临证治疗是自学中医的重要一环，也是检验自学水平的一个组成部分。不论是师徒式的学习，或中医院校的学生，或单独自学的人，在系统学习中医理论后，都要进行临证学习，这样才能将书本知识运用到实践中去，并在实践中进一步加深对中医理论的理解，不断提高自己的诊疗水平。

已故著名中医学家岳美中将医生分为五等：开方医生、用药医生、辨证医生、入细医生、最上等医生，并把四、五等医生称为名医，名医为医林妙手。这就是临床中医家的概念。临证学习，是做一个临床好医生的开端。中医是一门艰深的科学，易学而难精，医生也不是泛泛地认几味药，记得几张方剂就是中医，要成为新一代的中医临床家，必须做到两个方面：一要保持和发扬中医特色。有系统坚实的中医理论和纯熟的临床技能，经验丰富，疗效显著，善于继承和发扬中医特色和优势。二要具有时代精神，掌握必要的现代科学知识（包括西医知识），并能在本学科的临床研究方面解决疑难问题，有所创新和突破。

那么，如何在临证中真正实现上述目标呢？具体说来，应注意以下四点。

（一）理论与实践相结合

理论联系实际，从某种意义来说，就是学与用的结合。大家知道，学习《内经》、《伤寒论》，直至药物方剂，虽然可以学到前人的医学知识和实践经验，但却不能代替自己的认识和实践。只有通过临床，把理论和实际结合起来，才能真正的将中医学到手。这种从学到用，从用到学，其实就是一个由理论到实践，又由实践到理论的反复不断提高的过程，只有通过这个飞跃，才能在临证中随机应变，灵活自如。

因此，临证治疗时，初学者首先应十分认真地运用四诊八纲，将实际病例与书本知识挂钩，从中探索发病原因是外感还是内伤，病变的部位是在表还是在里，在经络或在脏腑，并以何经何脏为主，何经何脏为次。然后，再结合证候性质，分别寒热虚实，得出一个初步结论，制订相应的治则。如“脾胃虚寒”，当“温补脾胃”，用“小建中汤”或“理中汤”治疗等等。这样一来，就自然地把六经、八纲、脏腑等辨证方法与治法、方剂、药物连贯起来了。

学习理论的目的就在于临床应用，而在临证中常常会遇到新的问题，许多名医的成长过程正是由于他们不断的充实与提高，在发现问题、解决问题的过程中有所创新。彭静山教授说：“治病不忘读书，读书不忘治病，两者结合起来，学以致用。”这是其最深切的感受。著名医家都能做到学以致用，在临床实践中学习，再通过向书本学，向民间学，吸取各种有用的经验，提高临床疗效。郭士魁教授在对冠心病的研究过程中，经过不断的反复临床实践，在查阅文献中，看到一治牙痛验方“哭来笑去散”而受到启发，终于研制出宽胸丸，使中医对心绞痛的疗效有了明显的提高。岳美中教授在总结他的学医过程中介绍，其开始只是学习了《医学衷中参西录》，后在临床中发现有许多问题不能解决，然后转学温病，再到钻研《伤寒论》继而涉猎《千金方》、《外台秘要》，正是通过他的实际应用，然后才有了：“仅学《伤寒》易涉于粗疏，只学温病易涉于轻谈”的感受。所以说著名医家的学术构成正是在学以致用中得到了充实。

熟读王叔和，不如临证多。书不可不读，对于一些中医经典医籍，不但要读，有的还要能背，但希望同志们不要钻进书堆里出不来。要重视临床，多认症、多实践。……只有见得多，认症准才能辨析识病严谨，立法遣药切中，对疑难大症做到心中有数。——赵炳南（近代著名中医专家，以擅长中医皮科、外科而闻名）

（二）多问多记多领会

学问者，学必问也，学而不问不成其为学问。即便是懂得不透彻的知识，也要不厌其烦地不耻下问，切忌不求甚解，得过且过。只有多问，才能长知识，增才干。如开一张处方，要问一下这是什么方剂的加减？为什么要加这几味药而减那几味药？这张方子的君、臣、佐、使是怎样搭配的？是遵循什么法则立方的？运用这个治疗法则的根据是什么？等等。如果面对应诊病人的用方，这样进行自问，并得出符合实际的解答，那么对这个疾病的认识也就比较清楚了。

特别是用常法治疗失败以后，更应该多问几个“为什么？”如茵陈蒿汤或茵陈栀子柏皮汤治疗急性黄疸型肝炎无效时，就要细查原因，从而会得出湿热内蕴固然是急性传染性肝炎的主要矛盾，但不是唯一矛盾的结论来。何况每个病人有湿重于热或热重于湿的不同情况，而且不少患者还有肝气郁结、脾胃不健、瘀血内阻的差异。因此，治疗虽以清热化湿为主，然应针对个体差异，采取同病异治之法。这样，通过反躬自问，不断摸索，就能对传染性肝炎的一般治疗常法和各种特殊情况下的对症治疗，形成一个比较全面的认识，为指导今后的临床实践积累经验。

