第四章　有毒化学品危害事故案件分析

（一）氨中毒

1．事故经过

某厂石蜡车间成型工段出现下列情况：冷冻机岗位操作员接班后，按惯例检查，发现贮氨罐液面显示正常，又重新调整了节流阀的开度，以保证平稳供氨。由于白班有一台空冷器因检修停运，造成冷冻系统、高压系统压力上升。16时35分3号冷冻机压力达1．275MPa。约16时50分班长到冷冻岗位检查，发现冷冻机出现温度超高，即令冷冻机操作员开启软化水泵进行喷淋冷却降压。水泵启动后不上量，停泵处理后再启动时，泵却不转了。约17时40分3号冷冻机抽液氨声音异常，2人紧急处理，关小冷冻机出口阀，冷冻机暂挂空缸运转，向机内吹高压氨气（1．373MPa）。然后，关闭贮氨罐节流阀，发现贮氨罐无液面，操作员又将高压气阀开1／2扣，挂上两缸。约17时55分2号冷冻机亦抽液氨，2人又采取前述方法处理。为了维持正常运行，冷冻机没有关闭，致使低压系统压力达0．412MPa，正常为0．245MPa，2号冷冻机挂6个缸，3号冷冻机挂4个缸运转。在这种情况下，还在吹高压气处理抽液氨。21时10分终因低压系统压力上升启跳安全阀，泄漏液氨约250kg，氨气弥漫，造成28人受到不同程度的毒害，其中9人住院治疗。

2．事故分析

（1）冷冻岗位操作员缺乏经验，忙于开水泵，而忘掉按时检查，没有控制住氨罐和液氨分离器液面，使冷冻机带液，打乱正常操作，这是事故发生的诱因。

（2）处理不当，引起液氮分配罐超压。当事者怕影响生产和劳动竞赛，而没有采取停成型工作或关冷室风机降蒸发器压力办法，导致高压气窜入低压系统，这是事故发生的直接原因。

总之，设备缺陷，工艺纪律执行不严，岗位工人技术素质差，异常情况下应变能力低，不能正确处理，导致本次事故的发生。

3．经验教训和防范建议

（1）氨作业工人应进行作业前体检，患有严重慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘以及冠心病者不宜从事氨作业。

（2）工作时应选用耐腐蚀的工作服、防碱手套、眼镜、胶鞋、用硫酸铜或硫酸锌防毒口罩，防毒口罩应定期检查，以防失效。

（3）在使用氨水作业时，应在作业者身旁放一盆清水，以防万一。在氨水运输过程中，应随身携带2～3只盛满3%硼酸液的水壶，以备急救冲洗。配制一定浓度氨水时，应戴上风镜。使用氨水时，作业者应在上风处，防止氨气刺激面部。操作时要严禁用手揉擦眼睛，操作后洗净双手。

（4）预防皮肤被污染，可选用5%硼酸油膏。

（5）配备良好的通风排气设施、合适的防爆、灭火装置。

（6）工作场所禁止饮食、吸烟，禁止明火、火花。

（7）应急救援时，必须佩带空气呼吸器。

（8）发生泄漏时，将泄漏钢瓶的渗口朝上，防止液态氨溢出。

（二）氯气中毒

1．事件经过

2005年4月27日深夜10点55分左右，某化工厂一台反应釜（滴加罐）发生氯气泄漏事故，造成2名操作工死亡，其余操作工因及时从2米多高的操作台跳下逃离而未受伤害。

该台反应釜无出厂铭牌及资料，设计参数不明，反应釜内筒及夹套材料为碳钢。内筒使用介质为氯化氢、氯气。使用参数：内筒压力为常压；夹套介质为水蒸气，夹套使用压力为0．4MPa左右，操作温度内筒≤200℃，夹套≤165℃。内筒及夹套封头型式采用椭圆形，支座型式为悬挂式，容积为1　000升，内筒衬有搪玻璃，经检查，搪玻璃完好，作为压力容器，该设备投用后一直未经特种设备检测部门检验。

