热证是中医临床中常见的病证之一，《黄帝内经》病机十九条中讨论热证病机的条文就有九条之多。金元时期，刘河间创立“火热论”，认为“六气皆从火化”，治病善用寒凉药，把火热病机与治法的研究推向了高潮，对后世的辨证用药产生了巨大的影响，至今医家仍喜用他的理论指导临床实践，寒凉清泻类方药在临床应用也十分广泛。

里热证是由于外邪化热入里（阳明、气分、营分、血分、脏腑），或由于阳气郁积化热，或五志过极化火，或阴不胜阳而致虚火内生等，总之,临床表现以壮热、烦躁、口渴、面红目赤、小便短赤、大便干结、舌红苔黄、脉数或实而有力、骨蒸潮热、盗汗、两颧潮红如妆、口咽干燥、舌红苔少、脉细数等阳热偏盛症象的一类病证。

某女，14岁，因“高热、咽痛、咳嗽、鼻衄、齿衄20余天”以急性早幼粒细胞白血病入院。入院前行抗白血病化疗（治疗过程不详），入院后20余天始高热（41.7℃），呈弛张热型，症见：发热、头痛、齿衄、烦热、口渴、夜寐不安、舌质红绛、舌苔黄、脉弦滑数。体温41.7℃，心率120 / min，呼吸24次/min，血压18.0/10.0kPa。患者神志清，精神萎靡，营养发育可，口腔黏膜出血，双下肢散见出血点，余身体皮肤黏膜未见黄染及出血点，各处浅表淋巴结未触及肿大、压痛。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。腹软，无压痛及反跳痛，肝剑突下3厘米，质韧，有触痛，脾未及。肛周红肿，有少许分泌物，灼热疼痛，局部出血。其他（—）。舌质红绛，舌苔黄，脉弦滑数。实验室检查：血红蛋白75g/L；白细胞7.4×109/L，幼稚细胞占78%；血小板l0×109/L。骨髓象：增生明显活跃；粒系异常增生，原始粒+早幼粒占78%，胞体大小不等，胞体、胞浆呈空泡状变性；红系、巨核系受抑制；全片见巨核细胞1个。血培养：大肠杆菌生长。中医诊断：冬温（热毒炽盛）；虚劳（气血两虚）。西医诊断：急性早幼粒细胞白血病；败血症。中医诊断热入营血，治以凉血散瘀、滋阴清热解毒。方选清营汤加减：水牛角粉30g，党参18g，生地黄24g，黄芪30g，玄参12g，淡竹叶心9g，麦冬15g，丹参12g，黄连6g，金银花30g，当归12g，水煎服，日1剂。先后配用氨苄青霉素6g，红霉素240万单位静脉滴注，日1次。用药7天后，体温开始下降，24天后，体温完全恢复正常，血培养细菌转阴。[唐旭东．山东中医杂志，2003；（9）：559]

本案虽无明显的病因可查，但其表现发热、头痛、烦躁、口渴、夜寐不安、舌质红绛、舌苔黄、脉弦滑数等，皆为阳热亢盛之象，且兼有口腔黏膜出血和双下肢散在性的出血点，可诊断其为热入营血，用清营凉血解毒之法治之获效。

里热证有外感、内伤之分，病位有在气分、营血分、脏腑之别，性质有虚实之异，治法用药各异。

一、概　　述

（一）病机、证型及临床特征

里热证是指感受六淫之邪，入里化热；或因恣食辛辣温热，或七情过极、劳倦内伤等致阴不胜阳，阳气偏盛，化火生热。临床表现出面赤烦躁，身热口渴，涕唾黄稠，小便短赤，大便干结或下利臭秽，舌红苔黄，干燥乏津，脉数等特征的一类病证。

应该注意的是中医的热证与现代医学所说的发热是两个不同的概念，它不是以体温升高作为标志，而是以临床证候表现为依据。发热只不过是热证中的一个常见症状。在某些热证中，发热的表现不一定明显，有的甚至完全没有发热。而有发热的病证也不全属热证，如阴盛格阳证、气虚或血虚发热证等。因此，对热证的辨证，必须从整体观念出发，按中医传统理论，四诊合参，不能仅以发热作为诊断的依据。

根据临床表现特征，里热证有虚实之分。若起病急，形体壮实，症候以壮热烦躁、口渴饮冷、便干溺赤、舌红苔黄、脉象有力等为特点者，此为里实热证；若病程长，病势较缓，临床表现出午后潮热或手足心热、骨蒸盗汗、咽干口燥、舌红而干、脉细数为特征者，此为里虚热证。

根据病情轻重，热证还有温、热、火之别。热邪亢盛者，壮热、汗出、口渴、舌红、脉洪大；温为热之渐，临床多见身热不甚，口微渴，咽喉干燥；热盛成毒者，症见壮热烦躁、面红目赤、口渴气促、便干溺赤，甚至神昏谵狂、斑疹吐衄、苔黄燥、脉实有力。

根据病变部位不同，热证有在气、在营、在血、在脏腑的差别。气分热盛者，临床多见壮热汗出，口渴饮冷，舌红苔黄燥，脉洪大有力之象；营分热盛者，多以身热夜甚，神烦少寐，口干不欲饮，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为特征；热入血分者，多见神昏谵语，斑疹紫黑，舌绛起刺，脉数等表现。脏腑热盛有心火、肝火、肺热、肾虚火旺、胃火、大肠热盛等不同。心经热盛者，症见心胸烦热，躁动不安，失眠多梦，口舌生疮，面赤心烦等；肝经热盛者，症见胁痛口苦，急躁易怒，眩晕目赤等；胃火亢盛者，症见烦热口渴，多食易饥，口气臭秽等；热邪伤肺者，症见喘咳气急，咳痰黄稠，咳声清亮；大肠热盛者，症见大便臭秽、干结，便痢脓血，肛门灼热；肾虚火旺者，多见腰膝酸软，骨蒸盗汗，遗精早泄，咽干口燥。

（二）常用治法

对里热证的治疗，古人早就有认识，《素问·至真要大论》中云：“热者寒之”“温者清之”，《素问·五常政大论》云：“治温以清”“治热以寒”。《神农本草经》也有“疗热以寒药”的说法，指出了凡热者、温者都可用寒或清的方法，选择寒凉的药物来治疗，从而为后世治疗里热证奠定了理论基础。

