。时至午后发起高热，头痛眩晕，头身重困，四肢倦怠，脘腹胀满，阵阵恶心，欲吐不出。望之面赤油垢，舌苔白腻，切按尺肤灼热，脉濡数。按暑湿之证论治，予新加香薷饮合东垣清暑益气汤加减：香薷10g，金银花l0g，连翘l0g，苍术10g，厚朴l0g，陈皮10g，茯苓10g，藿香l0g，神曲10g，生甘草6g，水煎服3剂后病愈。

例2　刘某，女，85岁，1982年8月20日初诊。患者素有冠心病，长期服用救心丹、金匮肾气丸、瓜蒌薤白桂枝汤等。当天中午天气闷热，突然晕厥倒地，家人予以涂搽清凉油及掐人中等方法后逐渐苏醒。遂急请先父诊治。诊见：发热（体温38.9℃），头痛，周身疼痛乏力，汗多口干，手足不温，小便赤，舌边尖红、苔薄黄而干，脉浮数无力，时有歇止，止无定数。辨证属暑热内扰，治当清暑泄热佐以益气生津。处方：青蒿6g，蝉蜕3g，葛根、滑石各15g，石膏25g，寒水石20g，黄连5g，知母13g，党参、麦冬各9g，甘草3g，生荷叶1片。水煎服1剂。二诊：体温降至37.5℃，手足温，头不痛但晕，口干，脉细数仍有歇止。此乃药已中病，邪退未尽，嘱原方再服1剂，水煎分2次服。三诊：体温降至正常，诸症悉除，唯有脚软乏力，纳呆，脉细弱。予生脉散加味2剂调理而愈。