2．事故分析

从事故现场分析，该起事故主要是由于操作失误引起的。操作工误把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁酯生产用的盐酸滴加罐，造成滴加罐内产生压力，真空管突然破裂而引起真空管内氯化氢和氯气外泄，致使2人中毒身亡。根据GB5044《职业性接触毒物危害程度分级》，氯气为Ⅱ级（高度危害）介质，车间空气中氯气最高浓度值0．1～1．0mg／m3，呼吸道吸入半数致死浓度值LC50为200～2　000mg／m3。即当呼吸道吸入0．2～2g氯气时，就能造成人员中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬间外泄的氯气浓度远远超过标准的规定；其次，该反应釜仅在筒体及夹套上装设1只压力表，压力表未经校验。从锅炉房出来的蒸汽未经减压直接进入滴加罐夹套，使用压力完全由锅炉“控制”（该厂锅炉型号为DZL4－1．25－AⅡ，锅炉出口蒸汽额定为1．25MPa），反应釜上未装安全泄放装置，当反应釜产生压力时，压力无处泄放而致使真空管破裂。厂方叙述，氯气泄漏2min后，一工人身穿防护服，更换了破裂的真空管，并对管道内的氯气进行中和，遏止了氯气进一步泄漏，防止了事故的进一步扩大。

3．经验教训和防范建议

（1）使用单位应配备专（兼）职人员管理反应釜，专（兼）职人员应具有相应的专业知识，并制订专用的工艺规程；应定期对操作人员进行专业培训，并定期到车间掌握设备使用状况，以保证设备能安全正常运行。

（2）应完善操作规程，操作人员应持有压力容器上岗证，对生产工艺应熟悉，并能按操作规程熟练操作。

（3）反应釜这类压力容器必须领取使用登记证，并经特种设备检验部门的检验合格后方可使用。使用单位应根据检验情况，建立压力容器管理台账，并建立报检制度，保证设备在检验有效期内。

（4）对安全附件不可掉以轻心。安全附件应合理选用及安装，安全阀泄放管应接到安全地点，并对超压时泄放的酸性物质有中和措施，应选用量程为工作压力的1．5～3．0倍的压力表，保证压力读取的准确性。安全附件应定期校验，安全阀每年1次，压力表半年1次，以确保安全附件动作灵敏可靠，真正起到安全保障作用。

（5）由于氯气具有毒性，为防止泄漏，建议法兰连接采用金属缠绕石墨垫片，以确保阀门法兰连接处密封可靠。

（6）操作车间应保持良好通风，车间氯气浓度≤1．0mg／m3，并定期化验空气中氯气的含量，以防操作人员中毒。

（7）建立预警机制，定期组织相关人员进行事故防范学习，提高事故应变能力，一旦发生事故时，能及时采取正确措施，将事故造成的损失降低到最低程度。

（三）一氧化碳中毒

1．事件经过

2007年10月24日凌晨4时50分，某玻璃有限公司二车间三楼煤气发生炉加煤装置出现故障，维修人员马某维修作业时，落入煤仓，在场的二楼烧火工李某、朱某发现后，先后进入煤仓救人，均发生一氧化碳中毒，此3人在送往医院途中死亡，另3名职工在事故现场也发生了一氧化碳中毒。

现场调查了解到该玻璃有限公司有2个车间（二车间、三车间）正常生产，主要生产工艺为：原料进厂→称量、验收→爬坡料斗→窑头料仓→烧火（一氧化碳发生炉）→熔化池熔化→成型→退火等。发生事故的是二车间三楼一氧化碳发生炉。

该市疾病预防控制中心于10月24日12时许对发生事故的二车间一氧化碳发生炉及未发生事故的三车间一氧化碳发生炉的7个作业点进行一氧化碳浓度测定。结果显示，二车间一氧化碳发生炉（事故发生后已停产8h）、三车间一氧化碳发生炉和工人休息处3个检测点一氧化碳浓度均超过了国家卫生标准限值（GBZ2．1－2007），二车间一氧化碳检测浓度为37．5mg／m3（事故发生点）；停产改造后，添置了作业场所通风排毒设施及警示标志，加强了作业场所自然通风，10月25日14时进行复测时一氧化碳浓度已达到国家卫生标准限值。11月5日更换事故发生点二车间一氧化碳发生炉后，对其作业场所进行检测，一氧化碳浓度均符合国家卫生标准限值要求。

10月24日凌晨，6名中毒患者被送往医院救治，其中3名严重中毒者在送往医院的途中死亡，另3名患者入院时有头晕、心慌、胸闷伴神志恍惚、恶心、呕吐等症状，经血常规、血液生化检验、心电图、胸片检查后，结合流行病学资料，诊断为一氧化碳中毒。通过高压氧舱治疗及脱水、营养神经、扩血管改善微循环、促进脑细胞代谢、保护脑细胞、抗感染等对症支持治疗，3名患者脉搏、血压、体温均正常，于10月29日痊愈出院。