里热证的治疗以清热药为主组成，以达清热、泻火、凉血、解毒的作用。临床在具体运用时，根据病情的轻重、病位的深浅、病性的虚实，其治法用药又各有特点。

1. 辛寒清气法 主治阳明经证或气分热盛证。其治疗多选辛凉或辛寒之品，如石膏、寒水石、方解石、滑石、竹叶等为主组成。常用配伍：由于热易伤津，故热病救阴最为紧要，所以常配伍甘寒生津之品，如花粉、芦根、葛根、知母、麦冬等；若耗伤元气，症见神疲乏力、倦怠赖言者，酌配益气之品，如人参、黄芪等；寒凉之品易伤胃气，为防寒凉伤中，方中多配养胃和中之品，如粳米、甘草等；若热郁上焦胸膈，病人烦躁不寐，心中懊恼者，根据上焦如羽、非轻不举的原则，需少配轻扬宣散之品，如豆豉、薄荷、升麻等；若热极生风者，则宜息风止痉，可配天麻、钩藤等。常用清气分热的方剂有白虎汤、栀子豉汤等。

2. 清营凉血法 主治热入营血证。本类方剂多以咸寒之品如犀角、水牛角、羚羊角等为主组成。常用配伍：若热在营分，耗伤营阴者，宜配滋阴养液药，如麦冬、玄参、天冬等；热入血分，动血耗血者，配凉血散瘀药，如赤芍、牡丹皮、丹参、紫草、青黛等；营血热证，热毒较重，常配清热解毒药，如金银花、连翘、黄连、大青叶、板蓝根等；若热与血结，形成瘀热者，则配大黄、桃仁，重者配水蛭、虻虫等；若心神被扰，神昏谵语者，宜加郁金、石菖蒲、远志或安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪等以开窍醒神等。常用的方剂如清营汤、犀角地黄汤等。

3. 清脏腑热法 主治脏腑热盛证。由于邪所在脏腑不同，临床表现各异，配伍用药各有特色。临床常见的治法有：

（1）清心泻火法：主治心经热盛，用清心泻火药，如黄连、竹叶、莲子心、栀子、知母等为主组成。若心经热盛，伤及阴血，则配生地黄、麦冬、玄参、当归滋阴养血；若扰及心神，见心烦不眠者，则酌配龙骨、龙齿、珍珠母重镇安神；心与小肠相表里，心热亦可通过泻小肠，使心火下行，多配木通、灯心草、滑石、芦根、车前子清热利尿等药，导心热从小便而出。常用方剂如导赤散、清心莲子饮等。

（2）清肝泻火法：主治肝经热盛证，常用药物有龙胆草、夏枯草、黄芩、牡丹皮、栀子、青黛等。常用配伍：肝经郁热，除清肝泻火外，亦可用火郁发之原则，配羌活、防风等；肝喜条达舒畅，肝经热盛，多使肝失疏泄，故行气疏肝，宜配柴胡、川芎、香附、青皮等；肝藏血，体阴而用阳，热盛易伤肝血，治宜养血荣肝，酌配当归、芍药、生地黄、枸杞子等；如属肝经湿热者，则宜配清热利湿之品，如木通、泽泻、车前子等。常用的方剂有龙胆泻肝汤、左金丸、当归芦荟丸等。

（3）清泄肺热法：主治热邪犯肺证，常用药物有知母、桑白皮、黄芩、石膏、苇茎、鱼腥草等。常用配伍：清热化痰药，如瓜蒌、贝母、胆南星等；痰瘀互结于肺而成痈者，宜加桃仁、冬瓜仁、薏苡仁等以利湿排脓；热邪犯肺，症见喘咳气急者，宜配平喘止咳药，如白前、前胡、桔梗、杏仁、麻黄、苏子、地龙等；肺为娇脏，不耐寒热，若肺气受损，肺阴被灼，宜配益气养阴药，如人参、麦冬、沙参、天冬、五味子、阿胶等；肺与大肠相表里，肺热亦可由大肠而泻，清肺热时常配大黄、芒硝等。常用方剂有泻白散、苇茎汤。

（4）清胃泻火法：主治胃中积热证，常用药物有石膏、黄连、知母等。常用配伍：根据火郁发之的原则，配以升麻、藿香、防风等发散郁火；若波及血分者，多配生地黄、牡丹皮、赤芍等清热凉血；若胃热肠燥，症见大便艰涩者，配大黄、芒硝等釜底抽薪，撤热下行。常用的处方有清胃散、玉女煎、泻黄散等。

（5）泻火通便法：主治大肠热盛证，常用药物有大黄、芒硝、黄连、黄芩、黄柏、白头翁、马齿苋等。常用配伍：热壅气机，腹部坠胀，大便脓血者，配行气调血药如当归、芍药、木香、槟榔、厚朴、枳壳等；肠属六腑，以通为用，故清肠中热邪，常配泻下之品，如大黄等。常用的方剂有白头翁汤、芍药汤、葛根芩连汤等。

4. 清热解毒法 主治火毒壅盛证，临床见痈疽疔疖，症见局部红肿热痛，甚至化腐成脓，或病人出现壮热烦躁，口干唇裂，躁扰狂乱、舌红脉数有力，无论邪在气、在血，还是在脏腑均可使用。常用药物有黄芩、黄连、黄柏、金银花、连翘、蒲公英、地丁、紫背天葵、败酱草、红藤等大苦大寒之品。常用配伍：若热毒郁聚于头面或体表，因势利导配伍以疏散风热药，如薄荷、僵蚕、菊花、牛蒡子、防风、白芷等使之从上从表而散；若兼大便秘结者，配伍芒硝、大黄等，既通利大便，又可泻热；若痰热郁结者，配贝母、橘红、花粉等以化痰散结；若疼痛剧烈者，加当归、乳香、没药等以活血止痛；肿块坚硬难消者，加皂刺、穿山甲等消肿溃坚。常用的方剂有黄连解毒汤、凉膈散等。

5. 清虚热法 主治阴虚火旺证，症见午后潮热，骨蒸盗汗，两颧潮红，五心烦热，咽干口燥，舌红无苔，脉细数，选用清虚热药如地骨皮、牡丹皮、青蒿、白薇、鳖甲、秦艽、银柴胡、胡黄连等为主组成。常用配伍：若属邪伏伤阴者，宜配伍透邪外达之品，如柴胡、防风、秦艽等；若属阴虚生热之证，还宜配伍滋阴养液之品，如生地黄、麦冬、熟地黄、知母等；盗汗重者，配伍五味子、山茱萸、龙骨、牡蛎等。常用方剂有青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤等。

（三）使用注意

运用清热剂应注意以下几个方面：清热剂主要用于表邪已解，里实未成之时。若表邪未解，或里实已成时，不宜用清热剂治疗；根据病证的轻重、病位的深浅、病情的虚实等灵活配伍。辨明寒热的真假，勿为假象所迷惑。若属真热假寒者，则宜清热，切不可误投温热剂，以免火上浇油，益增其焰；反之，真寒假热者，切勿误投温热剂，以免雪上加霜，使寒者更寒。若热证屡用寒药，热仍不减者，此属真阴不足，则宜滋阴壮水以治阳光，使阴复而热自退。寒凉之品易阳败胃，故需配伍醒脾和胃之品，顾护中州，以防寒凉伤中。对于热邪极重，服热药入口即吐者，可于清热剂中少佐温热药如生姜，或采用热药凉服的方法，以防格拒。

