（二十二）膝痈（膝关节化脓性关节炎）

患者杜某，男，17岁，安徽寿县人。

初诊（2001年4月19日）：3天前恶寒发热，右膝痛，不能行走，次日即憎寒壮热，膝不能动，并逐渐肿热剧痛彻骨，夜不能寐。就诊时，屈膝仰卧，皱眉苦颜，颧红唇干。右膝肿胀拘紧，拒绝触摸，呼痛不已。体温39．5℃，脉弦数，舌质淡红，苔薄黄。血常规示白细胞计数13．5×10⁹／L，中性粒细胞0．90，血沉31mm／h。膝关节穿刺抽出淡黄色混浊液约50ml，镜检示白细胞（＋＋＋），脓球少许。诊断：膝痈（右膝关节化脓性关节炎）。热毒壅滞，炽甚成痈。速予清热解毒、利湿化瘀，内外同治，以冀内消。

处方：

（1）金银花20g，紫花地丁30g，蒲公英30g，生大黄5g，黄柏10g，蚤休20g，野菊花15g，生薏苡仁30g，车前子20g，中川蚣2条，川牛膝15g，制乳、没各5g。水煎服，每日2剂，3天。

（2）骨疽拔毒散（见验方验技）。150g蜜水调敷患膝，8小时换1次。

二诊（2001年4月21日）：上法治疗3天来，疼痛减轻，肿胀局限，身热降低（37．5～38．5℃）。再次穿刺，抽出淡黄色混浊液约50ml，并注入经高压灭菌的冰黄液（见验方验技）1ml。保护针孔，继续外敷骨疽拔毒散如上。汤药原方如法再服6剂，3天服完（即每日2剂）。(www.daowen.com)

三诊（2001年4月24日）：肿痛大减，身热降至37．2～38℃。热毒递减，内消可期。但面白、舌干、苔少、纳差，气阴不足矣。上方去黄柏、车前子、薏苡仁、牛膝，加西洋参10g、生地15g、赤芍10g、生山楂20g。水煎服每日2剂，外敷药同上，5天。

四诊（2001年4月30日）：身热已除，患膝肿、热、剧痛基本缓解，唯关节伸屈活动仍痛，局部压痛。全身虚弱，神情疲惫，多汗纳差，面白少华，舌干苔少，脉细而数。热毒虽去，正气亦虚，气阴不足。拟清余热，益气养阴、健脾助运。

处方：金银花15g，野菊花10g，生大黄3g，西洋参10g，五味子10g，麦冬10g，生地15g，焦白术15g，陈皮10g，炒谷、麦芽各30g，制乳、没各5g。水煎服，每日1剂，10天。骨疽拔毒散继续外敷患膝，每日2次，膝关节适当伸屈锻炼。

五诊（2001年5月12日）：患膝仍有活动痛、压痛、僵硬不灵。体弱日渐恢复，纳香眠安，舌淡红，苔薄白，脉细数。瘀浊未尽，上方去野菊花、五味子、麦冬、二花，加赤芍10g、三棱5g、莪术5g、黄芪20g、中川蚣2条。水煎服，每日1剂。外敷药同上，14天。

1个月后，步行来门诊复查，诸症悉除，已停药半月。唯关节活动仍有僵硬不适感。嘱其加强功能锻炼，3个月内不能负重行走。

按：化脓性关节炎，发病迅猛，症状急剧，一旦成脓，即腐筋蚀骨，关节功能难以保全。本例不仅病势严重，而且关节液已见脓球，正值酿脓之际，若不抓紧治疗，力争在3～5日控制热毒，则后果堪忧，故予内服大剂清热解毒汤药，每日2剂，外敷清热拔毒膏每日3次，外加穿刺抽液减压、排毒。此为非常之时，只得采用之法。热毒炽盛，耗气伤阴。邪毒尚存，气阴亏损，亦属危候，稍有不慎，可致热入营血，毒陷脏腑，故三诊方中用西洋参、生地，益气、生津、凉血，防患于未然。四诊气阴未复，余邪未尽，故改予生脉散加清热解毒、健脾增纳之品，以扶正祛邪。患者后期，膝痛迟迟不愈，乃瘀浊结聚难化，故加用三棱、莪术、赤芍、川蚣入骨化瘀，始克见功。骨疽拔毒散始终外敷局部，疗效卓著，功不可没（本例在整个治疗过程中一直未使过抗生素）。