临证治疗，必须做好笔记。要把患者的四诊情况、诊断、用药，认真详细地记录下来。特别是一些慢性病、疑难杂症，症状错综复杂，如何在这盘根错节的证情中，运用中医理论探寻疾病本质，从而确立治疗方案等，都要认真记下。

“好记性不如烂笔头”，临证病案分析，典型病例讨论，书本精妙处，同道好经验，都要勤摘录，做笔记，学人之长，补己之短，温故知新，随手拈来，时常会给你带来意外之喜。总之，学然后知不足，才能促使你不断地去学习，去探索，反之不去学习，无知者无畏，终将害人害己，离医疗差错和事故就不远了。

再者是多领会。医疗经验靠一点一滴的积累，如脉象的滑涩、肤色的隐显、舌苔的厚薄润燥、小儿指纹的颜色深浅等等，都只有通过专心致志地观察、思考，才能领悟。同时，临证时如何知其常，达其变，也是十分重要的。要做到这一点，多领会不能不算是一个“诀窍”。如对失眠证的施治，初学者往往只知道用朱砂安神丸等镇静安神药，或用养血安神之剂，虽都用的安神治失眠之药，有的却收效甚微，甚至全然无效。这时，就需要我们初学者开动脑筋，深究引起失眠的病因病机，探讨更切合病机的治疗方法。因为失眠可因多种原因所致，如痰浊内阻，宜化痰和中，用温胆汤；因肝肾阴亏，肝阳上亢者，宜用甲类潜阳，用珍珠母丸；因心肾不交者，宜交通心肾，用交泰丸；因心热移于小肠致失眠者，又宜清小肠实火，用导赤散。

再如，在处理出血性疾病时，单用止血药往往不能获得满意疗效。原因何在呢？原来，出血的原因很多，治法也不尽相同。如脾气虚脾不统血而出血者，应健脾益气以统血摄血，宜用归脾汤类；当瘀血停滞而引起出血时，应活血止血，用桃红四物汤、血府逐瘀汤之属。前者是治气，因虚而补气益气；后者是治血，因瘀而用行血止血之法。

做医生一定要有思路，它不是墨守成规，而是活用成规，创立新规，既创又破，既破又立。资料像一盘珠子，思路就是穿起这些珠子的绳子。——著名中医内科学家·姜春华

（三）病历医案要完整

临证医案，即我们通常所说的中医病历。它是疾病发生、发展以及临床症状、治疗过程的真实记录，也是总结经验、检验治疗效果的依据之一。这是初学者必须掌握的一门基本功。如果我们平时不去钻研医案，不重视写好医案，在看病的时候，上面写一些症状，下面写几味药，这样简单草率的做法，久而久之，成为习惯，见症用药，甚至光凭化验单用药，把中医固有的辨证施治，理、法、方、药等特点，束之高阁，弃而不用，变成只要药物，不要理论。这样，不仅临床疗效提不高，即使看好了病，也不能从理论上加以总结提高，更谈不上如何继承发扬祖国医学了。

中医医案的写法不一，或繁或简，风格各异。好的医案应该融合理、法、方、药于一体，反映辨证论治全过程。医案要求记录患者的病史、症状、脉象、舌象等，探求疾病发生的内在机制，并据此立法、处方、用药。医案虽不求有症必记，但须突出有辨证意义的主症。有些古代医案每例仅寥寥数语，但却能画龙点睛，如实反映治疗过程和思路，如清代叶天士《临证指南医案》。也有些医案系追忆而成，并加评述，其特点是能展示整个治疗过程中的关键部分和治疗心得，如喻嘉言《寓意草》。此类型的医案又兼有医话（医学随笔）的性质。近现代中医医案逐步汲取西医病历的长处，日趋规范化，但仍保持理、法、方、药齐备的特色，发挥着及时总结交流现代中医临证经验的积极作用。

在此，仅就中医门诊病案记录一般要求简述之。

中医门诊病案力求简明扼要，其内容包括：

1．一般项目　姓名、性别、年龄、籍贯、单位、职业、地址、诊病日期、门诊号、科别等。

2．初诊病历记录(www.daowen.com)

（1）问诊：主诉。扼要记明患者来诊的主要症状及时间。发病日期，经过特点，可能原因或诱因，治疗经过，效果如何，伴见症状，与疾病有关的过去史、家族史等亦应问明。

（2）望诊：注意神志、发育、形体、面色、舌象等变化，记录临床所见。

（3）闻诊：声音、语言、呼吸、咳嗽、呃逆、口气等，记录与本病有关的临床所见。

（4）切诊：记录脉象与触诊等。

（5）辨证：根据四诊资料，综合分析，按照中医辨证纲领，作出诊断。中医诊断基本上包括病因、病机、病性、病位及主要表现等。

（6）治则：依据辨证，提出治疗方法。

（7）方药：根据治疗方法选择切合病情的方剂及药物。

（8）服用方法：交待服药及注意事项。

（9）医生签名。

3．复诊病历记录　同一疾病的复诊，重点记录上次诊治后的病情变化情况，服药后的反应，新出现的那些表现及可能的原因。提出加减药物的理由，或改变其他方药。不同疾病按初诊病历要求进行。