二、常 用 方 剂

黄连解毒汤（崔氏方录自《外台秘要》）

【组成用法】 黄连9g，黄芩、黄柏各6g，栀子9g。水煎服。

【功效主治】 泻火解毒。三焦火毒盛证。壮热烦躁，口燥咽干，错语不眠；或热病吐血，衄血；或热甚发斑，身热下利，湿热黄疸；外科痈疡疔毒，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数有力。

【方析】 本方主治热毒壅盛之证。火热毒盛，充斥三焦，波及上下内外，壮热，小便黄赤，或大便秘结；扰及心神则大热烦躁，错语不眠；热灼津伤则口燥咽干；血为热迫，随火上逆，则为吐衄；热伤络脉，血溢肌肤，则为发斑；热壅肌肉，则为痈肿疔毒。舌红苔黄，脉数有力，皆为火毒炽盛之征。

古人云：微热之气，凉以和之；大热之气，寒以清之；火盛成毒，必以苦寒直折。本证火毒壅盛，治当以苦寒之品，泻火解毒。黄连大苦大寒，清泻心火，因心主君火，泻火必先泻心，心火宁则诸经之火自平。且黄连兼泻中焦之火，故为方中君药。臣以黄芩泻上焦之火，清肺、肝、胆之热。佐以黄柏泻下焦之火，栀子通泻三焦火热，导热下行，从小便而去。本方集大苦大寒之品于一方，苦寒凉降，直折火热炎上之势，顿挫病势，使火邪去而热毒解，诸症可愈，是为寒凉直折法的代表。

【辨证要点】 本方泻火解毒之力颇强，临证应用以壮热烦躁、口燥咽干、舌红苔黄、脉数有力为证治要点。

【现代应用】 本方现代常用于治疗败血症、脓毒血症、痢疾、肺炎、泌尿系感染、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎以及感染性炎症等辨证属热毒壅盛者。

【加减变化】 便秘者，加大黄以泻下焦实热；吐血、衄血、发斑者，酌加玄参、生地黄、牡丹皮以清热凉血；瘀热发黄者，加茵陈、大黄，以清热祛湿退黄；若下痢脓血，里急后重者，加木香、槟榔、枳壳、厚朴等以调气；下焦湿热，尿频尿急者，加泽泻、木通、车前子、滑石等清热利湿；痈疽疔疖者，加五味消毒饮以增强清热解毒之力。

【使用注意】 本方大苦大寒，为通泻三焦火热之峻剂，只宜火毒壅盛、体质壮实者，方可应用。苦寒之品，易于化燥伤阴，伤阳败胃，脾胃虚弱、中焦虚寒、痰湿壅盛者皆应慎用，且只宜暂用，不可久用。

凉 膈 散（《太平惠民和剂局方》）

【组成用法】 大黄、芒硝、炙甘草各9g，栀子、薄荷、黄芩各5g，连翘18g。水煎服。

【功效主治】泻火通便，清上泄下。中、上二焦郁热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。

【方析】 本方所治为上、中二焦邪热炽盛之证。热聚胸膈，故症见身热口渴，胸膈烦热。火热上冲，而见面赤唇焦，口舌生疮，咽痛，吐衄等。燥热内结，而见便秘溲赤。舌红苔黄，脉滑数，皆为邪热亢盛之象。

本证上有无形之热邪，中有有形之积滞；无形散漫之热，可清之散之，但有形积滞非下不除，故治需清散郁热与泻火通便同用。方中重用辛苦性寒之连翘，既能清热解毒，又可宣散透邪，故为方中君药。配黄芩以清胸膈郁热；栀子通泻三焦火热之邪，引火导热下行，共为臣药。薄荷、竹叶味淡气薄，轻清升扬，疏散胸膈郁热于上，是为“火郁发之”之义；大黄、芒硝与甘草、白蜜合用，泻下之力缓，既可泻火通便，清中焦积热，又可通过缓下，撤热下行，导上焦郁热从大便而去，体现“以下为清”之法，正所谓“扬汤止沸，弗如釜底抽薪”。甘草、白蜜，既能缓和硝、黄峻泻之力，又能护胃存津，润燥通便，调和诸药。全方配伍，清、散、下并用，疏散而无升焰之虑，清下而无冰伏之弊，通过外散内清下泻，共奏泻火通便、清上泄下之功，使上、中两焦热邪迅速消解，则胸膈自清，诸证可愈。

【辨证要点】 本方主治上、中二焦郁热证。临床以胸烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数为证治要点。

【现代应用】 现代本方常用于治疗急性咽炎、口腔炎、急性扁桃体炎、急性支气管炎、大叶性肺炎、麻疹合并肺炎、胆道感染、急性黄疸型肝炎、血管神经性头痛等辨证属上、中二焦火热者。

【加减变化】 若热盛津伤，症见壮热口渴者，加石膏、知母以增清热泻火之功；心经热盛，口舌生疮者，加黄连、地骨皮等以清心热；咽喉肿痛者，可加玄参、桔梗、胖大海、牛蒡子、山豆根等以解毒消肿利咽；咳嗽痰稠色黄者，加贝母、瓜蒌、胆南星等清热化痰；若出疹期而见疹色鲜红、目赤鼻干、喘渴欲饮者，可去硝、黄，加石膏、葛根、牛蒡子等以清热透疹；吐衄不止者，加白茅根、侧柏叶、藕节、小蓟等以凉血止血；用于小儿急惊风，可加钩藤、羚羊角等以清热定惊；头痛剧烈者，加川芎、蔓荆子、藁本等以止痛。

【使用注意】 本方虽有通腑之力，但其作用重在泻胸膈之热，而不在通大便之秘，即使大便不秘，而胸膈灼热如焚者，亦可施用。

普济消毒饮（《东垣试效方》）

【组成用法】 黄芩、黄连酒炒各15g，陈皮、生甘草、玄参、柴胡、桔梗各6g，连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷各3g，僵蚕、升麻各2g。水煎服。亦可炼蜜为丸，含化。

【功效主治】 清热解毒，疏风散邪。大头瘟。症见恶寒发热，头面焮红肿痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔白兼黄，脉浮数有力。

【方析】 大头瘟（又名大头天行），乃感受风热疫毒之邪，壅聚于上焦，攻冲头面所致。风热疫毒，蕴结头面，症见头面焮红肿痛，目不能开；热毒熏灼咽喉，故咽喉肿痛不利；热毒伤津，则舌燥口渴。邪由外入，营卫失调，故恶寒发热。舌红苔白兼黄，脉浮数有力，是病证初起之征。

