黑体;color: rgb(195, 101, 0);letter-spacing: 0;font-size: 22px">第二节　“无门槛”急诊医疗服务

一、“无门槛”急诊医疗服务基本概念

传统“以医疗为中心”的急诊管理模式，对病人设置了病情程度、就诊时间、增加收费等门槛限制，未达到门槛要求医院不予接诊，“无门槛”急诊是针对传统急诊模式而言，带有强调意味。“无门槛”急诊是以病人为中心的急诊管理模式，病人根据病情和自身就医需要，随时都可到急诊科就诊，无病情程度门槛、无急诊时间门槛、无急诊加费用门槛。

（一）急诊标准“无门槛”

军地患者到急诊科看病时，病种病情的准入标准不设限，即不管病情轻重缓急均可随时到急诊科就诊。

（二）急诊时间“无门槛”

急诊接诊、出诊、检查检验、输液、购药和咨询服务的时间无限制，提供全天候服务。

（三）急诊费用“无门槛”

急诊挂号费和各种诊疗、检验检查的急诊不增加收费，与平时收费一样。

二、“无门槛”急诊医疗服务研究背景

（一）传统急诊诊治服务

传统急诊科对急诊诊治范围具有特定的要求。

现行急诊范围标准：①急性损伤，尤其是复合损伤、骨折和关节脱臼等；②急腹症；③高热；④大出血（包括消化道出血、大咯血等）；⑤严重心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等；⑥各类休克；⑦急性中毒（包括食物中毒、药物中毒、气体中毒和蛇咬伤等）；⑧急性呼吸道阻塞，气管异物；⑨昏迷、抽搐者；⑩脑血管意外；烧伤、电击伤、溺水、自杀（包括有严重自杀倾向时）、中暑等；阴道大出血、临产、流产；急性尿潴留；急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物；严重急性皮炎；严重急性口腔炎症、拔牙后出血、下颌关节脱臼等；疑诊急性烈性传染病；医师认为其他符合急诊抢救条件者。

以上对急诊范围标准设定，实际是人为设定的急诊门槛，但人体是一个有机整体，个人对疾患耐受程度存在很大差异，不能达到急诊范围的疾患，不能博得医务人员的同情、不能“享受”急诊待遇。随着医学模式的改变，病人对医疗需求增加，对健康既有生理也有心理要求，只要病人认为是“急诊”的，我们就应该按急诊接待，不但提供8小时以外服务，还要提供24小时急诊医疗服务。

（二）实行“无门槛”急诊医疗服务可行性

近年来，随着城市人口的迅速膨胀，城市化的快速发展，人们对急诊医疗需求持续增加，对急诊科急性疾病的诊治水平期望也越来越高。虽然国内医院急诊医疗体系和服务质量得到明显改善，院前急救人员已经具备基础生命支持等基本技能，几项重要指标（如医院内分诊、加强心脏生命支持、创伤处理等）也有明显提高，大多数急诊科有成熟的急诊管理体系。但传统急诊就医模式，对患者疾病的标准、程度、时间都有限制，一般的医疗服务不在急诊范畴，病情达不到标准不能挂急诊，正课时间不能挂急诊。如一外科诊室病人，正课时间行手指皮肤切割伤清创缝合手术，在晚上洗漱时不慎被水浸湿伤口，需要换药和重新包扎，但却遭到传统模式下的急诊科拒医，导致病人投诉。传统模式的急诊，在时效上难以保证。严重背离了医院“救死扶伤和人道主义”的根本宗旨，是与以病人为中心的现代服务理念相矛盾的。创建全天候“无门槛”急诊医疗服务，正是想人们之所想，急人们之所急的人性化服务理念。

三、“无门槛”急诊医疗服务运行方法

（一）做好员工思想动员

大部分医院相继推行了全成本核算绩效管理办法（即：把工人工资、医院管理运行费用、设备折旧等所有成本分摊到各核算科室；同时把所有收入按工作量、技术含量、成本投入等贡献大小精确分割到各核算单位）。因而，实行全天候“无门槛”医疗，务必会影响到少数科室短期的经济利益，也会影响到员工工作的积极性，因此要对全院人员进行思想动员，用共同的价值观导向引导他们，确立为兵服务是军队医院建设发展的根本方向，为民服务是军队医院构建和谐社会的应尽之责。同时要善于听群众意见，领导机关要端正对群众的态度，注重发挥群众的作用，防止和克服作决策不吸取群众意见、解难题不注重集中群众智慧、干事情不注重发挥群众作用的不良倾向，要集群众智慧，群策群力。让他们感受到作为医院主人翁的尊严和光荣，要顾大局识大体，自觉为医院建设发展贡献力量，确保创新机制模式的顺利进行。

