（十一）骨关节结核

骨关节结核是全身性结核菌感染继发于骨或关节化脓破坏性病变。95%以上继发于肺结核，是常见病、多发病。其发病部位的比例多少顺序为：脊柱、髋、膝、踝、肘、腕、肩及手足的短骨、跟骨、四肢长骨干。因其病发于骨，消耗气血津液，导致形体虚羸，缠绵难愈，故祖国医学称为“骨痨”；又因其脓液状如败絮黏痰，且可流窜远处，形成“寒性脓肿”，故又名“流痰”。

【病因病机】

中医认为正气虚弱，抗病能力不强，结核杆菌乘虚而入，感染之后，正难胜邪，结核杆菌随之滋生繁殖，经血行播散，留着于骨与关节。本病多发于儿童，中青年也不少见。儿童为稚阴稚阳之体，气血未盛，肝肾之气尚未充实，或因先天禀赋不足，肝肾亏虚，髓弱骨嫩；成人劳伤，或房劳过度或遗精带下，导致肝虚肾亏、正气不足，邪毒乘虚内侵，局部筋骨损伤。侵入体内的邪毒（结核杆菌）之所以能够存留于某具体骨关节，可能与该关节局部的损伤有关，伤后必致气滞血瘀，抵抗力下降，邪毒（结核杆菌）滞留于此，即所谓“最虚之处，便是客邪之地”。留着于骨与关节的结核杆菌，与气血相搏，津液不得输布，痰浊内生，损筋腐骨。初起病灶仅限于骨或关节滑膜，称作单纯骨或滑膜结核，若未能及时恰当治疗，病变将进一步发展破坏软骨、骨端，形成全关节结核。病久，痰血相搏，郁积化热，腐骨烂筋，积聚成脓，内溃外破，穿破空腔脏器或皮肤，而成内瘘或外窦道，继发混合感染。较大的骨与关节结核病灶多继发于全身结核杆菌感染之后。整个发病病机多寒热、虚实交杂，但从整体看，以正虚、阴虚为主。病始为寒，久而化热；既有全身的先、后天不足，气血不和肾亏骼空之虚，又有局部的痰浊凝聚、筋骨腐烂之实，成脓之时，不仅寒转为热，阴转为阳，而随着病变的进展，肾阴更为不足，阴愈亏，则火愈旺，所以病变后期，往往出现阴虚火旺之证候。或局部溃破而成窦道，脓水清稀不断，时夹豆腐花样块物或小的死骨流出。脓为气血所化，流脓不已必致气血两亏、正气衰微。

总而言之，本病的发病原因，可以概括为全身正虚染毒与局部伤损结合所致。究其病机，虚实夹杂，以阴虚为主。既有全身的先、后天不足，气血不和，肾亏骨弱之虚，又有局部的痰火郁结，筋骨腐烂之实。随着病变的发展，阴液愈加亏损。阴亏则火旺，故此病常出现阴虚火旺体征，渐至气血两虚。预后堪忧。

现代医学认为骨关节结核致病主要为人型结核杆菌，极少数（约3．8%）为牛型杆菌侵入发病。骨与关节结核病灶能否形成，形成时间的早晚，形成病灶的大小和多少，病灶的好发部位等，都与结核杆菌的数量和毒力、患者的体质和免疫力、局部的生理解剖特性有着密切的关系，一般情况下，病灶好发于血运差、劳损多和生长活跃的松质骨。

骨与关节结核的基本病理变化是一种慢性炎症，具有增殖、渗出和变质三种病理改变。这三种病理改变可同时或先后交叉出现在同一病灶中，这主要是由于局部病灶中结核杆菌的数量、毒性及患者自身抵抗力的不同决定的。但是在某一时间的病程中，患者可以以某一种病理改变为主要临床表现。骨结核绝大多数都开始于松质骨，而初发于致密骨者极少。有文献分析，骨结核易发于儿童长骨的干骺端或骨骺部，可能因此部位有丰富的毛细血管网，而适于感染栓子停留之故，也可能因发育过程中的干骺端、骨骺部及附近组织易损伤，或是负重多的部位，对结核杆菌的抵抗力较弱。侵入骨的途径可由血行播散达骨内，亦可因关节滑膜结核患者，结核杆菌经其局部血管、淋巴管到达骨内，首先表现为结核性骨髓炎，骨皮质和骨膜随之受累。但总体上，骨结核病灶的破坏多于骨形成。

【辨病辨证】

1．辨病

（1）全身表现：初期多为明显全身症状。随着病情的发展，渐觉全身不适，时有倦怠乏力、食欲减退，随之午后低热、夜间盗汗，心烦失眠、咽干口燥，形体日渐消瘦，两颧发赤、日晡最显，舌红苔少，脉沉细而数，为一派阴虚火旺之征象。后期气血亏虚，可见面色无华，动则气喘汗出，头晕目眩，心悸怔忡，舌淡唇白无血色等一派虚损之象。如有高热恶寒，全身热毒症状明显者，应考虑合并其他细菌混合感染可能。

（2）局部表现。

1）疼痛：初期仅感局部隐隐作痛，压痛轻微，可有叩击痛，活动痛增，呈渐进性加重，如病变侵及关节形成关节结核，疼痛会日渐明显，夜间多有加剧。因睡熟后，患肢肌肉松弛，病变关节失去控制，睡梦中活动关节可引起剧痛，成年人会痛醒，儿童则会突然惊叫或哭闹而醒。儿童由于神经反射不全，髋关节结核，会诉膝关节痛。