热毒宜清解，风热宜疏散。病位在上，又宜因势利导，疏散上焦之风热，清解上焦之疫毒，故以解毒散邪之法，两者兼用而以清热解毒为主。方中重用酒连、酒芩清热泻火，酒炒目的是借酒性善走窜之性引药力上行，以祛上焦热毒。以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散头面风热；玄参、马勃、板蓝根清热解毒，消肿利咽；桔梗、甘草清利咽喉；陈皮理气而疏通壅滞，使气行血和，则肿痛易消，热毒易散。升麻、柴胡疏散风热，寓有“火郁发之”之意，并引诸药上达头面。芩、连得升、柴，则升达头面，清上焦热毒，且无郁遏冰伏之弊；升、柴得芩、连，升阳散火而无助火之虑，一升一降，一散一清，相反相成。诸药配伍，共收清热解毒、疏风散邪之功。

【辨证要点】 本方为治疗大头瘟的常用方剂。临床应用以头面焮红肿痛，舌红苔白兼黄，脉浮数为证治要点。

【现代应用】 本方现代多用于治疗丹毒、流行性腮腺炎、化脓性腮腺炎、头面蜂窝织炎、颌下腺炎、急性扁桃体炎、淋巴结炎伴淋巴管回流障碍等辨证属风热毒邪的患者。

【加减变化】 《温病条辨》以本方去升麻、柴胡，加金银花、荆芥，治温毒咽痛喉肿、耳前耳后肿、颊肿、面正赤或喉不痛但外肿甚者。若里热不甚，表证明显者，可酌减芩、连用量，加荆芥、防风、蝉蜕、菊花等以增强疏风散邪之力；若表证已罢，里热较甚，去柴胡、升麻，加金银花、青黛等加强清热解毒之功；若大便秘结者，可加酒大黄、芒硝以通便泻热；肿硬难消者，加牡丹皮、贝母、赤芍、夏枯草等以活血通络，化痰散结消肿；腮腺炎并发睾丸炎者，可加川楝子、龙胆草以泻肝经湿热。

【使用注意】 本方药物多苦寒，阴虚者慎用。

白 虎 汤（《伤寒论》）

【组成用法】 生石膏30g（打碎先煎），知母18g，炙甘草6g，粳米9g。水煎服。

【功效主治】 清热生津。阳明经证或气分热盛证。症见壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。

【方析】 本方主治多由伤寒太阳表邪不解，化热内传阳明，或温病邪传气分，致里热炽盛，津液灼伤。热为阳邪，阳盛则热，故壮热不恶寒而恶热；热灼津液，症见烦渴引饮，且喜冷饮；热蒸津泄，故大汗出；脉洪大有力，为热盛于经所致。

本证为邪在阳明（气分），热盛津伤。邪已离表，但尚未成腑实之证。既不可发汗，又不宜攻下；热盛伤津，又不能苦寒直折，免致伤津化燥，更伤其阴。当用辛甘寒之品，清热生津。方中生石膏，辛甘大寒，善能清热，以清阳明（气分）内盛之热，且味辛能散，兼可解肌退热，有寒而不遏的优点；甘寒生津，清热又无伤津之弊，且能止渴除烦，顾护津液，故为方中君药。知母苦寒质润，既能泻火除烦，增强石膏清热之力，又可滋阴润燥，益耗伤之阴；君臣配伍，相须为用，使清热生津之力倍增。佐以粳米、炙甘草益胃和中，并可防君臣药之大寒伤胃。炙甘草兼调和药性。方中诸药，辛甘寒为伍，清中兼透，清热而无凉遏冰伏之弊，寒凉而无苦燥伤阴之虑，共奏清热生津、止渴除烦之功，使邪热内盛所致之诸证自解。

【辨证要点】 本方为甘寒清气的代表方，属大寒之剂，清热力强，临床应用以大热、大汗、大渴、脉洪大为证治要点。

【现代应用】 本方现代临床常用于治疗感染性疾病，如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、牙龈炎，或糖尿病、老年口腔干燥症、急性虹膜睫状体炎、脑卒中、变应性亚败血症、风湿性心肌炎、登革热、风湿性关节炎等辨证属气分热盛者。

【加减变化】 后世以本方为主加减使用颇多，适用范围也逐步扩大。若温病气血两燔，症见高热烦渴、神昏谵语、抽搐等，用本方加羚羊角、水牛角凉血熄风。用治少阳阳明合病，症见寒热往来，热多寒少，加柴胡、黄芩等，增加和解之功。若热邪壅盛，症见高热，口渴，汗出，神昏谵语，大便秘结，小便赤涩者，加大黄、芒硝，泻热攻积，软坚润燥。消渴证而见烦渴引饮，属胃热者，可加天花粉、芦根、麦冬、石斛等，以增强清热生津之力。热盛津伤气耗，症见背微恶寒，脉洪大而芤者，加人参以益气生津。

【使用注意】 本方为寒凉之重剂，因此宜于里热盛津伤者。若表证未解的无汗发热，口不渴者，脉见浮细或沉者；血虚发热脉洪不胜重按者；真寒假热的阴盛大格阳证等均不宜用。

附方：

竹叶石膏汤（《伤寒论》）组成：本方为白虎汤去知母加竹叶、人参、麦冬、半夏组成。用法：水煎服。功效：清热生津，益气和胃。主治：伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证，身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。

清 营 汤（《温病条辨》）

【组成用法】 水牛角60g（先煎），生地黄15g，元参12g，竹叶心4g，麦冬9g，丹参10g，黄连5g，银花9g，连翘8g。水煎服。

【功效主治】 清营解毒，透热养阴。热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，明有谵语目常开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉数，舌绛而干。

【方析】 本方治证乃邪热内传营分。热入营分，灼伤营阴，故身热夜甚；营气通于心，热扰心神，故时有谵语，神烦少寐；热蒸营阴上承，故本应口渴而反不渴；目喜开、闭不一，是为火热欲从外泄，阴阳不相既济所致。热入营分，虽未入血但已近于血分，故虽未发斑但已隐隐可见；舌绛而干，脉数，亦为热伤营阴之象。

营分证以热伤营阴为主要病理。治疗大法当宗《素问·至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，用清营解毒与透热养阴之品配伍组方。方中水牛角苦咸性寒，清热凉血解毒，寒而不遏，且能散瘀，为君药。生地黄专于凉血滋阴，麦冬清热养阴生津，玄参长于滋阴降火解毒，三药为热甚伤阴者设，且助君药清营凉血解毒，共为臣。佐以金银花、连翘清热解毒，轻宣透邪，使营分之邪透出气分而解。此即叶天士所说“入营犹可透热转气”之理。竹叶用心，专清心热；黄连苦寒，清心泻火；丹参清心，而又凉血活血，不仅助君药以清热凉血，且可防热与血结。此三药皆入心经，兼有使药之用。方中凉血养阴之中兼以透热转气，使初入营分之邪不致郁遏，且能移深居浅，转出气分而解；清热凉血配伍清心泻火，防营分热邪内陷心包；凉血养阴配伍活血药，以防热与血结。体现未病先防，既病防变的主导思想。诸药同用，共奏清营养阴、透热转气之效。