2．事故分析

调查结果显示，造成本次一氧化碳中毒严重事故的原因有以下几点：

①企业没有给职工建立职业健康监护档案，无工人作业场所环境监测资料。

②作业工人缺乏职业卫生防护知识，对一氧化碳的危害性认识不足，没有接受过相关的知识培训。

③违反安全操作规程，缺乏职业卫生教育，检修时个人未佩带防护用品。

④密闭通风排毒设备效果不好。

3．经验教训和防范建议

在事故调查过程中发现，该企业存在很多职业安全隐患，在职业卫生管理方面混乱，领导对职业卫生劳动保护工作不重视，没有按照《中华人民共和国职业病防治法》的要求对接触有毒有害作业人员进行职业健康体检，对有毒作业场所进行有害物浓度检测，规章制度不健全，管理人员职业卫生安全防护观念淡漠，存在麻痹思想和侥幸心理。急性一氧化碳中毒事故多有发生，主要原因是违章操作，安全意识不足，笔者认为建立健全企业安全保护制度和措施，加强工人安全操作规范应是当务之急。

为防止再次出现类似事故，总结本次经验教训，要求厂方今后做到：

①作业现场必须安装一氧化碳报警装置。

②企业可购买一氧化碳检测仪并进行定期监测。发现浓（强）度超标的设备和岗位，应及时查找原因，以确保各种职业危害因素达到卫生标准，从而保障作业人员的身体健康。

③经常检查一氧化碳发生炉加煤装置，确保加煤装置无一氧化碳泄漏。

④作业场所工人配备个人一氧化碳防护用品。

⑤添置作业场所通风排毒设施及警示标志，加强作业场所自然通风。

⑥对在岗职工开展职业病防治及岗位操作规程培训，落实职业卫生管理制度。

⑦按照《中华人民共和国职业病防治法》的要求，定期组织工人到有职业健康体检资质的卫生机构进行上岗前、在岗期间、离岗时的健康体检工作，建立健全职工健康监护档案。

⑧建立健全一氧化碳中毒事故应急救援预案并进行定期演练。

⑨及时开展疑似职业病患者的职业病诊断工作，确保职工的合法权益。

（四）硫化氢中毒

1．事故经过

某造纸厂，按照惯例工人于早上7时停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，8时左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出，至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经向池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4时20分，已有4人死亡。(www.daowen.com)

2．事故分析

（1）中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定

浆池外形似一倒扣的半球状体，顶部有一40cm×60cm洞口，工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口，就闻到一股较浓的臭味，事故发生后，在洞口处用快速检测管对洞口内10cm处的气体进行检测：硫化氢（H2S）55mg／m3（国家卫生标准为10mg／m3），一氧化碳、氯气和氯化氢未检出，可以推断，在实行向池中通风、送氧之前，其浓度一定更高。根据中毒病人的发病及临床特征，将本次中毒诊断为急性重度硫化氢中毒。

（2）浆池硫化氢产生的原因

造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常的情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放出大量的硫化氢气体，由于比重较大（1．19）而沉积于浆池的底部。

①工人严重违反操作规程。硫化氢是高毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。

②缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机，连电源插座都找不到，清洗浆渣池没有任何的个人防护用具如防毒面具，甚至连一根救助的绳子都没有，更没有发生事故时的抢救设备。

③缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱。事故发生后，当我们要求厂方提供有关安全规章制度时，厂方虽说有，但无论如何却找不到，不知放到哪里。如果厂里有安全监督员，并负责对整个安全程序进行监督，便能做到及早发现、及早预防，这起事故就完全可以避免了。

④缺乏必要的防毒急救安全知识教育。本次中毒的10位工人，在该厂工作1～5年，却从未进行过有关的安全卫生培训和教育，不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害，也不知预防措施，更不知发生紧急情况如何救治。

3．经验教训和防范建议

①要在高危场所设置警示标志，并在有专人监护且配备有效个人防护的条件下进行作业，禁止在未采用任何防护措施的情况下私自清理下水道。

②企业应建立健全硫化氢等毒害气体中毒事故应急救援预案，根据作业要求，落实应急救援组织、救援人员、救援器材，落实各项安全设施、处置流程。

③当发生硫化氢中毒时，救援者应佩带专业防护面具实施救援，禁止不具备条件的盲目施救，避免出现更多的伤亡，并及时报警寻求专业救护。

④在安排工作时，必须安排现场专人监护，检查上岗人员的上岗资格，提出安全生产要求，监督安全措施的落实，对作业中可能发生的不安全问题及时告知，发现不符合安全生产规定的情况立即制止，确保职业安全生产落实到全过程。