2）肿胀：病变关节可不红不热，但肿胀日渐明显，这是由于关节滑膜的炎症水肿，关节积液、积脓，滑膜增厚。日久，影响关节的活动，而关节活动的减少，势必导致关节上下的肌肉废用性萎缩，如此，更突显关节的肿胀，如同梭形。

3）功能障碍：初期因关节疼痛和肌肉痉挛，因怕痛而使关节活动减少，或呈现强迫体位；晚期由于关节的破坏，关节囊的挛缩，致使关节功能障碍或部分或全部功能丧失。

4）畸形：多为关节破坏、关节囊挛缩、关节脱位或半脱位所引起，多呈现屈曲畸形，如髋、膝关节屈曲，不能伸直，脊柱后突驼背，形成驼峰，整个椎体多呈前屈或伴侧弯畸形。

5）寒性脓肿：病变骨、关节的破坏形成脓肿，病变及其周围隆起肿胀，按之柔软，触之波动，局部皮色无红热，称为寒性脓肿，即冷脓肿。脊柱结核的冷脓肿可沿肌肉组织间隙向远处流注（常在一侧少腹腹壁或髂沟、大腿根处），形如半球，触之饱满有囊性感，压之不痛，日渐增大，不易破溃。

6）窦道、瘘管形成：寒性脓肿穿破皮肤，即形成窦道。结核性窦道，难以自闭，日久不愈，疮口凹陷、苍白，周围皮肤因长期受分泌物浸淫，皮色暗紫，开始可流出大量稀薄灰白色脓液或干酪样坏死组织，病久，脓水中可夹杂小的死骨流出。寒性脓肿内溃，穿破内脏组织如穿破肠管或肺脏等，形成内瘘，亦会经久不愈。内瘘和外窦，皆可引起混合感染，引起全身和局部相应的症状体征。

（3）影像学检查：X线平片对骨与关节结核的诊断和治疗有着重要的参考价值，是必不可少的。单纯骨结核的X线征象，主要呈不规则的破坏区，其边缘无密度增高硬化现象；破坏区内，有的可见较小的密度增高影（死骨）。寒性脓肿形成时，在病灶附近出现软组织肿大阴影；如合并混合感染，在破坏区周围，可出现密度增高的骨膜反应。全关节结核X线主要表现为关节边缘局限性破坏而凹陷，或边缘不规则，随后关节面破坏，关节间隙狭窄或消失，或发生关节脱位，关节骨骺萎缩、滑脱，但无明显增生现象。寒性脓肿形成时，病灶附近有软组织肿胀阴影。CT、MRI检查显示的骨破坏，尤以横断面较平片更清晰，对死骨寒性脓肿显示也较清楚。MRI对骨膜下型结核寒性脓肿显示更敏感。

（4）实验室检查。

1）血常规：病久患者红细胞和血红蛋白有可能偏低，长久混合感染或严重的多发结核患者，贫血更明显，白细胞计数偏高或正常。

2）血沉：骨与关节结核活动期的患者，红细胞沉降率明显加快，高出3～4倍，甚至会高出7倍，血沉的变化比X线片反应的还要早。(www.daowen.com)

3）病理检查：切除病变组织或肿大之淋巴结行病理检查，其阳性率在70%～80%，若同时作抗酸染色，其特异性会更高。若病理检查和结核杆菌培养同时进行，其准确率将更高。

2．鉴别诊断

本病应与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎和骨肿瘤等鉴别。

3．辨证分型

（1）阴虚火旺：午后低热，盗汗，五心烦热，两颧红赤，失眠纳差，脉细数，舌质红苔少。

（2）气血亏虚：少气乏力，神疲畏寒，头晕目花，面白少华，脉虚细，舌质淡苔薄。

（3）脾胃虚弱：纳谷不馨，肢软便溏，舌淡少苔，脉虚细。

【治疗方法】

由于骨与关节结核是全身性感染和局部损害并存的慢性消耗性疾病，整体与局部互为因果。正气的强弱对病邪的消长和病灶的好转、恶化有直接的影响，故治疗应本着整体与局部并重、祛邪与扶正兼顾、治本与治标结合的原则。

1．祛邪抗痨

此为消除病因的根本法则。一经确诊，即可内服“抗痨丸”（见验方验技），直至痊愈为止。具体用量视患者年龄体质而定，亦可同时配服抗痨西药。

2．辨证施治

（1）阴虚火旺：治宜滋肾养阴清热。方药拟大补阴丸合清骨散化裁：黄柏、知母、熟地、龟板、银柴胡、地骨皮、青蒿、鳖甲、丹皮、黄芪、乌梅、当归。

（2）气血亏虚：宜补气养血。方药拟人参养荣汤加减：白干参、白术、黄芪、甘草、陈皮、肉桂、当归、熟地、白芍、茯苓、阿胶、淫羊藿。

（3）脾胃虚弱：治宜健脾益气。方药拟参苓白术散加减：党参、白术、茯苓、山药、山楂、陈皮、炒谷麦芽、焙内金。

3．手术治疗

骨痨患者大多气血亏虚、正气不足，应尽量用非手术治疗。中药治疗本病，如果应用恰当，疗效甚佳。手术治疗，不但损伤正气，而且有复发和创口不愈合的可能。但是，对病灶内有较大死骨、冷脓肿大、脊柱结核脊髓有压迫、单纯骨结核有破入关节内可能以及久不愈合的窦道或瘘管等，应在全身抗痨治疗后及时手术，以免延误病机。

4．一般治疗

包括休息、制动和增加营养等，也是治疗“骨痨”的重要措施，不可忽视。