【辨证要点】 本方主治温病热邪传入营分证。以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为证治要点。

【现代应用】 对乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症、肠伤寒或其他热性病，具有高热烦躁，舌绛而干等属营分证者有效。

【加减变化】 若寸脉大，舌干较甚者，可去黄连，以免苦燥伤阴；神昏谵语较重者，可与安宫牛黄丸、紫雪合用。若热毒较重者，可加大青叶、板蓝根等以清热解毒；气分热邪较盛者，加石膏、知母以清热泻火；热盛动风，症见抽搐惊厥者，加羚羊角、钩藤等息风止痉。

【使用注意】 使用本方应注意舌诊，原著说：“舌白滑者，不可与也。”苔白滑为湿郁之象，禁用本方，以防滋而助湿留邪。

犀角地黄汤（《备急千金要方》）

【组成用法】 水牛角60g（先煎），生地黄24g，芍药12g，牡丹皮9g。水煎服。

【功效主治】 清热解毒，凉血散瘀。①热入血分证：身热谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数，或喜忘如狂，漱水欲咽，大便黑易解等。②热伤血络证：吐血，衄血，尿血等，舌红绛，脉数。

【方析】 本方治证乃热毒深陷于血分。热入血分，心肝受病，扰及心神，致神烦少寐，甚则谵语。温热之邪燔灼血分，或迫血妄行，症见斑疹紫黑，或吐血、衄血、尿血；或热与血结，形成瘀热，症见其人喜忘如狂，嗽水不欲咽，大便色黑易解。

本证以热迫血行或热与血结为其主要病理变化。正如叶天士所讲：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”故当以清热解毒，凉血散瘀为法。方用苦咸寒之水牛角为君，寒而不遏，直入血分，凉血解毒。臣以生地黄甘苦性寒，清热凉血，养阴生津，一复已失之阴血；二助水牛角清血分之热，又能止血。白芍苦酸微寒，养血敛阴，且助生地黄凉血和营泄热，于热盛出血者尤宜；牡丹皮苦辛微寒，入心肝肾，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之效，两味用为佐药。四药合用，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。方中凉血与散血并用，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。

【辨证要点】 本方主治热毒深陷血分，动血耗血。临床以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为证治要点。

【现代应用】 现代常用本方治疗重症肝炎、肝昏迷、弥散性血管内凝血、尿毒症、过敏性紫癜、急性白血病、败血症等辨证属血分热盛者。

【加减变化】 若蓄血、喜忘如狂者，加大黄、桃仁等以泻热逐瘀；郁怒而挟肝火者，加柴胡、黄芩、栀子等以泻肝经之热；心火亢盛者，加黄连、栀子、竹叶、莲子等清心；吐血者，加侧柏叶、白茅根、三七等；衄血者，加白茅根、黄芩；便血者，加槐花、地榆；尿血者，加白茅根、小蓟；发斑者，加青黛、紫草。

【使用注意】 阳虚失血及脾胃虚弱者禁用。

导 赤 散（《小儿药证直诀》）

【组成用法】 生地黄、木通、生甘草梢、淡竹叶各6g。水煎服。

【功效主治】 清心利水养阴。心经热盛证。症见心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，以及口舌生疮；或心热移于小肠，症见小溲赤涩刺痛，舌红，脉数。

【方析】 本方原治小儿心经有热之证。钱氏本意是因小儿为稚阴稚阳之体，有易寒易热、易虚易实、病变快速的特点，治实证当防其虚，治虚证应防其实。故立此方。后世借此以治心经蕴热或心火下移小肠，证属“水亏火不实”者。心经有热，神明被扰，则见心胸烦热；心开窍于舌，其华在面，心火循经上炎，灼伤津液，故见面赤口渴、口舌生疮等症。心与小肠相表里，心热下移于小肠，故小便赤涩淋痛。(www.daowen.com)

心经有热，治当苦寒清泻。但心为君主之官，藏血而主神，若苦寒太过，则易泻心气，伤心神，耗心血，且本证邪热不甚，正亦不足。故当以甘寒之品，清热养阴利尿，使蕴热从小便而去。方中生地黄入心肾经，甘凉濡润，清热滋阴，清心泻火不伤阴，滋阴壮水以制火，用以为君。木通入心与小肠，味微苦而性寒，清心降火，利水通淋，用以为臣。竹叶甘淡，疏散上焦郁热，并能清心泻火，利尿除烦，为佐药之用。竹叶与木通同用，清利小便，导热邪由小便而出；生地黄与木通、竹叶为伍，利水而不伤阴，补阴而不恋邪。甘草用梢者，取其直达茎中而止淋痛，并能调和诸药，为方中佐使药。四药合用，清利之中兼以滋补，清利不伤阴，寒凉不伐胃，且药性平和，无苦泻心气，伤心神之弊，共成清热利水养阴之剂。

【辨证要点】 本方为清心利水养阴的常用方剂。临证以心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数为证治要点。

【现代应用】 本方现代常用于口腔炎、鹅口疮、小儿夜啼、急性泌尿系感染等属心经热盛者。

【加减变化】 若心火较盛，可加黄连以清心泻火；心热移于小肠，小便不利，可加车前子、赤茯苓以增清热利水之功；血淋涩痛可酌加旱莲草、小蓟、白茅根等以清热利尿，凉血止血；小儿鹅口疮，可加地骨皮、青黛、黄柏等。

【使用注意】 方中木通苦寒，生地黄阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用。

龙胆泻肝汤（《医方集解》）

【组成用法】 龙胆草酒炒6g，炒黄芩9g，栀子酒炒9g，泽泻9g，木通6g，当归酒炒3g，生地黄酒炒6g，柴胡6g，生甘草6g，车前子6g。水煎服。

【功效主治】 清肝胆实火，泻下焦湿热。①肝胆实火上炎证：症见头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿等，舌红苔黄，脉弦数有力。②肝胆湿热下注证：症见阴肿，阴痒，阴汗小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。

【方析】 本方主治由肝胆实火上炎，或湿热循经下注所致。足厥阴肝经，循下肢内前侧上行，环绕阴器入少腹，夹胃属肝络胆，布于胁肋，循咽喉，连目系，入巅顶。足少阳胆经，起于目内眦，布耳前后，入耳中，至缺盆分为二支：一支下行入股中，绕阴部边缘；另一支分布胁肋。肝胆实火循经上炎，症见头痛、目赤、耳聋、耳肿、咽干、口苦；肝胆湿热循经下注，则生阴痒、阴肿、阴汗、阴痿、淋浊、带下之患；肝司疏泄，喜条达而恶抑郁，邪郁肝经，则肝郁不舒，疏泄失职，症见胁肋胀痛、脉弦数。

