（八）痛风性关节炎

痛风性关节炎为现代医学病名，是嘌呤代谢紊乱、血尿酸升高引起的一组综合征，临床表现为关节的急慢性炎症、痛风石、泌尿系结石及痛风性肾病等。“痛风”在中医文献中早有记载。如《丹溪心法》《类证治裁》《证治准绳》《医学入门》等，均列有“痛风”的专门介绍，并对病因证治作了详细描述。当然这些文献中的“痛风”除包括现代医学所称的“痛风性关节炎”外，还包括一些其他疼痛性关节病。急性痛风性关节炎也属于中医“热痹”范畴。

【病因病机】

膏粱厚味，脾胃受伤，升降失调，运化乏力，以致气不化津，滋生湿浊。肾与膀胱气化不足，不能分清别浊而外泄，则湿浊内蕴，化热阻络。每当感受风寒，或劳累伤损，正气虚弱时，湿热流注四肢关节，为肿为痛，微红微热，反复发作。若湿浊与气血搏结，则形成痛风石结节，湿热内舍于肾，则伤肾，形成痛风性肾病。故本病的主要病机以脾肾虚弱（运化气化无力）为本，湿浊阻络为标。

现代医学认为，高血尿酸是痛风性关节炎的发病基础。血液中尿酸值增高的原因，一是体内合成过多，即所谓内源性代谢紊乱；二是其由摄入富含嘌呤类食物分解而来，尿酸是嘌呤代谢的最终产物，即所谓外源性因素；三为肾脏排泄力低于正常，尿酸排泄减少。三种原因中任何一种存在，都可导致高尿酸血症，但临床上以原发性肾脏排泄减少型为最多，此型肾功能多数无异常。高尿酸血症不一定发生痛风性关节炎，只有在某些诱因刺激下才能发病。

【辨病辨证】

1．临床表现

原发性痛风，好发于30～50岁男性。女性发病较少，且多见于绝经期女性。10%～60%有家族遗传特点。50%以上患者的第1跖趾关节为首发关节，其他依次为足背、足踝、足跟、膝、腕、掌指关节等，罕见于骶髂、脊柱、髋和肩关节。初起发病急骤，大多数夜间突然发病，单一关节红肿、剧痛、灼热。活动受限，可伴有身热，多汗等全身症状。一般持续3～11天症状缓解，炎症消退。首次发病后全身和受累关节可完全恢复正常。间隔数日甚至数年，上述症状可再次发作，如此反复发病，间隔时间愈来愈短、受累关节数目增多。引起发病的诱因，常为饮酒、暴食肥甘、受寒、劳累、创伤或精神刺激等。多次发病后主要受累关节可发生僵硬、畸形、功能严重障碍，或形成溃疡，经久不愈合。部分患者在耳轮及尺骨鹰嘴处可发生结节样痛风石，约1／3患者可出现痛风性肾病。

2．实验室检查

（1）血尿酸测定：急性发作性关节炎，血尿酸为同性别正常人平均值150～380μmol／L为可疑，超过380μmol／L即可肯定诊断。

（2）尿尿酸测定：给予无嘌呤饮食，正常男性24小时尿尿酸总量不超过3．54mmol，如果24小时尿尿酸＞4．5mmol提示尿酸产生过多。大多数原发性痛风尿尿酸＜3．54mmol／d，非肾源性继发性痛风尿尿酸＞4．5mmol／d。临床治疗时，对尿酸排泄少者，可用排尿酸药，尿酸排泄多者须用抑制尿酸生成药而不宜用排尿酸药。

（3）关节液和痛风石镜检：取关节液1滴放玻片上镜检，可见针状结晶。痛风石吸出物，可加稀硝酸5滴，加热干燥后再加氨溶液，则呈紫色。

（4）X线摄片：早期多无异常或仅见受累关节周围软组织肿胀。病程长者可见局部骨质疏松、腐蚀，或受累关节附近的骨质有穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状破坏，边界清楚，周边骨密度正常或增高。痛风石钙化则X线片上可见钙化阴影。(www.daowen.com)

2．诊断与鉴别诊断

目前诊断急性痛风性关节炎多采用美国风湿病协会1977年制定的标准，典型的急性发作性关节炎，并有反复发作史，结合患者年龄、性别、阳性家族史及其诱因；血尿酸增高或关节液有尿酸钠结晶。本病急性期应与风湿热、急性化脓性关节炎、蜂窝织炎等鉴别；慢性期应与类风湿关节炎相鉴别。

【治疗方法】

本病的治疗原则是健脾渗湿、通络泄热。

1．中药治疗

（1）急性发作期：治以利湿泄热为主，方选黄柏苍术散合五苓散加减。

处方：黄柏、苍术、白术、胆南星、桂枝、防己、桃仁、红花、泽泻、茯苓、猪苓、忍冬藤、川牛膝、车前子。水煎内服，每日2次，局部外敷骨疽拔毒散（见验方验技）。

（2）缓解期：治以健脾促运为主，方选苓桂术甘汤合参苓白术散加减。

处方：茯苓、桂枝、甘草、党参、白术、青皮、陈皮、薏苡仁、砂仁、谷麦芽、黄芪、炒枳壳、泽泻。水煎内服，每日2次。

2．饮食起居调摄

低嘌呤、低热量饮食，避免高嘌呤食物如动物内脏、沙丁鱼、酵母等摄入，以及其他引起急性发作的诱因。忌饮酒、避风寒、勿过劳、多饮水，多食碱性食物如蔬菜、柑橘、西瓜、冬瓜、牛奶等。