⑤一旦发生急性中毒事故，及时正确的组织救援，并立刻报告当地安监、卫生部门，及时制止事态的恶性发展，及时进行现场检测，明确中毒原因，组织有效的抢救治疗，减少职工伤亡。

（五）正己烷中毒

1．事故经过

某电子厂系来料加工企业，主要以加工装配液晶显示器和电话机为主，全厂共有11个车间，员工500多人。从1996年5月份起，在电子厂液晶显示器灌液车间和清洗车间工作的工人，相继出现手脚发麻、全身无力的症状，随后不久，有的员工有时走路都会腿部发软，不由自主跪倒在地。7月初，一些员工出现同样症状，他们向工厂和车间负责人多次反映，要求安排患者入院治疗，在灌液车间安装抽风排毒设施，但都未得到解决。到7月中旬，灌液车间员工向该厂行政人事部反映，有位女工已生病近1个月，病重得不能行走，7月18日被送到附近医院检查治疗，初步诊断为：双腿麻痹，原因待查。7月28日，行政人事部又接到报告，有3名员工病情严重，表现为手脚酸痛、麻痹无力、行走困难等症状。送医院检查治疗，诊断无结果，暂住院。以后几天陆续有生病员工要求治疗，共40多人，其中有13名症状严重者住院治疗。直到8月5日工人集体投诉到劳动局后，工厂才意识到问题的严重性。

2．事故分析

这次发病的员工，主要分布在灌液和清洗两个车间，共40人有明显的临床症状，除2名是男工外，其余都是女工。经对该厂生产环境进行卫生监测和病人的临床方面的检查，发现这两个车间正己烷的浓度超过国家职业卫生标准的4．6倍。经省、市职业病诊断小组的专家、教授的调查和研究，诊断为正己烷引起的职业中毒。到11月为止，该厂住院治疗人数达56人，其中女工53人，男工3人，重症者已瘫痪不起，有7人出现肌肉萎缩，走路拖步，轻微者让人搀扶可以行走。

据调查，该电子厂从1995年11月开始，用正己烷取代氟利昂作为清洗液晶片和注液槽的溶剂，每周用量达800kg。正己烷是一种有毒的有机溶剂，在我国属于限制使用的化学溶剂。它会对人体神经造成损害，导致四肢麻木、无力、肌肉张力减退等症状。该厂库存的罐装铁桶说明书危险情况一栏标明，该溶剂属极度易燃，吸入气体或沾及皮肤都对人体有害，能对人体造成不可逆的损害。然而，该电子厂在生产中使用这样一种危险物品，却只在车间一边的墙上安装了几台排气扇。车间是全封闭式，灌液车间面积约100m2，清洗车间约20m2，灌液车间每班要容纳二三十人上班，清洗车间要容纳十几人上班，而且每班工作时间达10～12h，工厂又未给工人配备必要的防毒面罩和手套，因此，工人在没有得到必备的劳动防护的情况下，长期、反复地吸人并和皮肤接触，从而引起正己烷慢性中毒。

3．事故教训与防范措施

这起危险化学品中毒事故发生后，有关部门对该电子厂未对从事有毒有害作业场所及作业人员采取有效的劳动安全卫生保护措施，致使工人集体职业中毒，发出监察整改指令：

①灌液、清洗车间立即停止使用正己烷，使用其他代用品必须申报该化学物品的名称（中英文名）、危险品分类、毒物性质、危害性及其安全预防措施，经审批后才能使用。

②加强全面和局部抽风和送风，保证车间内有害气体浓度符合国家职业卫生标准；车间内设置毒物浓度报警装置，报警值报卫生部门审定。

③所有员工进行全面职业健康体检，并为员工建立个人健康档案。

④建立健全各级人员安全生产责任制、岗位安全操作规程，员工安全守则，制定安全检查、工伤和职业病报告等制度，所有员工要进行三级安全教育，并建立培训档案。

⑤从事有毒有害作业的员工，每天劳动时间不得超过8h，未满18周岁的员工不得从事有毒有害作业和特别繁重的体力劳动。

（六）乙二醇等混合气体中毒

1．事故经过

某合成树脂有限公司是私营企业，主要产品为PΜ浆料，主要原料：聚酯多元醇（乙二醇、1－4丁二醇、辛戊二醇、己二酸、安定剂）、二甲基甲酰胺等。企业向卫生行政部门申报的职业病危害因素为二甲基甲酰胺。