（二）医院现行急诊服务模式

我国目前各医院急诊科运行模式大致可分为通道型、半自主型（以内科为主）和自主型（内、外科共同发展）三种模式。

第一种模式的主要功能是对急诊病人做一般急救处理后，迅速转送到各专科病房，急诊科医护人员缺少对危重病人诊治全过程观察和实践场所，限制了急诊医护人员技术水平的进一步提高。

第二种模式为急诊内科创造了较好的条件，有利于内科危重病的及时抢救和急诊内科医疗水平的提高，但是由于不能在急诊科开展确定性手术治疗，急诊外科的发展受限，而且也局限了急诊内科的发展。(www.daowen.com)

第三种模式为内、外科共同发展的自主型模式，急诊科有明显的整体优势，为急危重症患者建立了坚强的急救生命链，提高了对危重病人的抢救成功率，有利于急诊医学人才培养和急救水平的提高。

解放军第251医院采用内、外科共同发展的自主型诊疗模式，把急诊科作为全科技能训练基地。把急诊科整体编入野战医疗所，平时发挥全科训练基地作用，战时完成紧急救治和分类后送任务。把院前急救任务赋予野战医疗所完成，遇到急有任务，由急诊科牵头并负责从野战医疗所队员和装备中抽组人员、装备物资、车辆以及拟定行动方案，出动的同时报机关值班室。以急诊科为基地，组织全科技能训练，有效地提高了野战医疗所队员的“一专多能”救治水平。

（三）制定、建全相关制度

在“无门槛”急诊医疗实行之前，建立建全合理的配套制度，是新方案得以运行的关键，急诊工作24小时连续应诊是急诊科的重要特点，因此要特别强调严格岗位责任制，包括急诊工作制度、首诊负责制度、交接班制度、抢救制度、护理制度、病历书写制度、值班制度、消毒隔离制度、留观室查房制度、出诊抢救制度、监护室工作制度、死亡病例讨论报告制度、救护车使用制度等。特别是强调坚持值班制度，不得擅离职守，实行上班签到，离开急诊室要说明去向（挂牌示意）。首诊负责制又是重要的急诊制度，首诊包括首诊医院、首诊科室、首诊医师。凡涉及他科病人应在先作紧急处理的前提下，邀请他科会诊或转科，对病情危重需转科、转院的病人要预先进行联系落实，写好转科转院病历，必要时应有医护人员护送以免途中发生意外，总之必须做到掌握转科转院指征，保证安全，事先取得联系落实者方可转诊。急诊制度的有效执行，为全面推行“无门槛急诊”运行机制创新提供制度保证。

（四）服务模式具体操作方法

全天候“无门槛急诊”的运营模式是对医院现行急救工作、服务流程再造和管理模式的改革，通过急诊“三无”管理，充分体现了以人为本的人性化服务理念。急诊标准无门槛：一切以病人为中心，不分病情轻重缓急，只要到急诊科就诊，即按“急诊”对待。急诊时间无门槛：提供全年365天急诊、接诊和出诊服务，随时满足患者需求。急诊费用无门槛：取消急诊挂号费；检查检验及各种诊疗都不加收急诊费。急诊过程人性化：“只有与时间赛跑，才能拯救患者”无门槛急诊要求接到急救电话后，医务人员和救护车在3分钟内出发，返回时提前通知急救中心值班员完成患者的挂号、检查检验申请、手术前准备等工作。对脑出血、脑梗死、心肌梗死等患者，会同专科医生及相关科室提供6小时内超早期专科急救服务；对普通急诊患者实行分诊、挂号、收费等一站式服务；遇有各专科疑难病症，10分钟内各专科值班医生到现场会诊。

四、推行“无门槛”急诊医疗服务取得成效

解放军第251医院急救中心是北京军区驻张家口急救中心，2004年9月该院积极适应市场运营模式，引进先进的现代化管理服务方法，大力倡导人性化服务理念，全面创新“无门槛”急诊医疗服务，该模式运行2年以来，该院急救中心2004年9月至2006年12月的临床资料统计，急诊出车3 284次，急诊门诊接诊48 350例次，急诊抢救660例，收住急诊病房1 896例，收住其他专科病房3 998例，急诊病房住院患者手术592例，其中危重患者手术54例。距医院5千米以内的出诊，10分钟以内可到达现场。经现场急救后，转运途中无死亡，急诊抢救成功率92%，一般手术无死亡，危重病手术死亡7例，病死率13%。通过以上数据表明，251医院继全方位无假日医疗解决军地患者节假日看病难问题后，相继又推行了全天候“无门槛”急诊医疗服务，有效解决了军地患者“8小时”以外看病难、看病贵的问题，真正体现了“以患者为中心”人性化服务理念，更加明确“姓军为兵”方向，为建立和谐的医患关系，共建和谐医院取得了明显的社会效益，同时受到了体系部队官兵的高度赞扬。经济效益也同步增长。2001-2006年急诊量对比，见图4-3。

