（十）化脓性关节炎

关节的化脓性感染称为化脓性关节炎，是由于关节腔内感染化脓性细菌所致。其感染可发生于任何年龄，多见于小儿和青少年，男多于女。髋、膝关节最多见，其次是肩、肘、踝和骶髂关节。化脓性关节炎的发病多是急性过程。化脓性关节炎属中医关节流注和骨痈疽范畴。

【病因病机】

中医认为人体在正气不足的情况下，热毒余邪流注关节，或感染六淫邪毒，客于营卫，阻于经脉肌肉之间与气血搏结流注于关节，或为创伤染毒，如穿刺感染等，导致毒蓄关节，经络气血瘀涩，津液不得输布，乃至水湿内聚，蕴热化脓，腐筋蚀骨，成为本病。在其发生发展演变中，始终存在着“正邪相搏”和“邪正消长”的过程。正盛邪弱，病情逐步趋向痊愈；正虚邪盛，病情进一步加剧。临床表现主要是全身发热，单关节肿胀疼痛，成脓穿溃后形成窦道，破坏关节，遗留功能障碍。

西医学认为化脓性关节炎的感染途径可由身体其他部位的感染病灶，如疖、痈、疔、疮或其他人体破损处，细菌经血液循环流注感染至关节腔，即血源性播散，但亦有找不到原发病灶者。也可因关节附近原发于干骺端的骨髓炎，炎性细胞直接蔓延而致病。或由关节破损，细菌直接由创口而入者。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，占50%～85%甚至以上，其次为链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌等。

细菌进入关节腔，发生关节感染后，将会出现一系列的病理变化。首先引起关节滑膜的充血、水肿、白细胞浸润，产生清晰的浆液性渗出液，内含大量的白细胞；病情发展，炎症加剧，渗出液增多且变得黏稠混浊，内有脓细胞，纤维蛋白沉积粘糊着软骨面，不仅妨碍了软骨营养物质的摄取，阻碍了其代谢物质的排出，同时又会因其产生的大量溶酶物质，破坏了软骨的基质，使胶原纤维失去支持，在负重和活动时使其断裂、破坏；当病情失控，关节腔内脓液形成，其释放出的蛋白分解酶溶解和破坏关节软骨，炎症侵及软骨下骨质和关节囊周围，甚至软组织内形成脓肿，穿破皮肤形成窦道。此种病情的发展即为浆液渗出期、纤维蛋白渗出期和成脓期三个阶段，此三个阶段逐渐发展演变，并无明确界线，但有时某个阶段又可单独存在。

【辨病辨证】

1．辨病

（1）病史：化脓性关节炎起病前大多数有身体其他部位的感染病灶，或有外伤史。

（2）全身表现：起病急，寒战高热等全身中毒症状。

（3）局部表现：关节红肿胀、压痛，拒按，皮温增高，关节活动受限，甚至僵直、畸形。

（4）辅助检查：化验白细胞总数及中性粒细胞数明显增多，血沉增快明显；关节穿刺液混浊或呈脓性，细菌培养阳性。X线检查早中期关节周围软组织阴影，关节间隙增宽，附近骨质疏松，晚期关节间隙变窄或消失。

2．鉴别诊断

临床上引起关节肿痛的原因很多，应注意与风湿热、关节结核和关节滑膜炎等疾病鉴别。

3．辨证分型

（1）湿热积聚期：关节肿胀，疼痛明显，压痛、皮温高、全身发热。脉紧数，苔薄黄。化验白细胞总数及中性粒细胞升高，穿刺关节液多为淡黄色液体。

（2）湿热酿脓期：上述症状进一步加重，全身中毒症状明显，患者寒战高热，大汗出，小儿往往会出现惊厥疼痛而日夜喊叫，彻夜难眠，体温高达40℃以上，关节局部红肿热胀，跳痛、剧痛，拒按，关节穿刺为混浊黄色液体，脉数或洪数，苔黄腻。因炎症刺激，肌肉痉挛，患者不敢活动关节，而关节处在屈曲畸形位置。此乃湿热炽甚，化毒生脓。(www.daowen.com)

（3）溃脓期：上述全身发热中毒症状不减，关节肿胀剧痛，若脓液穿破关节囊，则局部皮肤可出现潮红，水肿，疼痛减轻；若脓液穿破皮肤外溃，窦道形成，全身症状很快减退，而虚弱体征显现突出，神情疲惫，面色无华，舌淡苔少，脉细数等，此时关节破坏，筋骨受损，关节畸形造成。穿刺或窦道口内可流出脓性液体。

（4）康复期：经过治疗，肿痛大体消失，炎症消除，病灶愈合，全身情况恢复尚好，唯关节僵直或畸形，活动障碍，有因关节囊挛缩粘连者，有因关节软骨破坏、关节部分骨性连接者，而成为残留遗症。

【治疗方法】

化脓性关节炎治疗越早，效果越好。治疗方法包括中药内服、外敷，关节制动，关节穿刺、冲洗引流和全身使用抗生素等。临床分三期辨证施治。

1．湿热积聚期

治疗以清热解毒化瘀利湿为原则。内服清热利湿消肿汤，严重者每日2剂。外敷骨疽拔毒散（见验方验技），每日2次。此期间治疗极为重要，如果治疗恰当绝大多数均可治愈。

方药：黄柏、大黄、二花、野菊花、蒲公英、三棱、莪术、土茯苓、茯苓皮、大腹皮、车前子、川牛膝。

2．湿热酿脓期

治疗以清热解毒利湿为主。

（1）内服清热利湿消肿汤去三棱、莪术加中川蚣、全蝎。

（2）关节腔穿刺抽液，并注入冰黄液（见验方验技）冲洗，2天1次。

（3）抽液后保护针孔，外敷骨疽拔毒散。

（4）患肢可作持续牵引，以防关节屈曲挛缩。此期治疗若及时恰当，约90%病例仍可不至脓成腐骨。

3．溃脓期

治疗以清热解毒托里排脓为原则。内服银黄托毒排脓汤（金银花、生大黄、黄芪、川芎、炮山甲、皂角刺、薏苡仁、太子参、当归）。关节穿刺抽脓后，冰黄液冲洗。或行手术切开排脓。脓腐不尽者可用冰黄液持续灌注冲洗。

本病经治疗后，病灶炎症消失，全身情况良好，唯遗留关节粘连，周围软组织挛缩，或关节僵直在非功能位者，应积极采用中药熏洗加功能锻炼。