（十二）外伤性新鲜骨折的治疗

骨折即骨的完整性和连续性中断。可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。本文主要讨论创伤性新鲜骨折。

【病因病机】

对于外伤骨折祖国医学历来重视病因病机的研究，它的病因主要分为外因与内因两方面，外因主要指直接暴力的损伤、间接暴力的损伤和积累性劳损；但由于现代交通的发展及高楼建筑的层出不穷，高能量暴力所致的复杂性骨折屡见不鲜。内因主要与患者的年龄、体质、解剖结构、职业工种、先天性疾病、个人生活习惯、技术熟练程度、姿势体位、劳动强度、安全教育与劳动保护，以及个人情绪、饮食劳倦等都有密切关系。正如《杂病源流犀烛·卷三十·跌扑闪挫源流》中所说：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血具伤病也，……凡人忽跌，忽闪挫，皆属于心，故其时本不知有跌与闪挫之将至也。”其病机强调整体观念，主要与筋骨、气血、津液代谢、脏腑失调、经络等的关系。随着人类社会的不断进步，生活模式更新改变、生活节奏加快以及患者对生活质量的追求不断增高，故对祖国医学对骨折治疗提出了新的挑战。我们认为，骨折的基本病理过程应该包括炎症反应期、血肿机化期、筋骨续连期和康复重建期。其中炎症反应期主要表现为骨折断端（包括破裂或挫伤的软组织）的出血以及其炎症反应；血肿机化期主要表现为骨折断端瘀血停滞，经络不通；筋骨续连期以骨折再生愈合为主要特征；康复重建期主要表现为骨折断端新骨的重建和关节功能的恢复。

【治疗方法】

总体上新鲜骨折的治疗包括正骨复位、夹缚固定、内外用药、功能锻炼四大步骤。但在具体应用上各医家不尽一致。个人体会如下：

1．正骨复位

目的不仅仅是矫正骨折错位、有利于肢体功能恢复，而且要能促进局部损伤（骨折和局部软组织破裂）的尽快修复。早期、无痛、少创为正骨复位的基本原则。但“早期”是以什么时间为准呢？根据临床和实验观察，骨折发生4小时以内，局部尚处在“麻痹”状态，此时正骨复位最为理想，但事实上这个时机很难抓住，伤者常常都在4小时之后就诊。此时骨折断端、损伤的软组织，甚至全身内在功能还处于创伤急性反应中。这种反应要持续3～5天才能渐趋平稳。如果在这个时间段进行整复，必然会加剧创伤反应，延缓骨折愈合。因此，整复骨折的时间，尤其是某些严重骨折，如盆骨骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨干骨折、转子间骨折、肱骨髁上骨折等不应急于即刻整复，可先做牵引制动，保持断端稳定，待创伤急性反应稳定后（3～5天后）再以无痛少创的轻巧手法闭合复位。除非损伤较轻或肿胀不严重的骨折。(www.daowen.com)

2．夹缚固定

目的是保持骨折断端的稳定，使破裂的软组织能在相对静态下进行修复。固定的方法，除近关节部位或关节内骨折，用塑形的杉树皮或石膏固定外，四肢骨干骨折以木质夹板固定为主，避免使用石膏固定。石膏固定，不仅难以保持骨折断端稳定，而且骨折愈合比夹板固定缓慢。20世纪80年代笔者曾治疗数例胫骨中下1／3骨折，石膏固定4～5个月未见骨痂生长，后改用5块小夹板超踝固定，嘱其架双拐下床行走，并经常纵向叩击患肢足跟（使骨折断端对向挤压）、手法按摩骨折局部。3周左右即见骨痂生长，骨折逐渐愈合。

3．内外用药

骨折经整复固定后，治疗的主要目的就是如何尽快修复软组织损伤，控制血肿，促进血肿吸收，促进骨折愈合等。虽然机体本身具备这些修复功能，但自然修复过程较长，中药内服外用，可以加速机体内在的修复活动，缩短疗程。这就是中医治疗骨折的优势和特色之一。其总体原则是以八纲辨证为基础，气血辨证为根本，强调整体观念。临床一般归纳为三期辨证治疗，即初期以“攻”法为主，多用攻下逐瘀、行气消瘀、凉血止血及开窍通关等法；中期是以“和”法为主，以和营止痛、接骨续筋为治疗大法；后期以“补”法为主，多以补益肝肾、益气健脾、温经通络为治则。余尝赞同此说，但经长期临床实践和实验观察，觉得此说未必尽善。骨折早期，首先表现为炎性反应、出血、渗血、充血、水肿。此阶段应称为“炎症反应期”。然后炎症逐渐吸收，形成血凝块（瘀血积聚并开始机化），全身内在功能失调，处于气滞血瘀状态。此阶段可称为血肿机化期。随着血肿逐渐机化，机体的接骨续筋功能也渐渐增大加快，此时可称为筋骨续连期。新鲜的筋骨连续后，即进入后期，称为修复重建期。因此，骨折的治疗，应根据不同阶段的病情转变，因势利导地采用相应的措施。炎症反应期应以凉血止血、利湿消肿为原则。可用犀角地黄汤等治疗，常用药如生地、丹皮、大黄、白茅根、三七、茯苓、泽泻、车前子等，同时局部外敷芒硝、大黄、山栀子、生南星（共研末）等。血肿机化期则改为行气活血化瘀为主，选用桃仁承气汤、大成汤或桃红四物汤之类方剂，主要药物包括当归、川芎、桃仁、红花、丹参、三棱、莪术、土鳖虫、桂枝、木香、香附、大黄、赤芍等，局部可外敷消瘀接骨散。筋骨续连期（2周以后），局部瘀血渐化，全身因骨折和卧床少动，导致正气虚弱，血行不畅，但已具续筋接骨之机。此时治疗应以益气补血、补肝肾、壮筋骨为主。常用人参、当归、黄芪、川芎、姜黄、土鳖虫、鹿角、淫羊藿、补骨脂、陈皮、自然铜、三七、海星、血竭等。骨折后期，瘀去新生，但脉络不畅，关节僵凝，治以活血通络、温经通络为法，常除药物内服外，更以药物外用为主，如用中药熏洗方。

4．功能锻炼

功能锻炼是治疗骨折的重要措施。从骨折整复固定后即可开始功能锻炼，一直贯穿于整个治疗过程中。正确的锻炼活动不但不影响骨折局部的固定，而且可以加强固定，矫正残余错位，这也是设计功能锻炼的原则。如脊柱屈曲骨折（椎体压缩），做挺腹（背伸肌收缩）锻炼，四肢骨干骨折做沿纵轴肌肉收缩锻炼等。活动幅度及活动量由小到大，次数由少到多，逐步进行。3周后，瘀血机化，骨折断端已有纤维连接，X线片上见有骨痂，表明骨折断端初步稳定，继续加大肌肉收缩锻炼，同时可作单关节屈伸活动，慢慢增加多关节协同锻炼。总之，应视骨折部位、骨折线类型及整复对位情况，制订具体措施。在功能锻炼中，应严密地观察骨折端变化，以自主锻炼为主，在生理功能范围内、无痛的情况系下进行，循序渐进。切不可操之过急。谨记：欲速则不达！此外，在骨折的整复治疗中应慎避风寒，以免后遗伤瘀夹痹。