工人甲：男，48岁，某镇某村人，于2004年进入公司，一直从事机器维修工作。

2005年6月16日14时左右公司安排工人甲安装聚酯罐液位器，安装时聚酯罐内主要物质为乙二醇、1－4丁二醇、辛戊二醇、己二酸，温度大约为100℃。据车间负责人反映，工人甲安装完后对他说安装时吸入了罐内气体，当时感觉胸闷，呼吸不畅。公司负责人建议工人甲到医院进行治疗。

工人甲于2005年6月16日17时30分到当地卫生院门诊进行治疗，当时主诉头昏伴恶心呕吐、体温38．5℃。经检查：血白细胞11．0×109／L、尿蛋白＋＋、GPT　75μ／L。X光摄片检查：“吸入性肺炎”（左下肺炎症）。医院对其采取抗炎、保肝治疗。现病人情况基本稳定，但仍然自诉活动后气急；6月26日X光摄片：左下肺炎症。

2．事故分析

该事故是由于机修工未佩戴个人防护用品，直接操作，造成吸入乙二醇、1，4丁二醇、辛戊二醇、己二酸、安定剂等混合气体，引起肺部“吸入性肺炎”。

醇类：头昏伴恶心呕吐，中枢神经系统等症状，对眼、黏膜、呼吸道有刺激作用。

己二酸：对眼睛、皮肤和呼吸道有刺激作用。3．经验教训和防范建议

（1）对工人甲继续进行治疗。

（2）一旦需要进入此类工作场所进行检修，事先必须采取冲洗、通风和净化措施，以清除和控制空间内的有害物质，并及时进行检测，可用直读式检测仪测试现场空气，确定该操作岗位是否达到可以安全进入的状态。

（3）建议企业加强员工的操作规程培训、提供有效的个人防护用品，建立职工的健康档案。

（4）有关企业违法情况建议相关部门处理。

（七）氮气中毒

1．事发经过

2010年5月16日上午9时左右某钢板有限公司公辅车间除尘条线长日班长耿某带领某设备安装公司孙某等3人对钢板有限公司公辅车间2＃煤气引风机调试，耿某和孙某在2楼对引风机检修，该设备安装公司另一职工在1楼检修，另一名职工在外面负责监护。10时左右负责监护的员工上厕所回来发现耿某和孙某不见了，到公辅车间主控室询问，公辅车间车间副主任袁某和当班操作工黄某随即寻找，在引风机内发现耿某和孙某倒在里面，袁某和黄某马上进入风机进行抢救，但感觉胸闷无法进行施救，就立即出引风机；随后闻声赶来的救援人员，在带好正压式呼吸器后进入风机将耿某和孙某救出，送市医院经抢救无效死亡。袁某和黄某送某卫生所观察治疗，目前情况良好。

引风机在车间2楼，洞口大小为0．5m2左右的正方形，不规则型体积，底部为弧形，内部无照明。1时左右现场用泵吸式测氧仪检测，洞口往下80cm氧含量为15．8%，洞口向上80cm氧含量为2%，正常大气氧含量为20%左右。

2．事故分析

（1）引风机平时通煤气，内部有一氧气探头，用于测煤气中的氧含量，为了保证探头正常工作，有0．8MPa的氮气自动对探头不定期进行吹扫，煤气的压力为5．3kPa，昨天引风机开机试运行后氮气吹扫一直未关闭，引风机内部氮气含量较高。

（2）调查发现，职工耿某和孙某有意识到引风机内可能存在煤气，带了CO报警仪，但未想到缺氧，未带氧气报警仪，进入引风机内部未佩戴个人防护用品，监护人麻痹大意，责任心不强，监护期间离开岗位。

综上，没有采取任何个人防护和安全保障措施的情况下，冒险进入引风机内部检修，导致氮气致2人窒息死亡的严重事故。

3．经验教训和防范建议

引起本起事故的原因主要一是工人的安全卫生意识比较淡薄，是造成本次事故的重要因素；二是各项安全规章制度未落到实处，是造成本次事故的关键。为此建议：

（1）企业应加强对企业内部各岗位职业安全隐患的排查，预测本企业中可能存在的安全隐患，制订有效的规章制度并加强各部门的管理，将各项规章制度落到实处。

（2）加强职业病危害作业工人的岗前及在岗期间的培训，使其全面了解作业场所可能存在危害性质、自救方法以及不使用个人防护用品违规操作的后果，提高每个职工的主动防护意识。

（3）企业应认真吸取教训，特别是可能存在职业危害的岗位设警示牌及提醒职工必须佩戴的个人防护提示标志，职工进企业时要进行职业病危害告知。

（4）建立健全职业中毒事故应急救援预案，并定期加强演练，应对工人进行上岗前的安全卫生教育培训，工人应具备防毒防害的救护知识。