本证为实火湿热为患，治宜清肝胆实火，泻下焦湿热。方中龙胆草大苦大寒，能上清肝胆实火，下泻肝胆湿热，泻火除湿，两擅其功，古人称其为“泻肝之猛将”，为方中君药。黄芩、栀子苦寒，清热燥湿，用以为臣，以加强君药清热除湿之功。湿热下注，故用渗湿泻热之车前子、木通、泽泻，清热利湿，导湿热下行，从水道而去，用以为佐；肝主升主动，性喜条达而恶抑郁，火邪内郁，肝气本已不舒，再用大剂苦寒降泄之品，恐肝胆之气被抑，故用柴胡疏达肝气，且其性升散，兼可散肝经郁热，增强清上之力。肝为藏血之脏，体阴而用阳，肝经实火，易伤阴血，所用诸药又皆苦燥渗利伤阴之品，故用生地黄养阴，当归补血，荣养肝体，使祛邪而不伤正。甘草缓肝之急，和中调药，为佐使药。方中各药相伍，清中有散，泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，使火降湿化，诸证自愈。全方配伍严谨，诚为泻肝之良方。

【辨证要点】 本方为清肝胆实火，泻肝胆湿热的代表方剂，凡肝胆实火上火或肝经湿热下注所致的各种证候，均可使用。临床应用以胁痛口苦溺赤，舌红苔黄、脉弦数有力为证治要点。

【现代应用】 本方现代常用于治疗顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎、带状疱疹等辨证属肝胆实火或肝经湿热下注者。

【加减变化】 若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连以助泄火之力；若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁以增利湿之功；若阴茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄、黄柏以泻火解毒。凡属肝经实火湿热者均有良效。

【使用注意】 方中药多苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。

附方：

左金丸（《丹溪心法》）（又名回令丸、萸连丸）组成：黄连180g，吴茱萸30g。用法：研末，水泛为丸，每服2～3g。亦可作汤剂，水煎服，用量参照原方比例酌减。功效：清泻肝火，降逆止呕。主治：肝火犯胃证。症见胁肋疼痛，嘈杂吞酸，嗳气呕吐，咽干口苦，舌红苔黄，脉弦数。

泻 白 散（《小儿药证直诀》）

【组成用法】 地骨皮、炒桑白皮各15g，炙甘草3g，粳米1撮。水煎服。

【功效主治】 清泻肺热，平喘止咳。肺热喘咳证。气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。

【方析】 泻白散又名泻肺散，治肺有伏火之郁热。肺主气，宜清肃下降，火热郁结于肺，则气逆不降，而为喘咳。皮肤蒸热，其热不属外感，乃伏热伤及阴分，故热以午后为甚。

治宜清肺热而平喘咳。方中桑白皮主入肺经，清泻肺热，平喘止咳，凡肺中“实邪郁遏，肺窍不利，借此以渗之开之，以利肺气”（《药品化义》），且其性甘寒质润，不燥不刚，泻肺而无伤娇脏，故为君药。地骨皮甘寒入肺，外可清浮游之热，内可泻深伏阴分之火，助君药清泻肺经郁热伏火，君臣相合，清泻肺热，使肺热清而肺气降，则喘咳自平。炙甘草、粳米养胃和中，培土生金，共为佐使。方中四味药物，药性平和，无芩连苦燥伤正之弊，有养胃益肺，培土生金之能，诸药合用，共奏清泻肺热、止咳平喘之功。

【辨证要点】 本方主治肺热咳嗽。以咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数为证治要点。

【现代应用】 本方现多用于小儿麻疹初期、肺炎或支气管炎等属肺热者。

【加减变化】 肺经热重，可加黄芩、知母等以增强清泄肺热之效；燥热咳嗽者，可加瓜蒌皮、川贝母等润肺止咳；阴虚潮热者，加银柴胡、胡黄连、鳖甲等滋阴清虚热；热伤津液者，加天花粉、沙参、芦根等以清热生津。

【使用注意】 因其平和，尤宜于正气未伤、伏火不甚者，但风寒咳嗽或肺虚喘促者不宜使用。

苇 茎 汤（《备急千金要方》）

【组成用法】 苇茎60g，薏苡仁30g，冬瓜仁24g，桃仁9g。水煎服。

【功效主治】 清肺化痰，逐瘀排脓。肺痈。身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。

【方析】 肺痈之病，由于热毒壅肺，痰瘀互结所致。痰热壅肺，肺失清肃，则咳嗽痰多；痰热内郁，壅滞气血，蕴蒸日久，腐败化脓，乃成肺痈；痈脓破溃者，则咳吐腥臭脓血；痰瘀阻络，因而胸中隐痛，舌红苔黄腻，脉滑数皆为痰热内盛之象。

热毒壅肺，痰瘀互结，治当清肺化痰，逐瘀排脓。方以苇茎为君，甘寒轻浮，善清肺热，《本经逢原》谓：“专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰”，为肺痈必用之品。冬瓜仁甘淡性凉，清热化痰，利湿排脓，清上彻下，肃降肺气，与苇茎配伍，合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，二者共为臣药。桃仁活血逐瘀，可助消痈，是为佐药。诸药药性平和，结构严谨，共具清热化痰、逐瘀排脓之效，为治肺痈成脓之常法。

【辨证要点】 本方为治肺痈的有效方剂。不论肺痈脓之将成或已成，均可使用本方。以胸痛，咳嗽吐腥臭痰或吐脓血，舌红苔黄腻，脉数为证治要点。

【现代应用】 现代用于肺脓肿、大叶性肺炎、支气管炎、百日咳等属肺热痰瘀互结者。

【加减变化】 若肺痈未成脓者，宜加金银花、鱼腥草以增强清热解毒之功；脓已成者，可加桔梗、甘草、贝母以增强化痰排脓之效。

清 胃 散（《兰室秘藏》）

【组成用法】 生地黄、当归各6g，牡丹皮10g，黄连6g，升麻9g。水煎服。

【功效主治】 清胃凉血。胃火牙痛。牙痛牵引头痛，面颊发热，牙齿喜冷恶热；或牙龈出血；或牙龈红肿溃烂；或唇舌颊腮肿痛；口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。

【方析】 足阳胃经循鼻旁入交上齿龈，手阳明大肠经上项贯颊入交下齿龈。胃中积热，循经脉上攻，故见牙痛牵引头痛，面颊发热，唇舌颊腮肿痛，牙龈腐烂等。胃为多气多血之腑，胃热每致血分亦热，故易患牙龈出血等症。胃中积热，故症见口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。

胃火亢盛，治当苦寒清解。方用苦寒之黄连为君，泻火解毒，清胃中积热。升麻重用，一是清热解毒，二是可升散郁遏之伏火，为“火郁发之”之意。升麻与黄连配伍，黄连泻火而无凉遏之弊，升麻散火而无升焰之虞。胃热伤及阴血，故以生地黄凉血滋阴；牡丹皮凉血散瘀，皆为臣药。当归养血和血，为佐药。升麻兼以引经为使。诸药合用，共奏清胃凉血之效。