如何写好医案？以下几点值得注意：

（1）初诊的医案尽可能写得详细些，发病的时间，简要的病史要记一下。例如名医黄文东的医案：“胸闷、心悸及早搏已二年，近一年来早搏频繁”。这样扼要的提一下，简单明了。

（2）叙述症状要具体，同类症状，尽可能放在一起。例如：“头昏耳鸣，心慌失眠，便秘，口干”，不要写成“头昏，便秘，耳鸣，口干，心慌”等。否则症状写得凌乱，层次不清，也会影响辨证时的思路。

（3）在辨证时可以采用两种形式：一种是把症状写好后，作一个概括性的辨证分析，例如黄文东医案把肝气病例归纳为“肝胃不和，痰湿交阻，通降失司”；把心悸病例归纳为“胸阳痹阻，气失宣通，络脉瘀塞，血流不畅”；另一种是把症状写一段，分析一段，例如肝气病例也可以这样写：“患者肝气郁滞，胃失和降，以致饮食甚少，时有嗳气，胃不和则卧不安，痰湿交阻，故舌苔厚腻，脉象濡滑，治拟调理肝胃而化痰湿，四七汤加味”。

（4）复诊时的医案，可以相对的简要一些。但对症状、辨证分析的变化，均应有所反映。例如初诊时“饮食甚少，时有嗳气，舌苔厚腻”，复诊时“胃纳略振，嗳气大减，苔腻渐化”，这样把服药后的变化情况都反映出来，有利于进一步辨证用药。如果在病机方面有变化，也应该写清楚。例如用了四七汤中的厚朴、半夏等温燥药，如果“苔腻渐化，舌尖红，口干欲饮”，可以说明“痰湿渐化，须防胃阴受伤。再拟调理肝胃，略佐清养胃阴。原方去厚朴、半夏加南沙参四钱、麦冬三钱”等等。

（5）在写医案时，还要体现中西医结合。例如心悸的病例，外院诊断为“冠心病”，并把心电图、胸透等结果都记录在医案中，这样更有利于搞好中西医结合，提高临床疗效和便于总结经验。

（四）总结经验常自省

总结临床经验，是不断提高诊疗质量的重要措施。通过一次整理可收益不少；经过一次总结在认识上还会求得新知。因此，对于初学者来说，能做到这一点是极为重要的。

我国古代的不少医家为我们作出了典范，如张仲景的《伤寒论》，叶天士的《温热论》就是一次大总结。前者，建立起六经辨证的纲领；后者，创立了卫气营血的辨证纲领。这些独树一帜的辨证纲领，迄今仍有效地指导着我们的临床。至于历代名医的医案、医话，虽然文字简朴，但所包含的经验丰富，形式活泼，依然是值得我们学习的。

不过，初学者总结经验的形式，可根据具体情况而定。对病例积累较多的可采用论文式，将病因、症状、治则、疗效等进行全面的分析研究；对某些比较突出的治验病例，可采用病案式，用短小简洁的文字来表达，但对疾病的演变过程及用药加减、治愈情况，都必须写清楚，使人看后能明白诊断和治疗的全部过程及治愈的关键所在。

有一点必须提醒：在总结成功的经验时，千万不要忘记反省自己临证时失败的教训！误诊、误治是任何临床医生都可能发生的事，不仅初上临床的医生如此，经验丰富的医学专家同样也会发生。只不过失误的范围有大小、程度有轻重，失误后有易发现及时改正和不易发现不会改正的差别。从我国历代医籍中不难看出，中医并不讳言误诊误治。比方说在《伤寒杂病论》的六经部分398条原文中就有120余条谈到误治，误治条文约占全文的三分之一。宋代医家许叔微撰写的《伤寒九十论》中记载了89个医案，其中误诊误治的病例就有31个之多。清代医家陆以湉在《冷庐医话》中曾举例说，叶天士将一例蓄饮呕吐当作肝胃不和“用泄肝安胃药年余，几殆”，薛生白则把一例“暑厥”误作“痰厥”治疗，所以他得出“夫叶薛为一代良医，犹不免有失，况其他乎！”的结论。因此，任何希望有成就的中医学者，都应该正视自己的过失，做到及时总结，不文过饰非，勇于自省，敢于自责，找出症结，避免重蹈覆辙。

中医临床医学的发展不仅需要总结正面的经验，同时也要不断地汲取反面教训。从本人和众多医家多年临床实践来看，及时对临床中的失误进行反思并汲取失败中的教训，对提高诊治能力更直接，也更深刻。而对误诊误治的逆向思维能力也是临床中医生综合素质的重要体现。