五、“无门槛”急诊医疗服务发展趋势

在少数发达国家，卫生保健经费多用于公共卫生和预防医学。发展预防医学对急救医学的意义是减少急诊就诊患者的数量。从理想的角度出发，急诊科最好作为一个安全网络功能单位，也就是说，急诊科就诊患者数量直接反映人们的健康状况，急诊患者的数量越少，反映人们的健康状况越好。在医院工作中，急诊科接治的多是突发性的急、危、重患者，若不能及时采取有效的急救措施，就有可能导致一些可以挽救的生命丧失救治机会。为适应急救医学发展和社会的需要，全面推行“无门槛”急诊医疗，须建立完善全程急救医疗服务模式。

图4-3　解放军第251医院2001-2006年急诊量对比

（一）完善绿色通道、提高抢救效率

急诊科的一切医疗护理过程均以“急”为中心，护理人员工作任务重、压力大、人数相对不足，常超负荷工作，在不增加人员的情况下，发挥护理人员的潜力，改变传统的护理模式，将护理工作变被动为主动，使患者得到全方位的护理服务。

强调时间就是生命的护理理念。所有抢救工作均要有严格的时间概念，如医护人员接诊时间、抢救开始时间、进行治疗处理时间、留诊后确诊时间、转入院时间及患者死亡时间等；时间长短是评价工作效率，医护质量和管理水平的重要标志之一。

合理调整布局、优化急诊流程。急诊科的布局要从应急出发，标志必须醒目、突出，便于患者及家属寻找，要求空间开阔，便于抢救工作。急诊科护理人员相对固定，并根据不同层次、资历、经验、处理问题的能力，结合老、中、青合理搭配；护理人员合理分工，一旦抢救，按流程站位，分别及时给予心脏复苏术、气管插管、心电监护、吸氧、输液等抢救措施，使急救工作准确、及时、有序。急诊分诊由一名经验丰富的护士担任，通过简单的询问、评估以5大生命体征作为基础分诊标准。依据解剖、生理、病因、病情作为综合分诊标准。

（二）注重业务素质培养、提高整体护理水平

学习国内外先进技术，通过参观学习、举办培训班、学历教育等形式加强业务学习。参加各种急救学术会议，并注重发展专科护士，加强应急能力、配合能力的培养。训练急救硬功，加强业务培训。

（三）开展全程优质服务活动、提高整体服务水平

护理人员在工作中应做到热情、礼貌、主动、周到，有良好的医德和献身精神。急诊科配备护理员，负责接送急救病人，陪送病人做相关的检查和急诊室车辆的管理，并给予危重病人及需要特殊帮助的病人相关的生活护理及特殊服务，由此可为医院带来很好的社会效益。

（四）加强管理、消除隐患

在医院管理中，急诊管理是重中之重，我们要求急诊不仅要看经济效益，更重要的是看其社会效益，如抢救成功率、急症诊断准确率、监护室留观病人的确诊率、心肌梗死病人的急救病死率、病人投诉率等。一是抓管理。管理人员加强对每班的工作情况、重大抢救、危重病人护理的管理，做好抢救药品、仪器设备的管理，做到每班检查、登记，设专人管理，保持仪器设备性能良好，药品齐全，并定期进行检查、抽查，使护理质量得到全面控制。二是抓隐患。加强护理人员的素质培养，提高业务水平，提供专业化的队伍和优质高效的护理服务。三是建立良好的运行机制。管理人员要起表率作用，以身作则，关心体贴护士，倾听意见和建议，建立目标管理责任制，激发护理人员的责任感、紧迫感。四是及时处理问题、隐患，避免差错事故发生。对就诊病人进行及时正确分类，对确实不属于急诊的一般病人，予以及时处理；属于疑难病人，积极联系相关专业，进行诊疗，不能贻误病情，对疑难重症病人，边抢救、边联系会诊；对批量抢救，及时启动野战医疗所批量病人抢救预案，及时救治。

综上所述，通过一系列提高急诊科人员素质，调整结构，完善管理等措施，使全天候无门槛医疗服务得以有效运行。