【辨证要点】 本方为治胃火牙痛的常用方剂，临床应用以牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红苔黄，脉滑数为证治要点。

【现代应用】 现代用于口腔炎、牙周炎、三叉神经痛等属胃火上攻者。

【加减变化】 若兼肠燥便秘者，可加大黄以导热下行；口渴饮冷者，加石膏以清热生津；胃火炽盛之牙衄，可加牛膝，导血热下行。

【使用注意】 牙痛属风寒及肾虚火炎者不宜。

附方：

玉女煎（《景岳全书》）组成：石膏15～30g，熟地黄9～30g，麦冬6g，知母、牛膝各5g。用法：水煎服。功效：清胃热，滋肾阴。主治：胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干，脉洪大而虚。亦治消渴，消谷善饥等。

芍 药 汤（《素问病机气宜保命集》）

【组成用法】 芍药15～20g，当归9g，黄连5～9g，槟榔、木香、炙甘草各5g，大黄6g，黄芩9g，肉桂2～5g。水煎服。

【功效主治】 湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。

【方析】 本证为湿热壅滞大肠所致。湿热积滞，壅聚大肠，熏灼肠络，与气血相搏，蕴蒸日久，化腐成脓，则见下痢脓血，赤白相兼。大肠为六腑，以通为用，肠道气滞不通，血瘀不行，则腹痛里急后重；湿热内蕴，故身热口干，小便短赤，大便肛门灼热；舌红苔黄腻，脉滑数，亦为湿热壅滞之象。

治宜清热燥湿，调气活血之法。方中黄连、黄芩苦寒，清热燥湿，以消除病因，以治生痢之本，为君药。肠胃传导糟粕，以通为用，故用大黄力猛善行之品，荡涤肠胃，祛除肠道湿热瘀结之毒，增强芩、连清热燥湿之力，此属“通因通用”之法，且大黄入血，兼可活血散瘀；重用白芍，《本草纲目》谓其“止下痢腹痛后重”，方中用之以柔肝理脾，缓急止痛，治泻痢腹痛。以上二味为方中臣药。槟榔行气导滞，木香行气止痛，二味同用，疏通肠道气机，以解里急后重之症；当归养血活血，助芍药调理营血，血活则便脓自愈。四味共为佐药。少佐辛热之肉桂，既可防寒凉伤中，郁遏湿之邪，又可温通血脉，以助当归行血之力，是为反佐之用。甘草益胃和中，调和诸药，与白芍相配，缓急止痛，为佐使药。全方配伍，清热燥湿以治本，调气活血以治标，标本兼顾；寒热并用，寒而不遏，温不助热；气血并调，调气则后重自除，活血则便脓自愈；兼以通因通用，使湿热除，气血活，则下痢腹痛自除。

【辨证要点】 本方为治疗湿热痢的常用方剂。以痢下赤白，腹痛里急，苔腻微黄为证治要点。

【现代应用】 本方现代常用于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、过敏性结肠炎、急性肠炎等辨证属湿热的患者。

【加减变化】 原方后有“如血痢则渐加大黄；汗后脏毒加黄柏半两”，可资临床参考。另外，热毒重者，加金银花炭、白头翁、黄柏等以清热解毒；腹胀气滞甚者，加枳壳、厚朴等以行气消胀；苔黄而干，津伤甚者，加乌梅；苔腻脉滑，消化不良者，加山楂炭、神曲；下痢赤多白少者，加地榆炭、牡丹皮。

【使用注意】 方中肉桂不可过大，一般以3g为宜。痢疾初起有表证者忌用。

白 头 翁 汤（《伤寒论》）

【组成用法】 白头翁15g，黄柏12g，黄连6g，秦皮12g。水煎服。

【功效主治】 清热解毒，凉血止痢。热毒痢疾。症见腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。

【方析】 本方治证为热毒痢疾。《伤寒论》用以治厥阴热利，缘由热毒深陷厥阴血分，气血与热毒相搏，下迫大肠，症见便脓血，赤多白少等症。热灼津伤，故口渴欲饮，舌红黄，脉弦数。

本病虽发于大肠，实乃热在厥阴血分。治宜清热解毒，凉血止痢，俾热毒除，则血痢自愈。方中白头翁为君，味苦性寒，能入血分，清热解毒，凉血止痢，为方中君药。黄连、黄柏清热燥湿，坚肠止痢，为臣药。秦皮苦寒性涩，收敛走泄之精气而无留邪之弊，长于治热痢下重，方中用之以助君药清热解毒，收涩止痢，为佐药之用。四药相合，清解之中兼以涩止，而以清热解毒，凉血止痢作用较强，为治热毒下痢之良方。

【辨证要点】 本方主治热毒痢。临床以下痢赤多白少，腹痛，里急后重，身热口渴，舌红苔黄，脉弦数为证治要点。

【现代应用】 本方常用于阿米巴痢疾、细菌性痢疾、急性肠炎、溃疡性结肠炎、滴虫性肠炎、泌尿系感染、急性结膜炎、肝脓肿等证属热毒内陷血分者。

【加减变化】 下痢脓血者，加生地黄、牡丹皮凉血解毒；腹痛里急后重者，加木香、槟榔、白芍以行气消滞，缓急止痛；壮热烦躁，口渴者，加金银花、马齿苋等以清热解毒。

【使用注意】 寒湿痢、休息痢不宜用本方治疗。

青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）

【组成用法】 青蒿6g，鳖甲15g，生地黄12g，知母6g，牡丹皮9g。水煎服。

【功效主治】 养阴透热。温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。

【方析】 本方原治温病后期，热伏阴伤之证。人体阳气昼行于外而夜入于阴。入夜阳气与深伏阴分之邪相争，故症见夜热，白昼阳行于外，不与邪争，故早凉。温邪久羁，阴液耗伤，汗源亏乏，故热退无汗。无汗阴分之邪不得从表出，以致虚热日久不愈。

此为阴虚热伏之证。阴液虽虚，但不能纯用养阴，滋腻太过则恋热留邪；又不得任用苦寒，苦寒化燥更伤阴液。故治宜养阴与透热并进。方中青蒿味苦辛微寒，一方面清退虚热，一方面又“能引骨中之火，行于肌表”（《本草新编》卷3），透邪外达，使阴分之邪透出阳分而解；鳖甲滋阴退热，入络搜邪，清深伏阴分之热邪；二药配伍，鳖甲入阴分而滋阴清热，青蒿出阳分透邪外达，滋阴不恋邪，透热不伤正，邪正兼顾，共为方中君药。生地黄甘凉，滋阴凉血，使火退而阴生，知母滋阴降火，两药共为臣药；牡丹皮味辛性凉，清血分伏火，助青蒿透泄阴分之伏热，为佐药。诸药合用，清、透、滋并进，标本兼顾，有养阴退热之功。

【辨证要点】 本方主治阴伤热伏之虚热证。以夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数为证治要点。

【现代应用】 现常用于原因不明的发热、慢性肾盂肾炎、肾结核等证属阴虚内热。

【加减变化】 若暮热早凉，汗解渴饮者，去生地黄，加天花粉以清热生津止渴；治肺结核，干咳痰少者，加沙参、麦冬、百合、玉竹以养阴清肺；用于小儿夏季热者，酌加白薇、荷梗以解暑退热；虚热较重者，加地骨皮、白薇、胡黄连以退虚热；用于肾盂肾炎及肾结核低热不退者，加白茅根、泽泻。

【使用注意】 青蒿不耐高温，用沸水泡服，余药煎服。阴虚欲作抽搐者不宜用之。

附方：

清骨散（《证治准绳》）组成：银柴胡5g，胡黄连、秦艽、鳖甲醋炙、地骨皮、青蒿、知母各3g，甘草2g。用法：水煎服。功效：清虚热，退骨蒸。主治：虚劳发热，骨蒸潮热，或低热日久不退，形体消瘦，唇红颧赤，困倦盗汗，口渴心烦，舌红少苔，脉细数等。

当归六黄汤（《兰室秘藏》）

【组成用法】 当归、生地黄、黄芩、黄柏、黄连、熟地黄各6g，黄芪12g。水煎服。

【功效主治】 滋阴泻火，固表止汗。阴虚火旺盗汗。发热盗汗，面赤心烦，口干唇燥，大便黄赤，舌红苔黄，脉数。

【方析】 本方为治阴虚火旺的盗汗而设。因肾水不足，不能上济心火，则心火偏亢，阴虚则火愈旺，火旺则阴液不守，蒸越外出，故见以盗汗为主的诸种阴虚火旺表现。

治宜滋阴清热，固表止汗。方中当归、生地黄、熟地黄入肝肾而滋阴养血，阴血充则水能制火，为方中君药。盗汗因火旺迫阴，水不济火，故臣以黄连、黄芩、黄柏，三黄以泻火除烦，寓苦以坚阴之意；热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄，合君药以育阴清热。由于汗出过多，表虚不固，故倍用黄芪以益气实卫固表止汗，又可合当归、熟地黄以益气养血。综观全方，养血育阴与泻火相配，养阴血育阴以治本，育阴泻炎以治标；育阴泻火与益气固表相伍，育阴泻火以治本，益气固表以治标，以使营阴内守，卫外固密。诸药合用，则有滋阴清热、固表止汗之功，于是内热、外汗皆可相应而愈。

【辨证要点】 本方主治阴虚火旺之盗汗。以盗汗面赤，心烦溲赤，舌红，脉搏数为证治要点。

【现代应用】 现代常用本方治疗结核病、糖尿病、甲状腺功能亢进、更年期综合征等属阴虚火证。

【加减变化】 本方滋阴清热之力较强，且偏于苦燥，若虚而实火较轻者，可去黄连、黄芩，加知母以其泻火而不伤阴。

【使用注意】 本方养阴泻火力颇强，对于阴虚火旺、中气未伤者适用。若脾胃虚弱，纳减便溏者则不宜用。

小 结

里热证是临床常见的一种病证。根据病邪轻重、病位的深浅、病性的虚实等不同，可分为气分热证、热入营血、脏腑热盛、热毒壅盛、虚热内扰等证型。治疗证见清法为主，根据证型不同，又分为清气分热、清营凉血、清脏腑热、清热解毒、清虚热等。

【病案赏析】

案1　刘某某，男，32岁，1998年5月18日入院。患有胃溃疡病史7年。近5～6天来反复胃脘部及胁下腹痛，口苦咽干，乏味口臭，心烦不寐，呕血2次，伴解柏油样大便4次，小便黄，舌苔黄，舌质红，脉弦数。体检：体温37.4℃，脉搏96/min，呼吸26/min，血压86/60mmHg，心肺（—），肝脾（—），胃脘压痛（++）。血常规：血红蛋白84g/L，红细胞2.8×1012/L，白细胞11.4×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22。大便潜血试验（+++）。西医诊断：急性上消化道出血。中医诊断：吐血。证属胃火炽盛，胃络受损，迫血妄行。治宜泻火解毒，凉血止血。投以黄连解毒汤加味治疗。处方：黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子仁10g，大黄10g，地榆15g，白及15g，炒蒲黄20g，炒五灵脂10g。每日2剂，水煎分4次温服，并辅以输液调节电解质平衡（一般不加用止血药）。服药后，患者自诉胃脘及胁下胀痛、口苦咽干、心烦不寐诸症好转，呕血停止。解柏油样大便减少，舌苔黄，舌质红，脉弦细。原方再服4剂，每日1剂水煎，舌质淡红，脉细弦。实验室检查：血常规：血红蛋白102g/L，红细胞3.0×1012/L，白细胞9.6×109/L，中性粒细胞0.71，淋巴细胞0.29。大便潜血试验阴性。血压120/70mmHg。继以调理脾胃，治疗6天痊愈出院。[刘绍林．江西中医药，2003（8）：37]

案2　蒋某某，男，18岁，2000年5月12日就诊。无明显诱因发热6天，体温波动在38.7～39.5℃，伴轻微头痛，稍咳，无恶寒，无汗出，不渴。曾用青霉素、激素、复方氨基比林肌注治疗2天，热势不退，改用氯霉素、头孢拉定静脉滴注及银翘散、白虎汤加减治疗，用药后发热暂退，2小时后又发热而收住院，入院时患者发热不退，表情淡漠，面色不红，虽高热数日而不渴，食欲稍差，大便无干结，小便略少，伴轻微头痛，咳嗽，无咳痰。体温39.2℃，咽部轻度充血，扁桃体不肿大，心肺正常，腹部无异常，舌质稍红，苔薄白，脉沉稍数。血常规：血红蛋白110g/L，红细胞8×l09/L，中性粒细胞0.7， 淋巴细胞0.3。肥达氏反应：“H”凝集效价1:160，“O”凝集效价1:80，胸透正常。中医诊断：温病（邪热伏于阴分）。西医诊断：发热原因待查。治宜清热透络，引邪外达，方用青蒿鳖甲汤加减。青蒿30g，鳖甲5g，知母15g，牡丹皮15g，生地黄15g，桔梗10g，大青叶15g，生甘草5g，玄参15g。每日2剂，分4次口服。5月14日患者体温降至38.3℃，药证相合，守方继服，改为每日1剂；5月16日患者体温37.2℃，诸症消除，唯感精神疲倦。血常规及肥达氏反应均正常。[陈卫平．湖北中医杂志，2002（6）：37]