（七）类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）是一种慢性、全身性、自身免疫性综合征，其特征是外周关节的非特异性、对称性炎症，关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，部分患者伴有不同程度的全身表现。目前病因不明，各年龄组均可发病，但25～50岁为本病的好发年龄。

【病因病机】

类风湿关节炎属中医“痹证”之一（中医痹证范围甚广，本病仅属于其中一种，应称为关节痹）。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”然而，生活在大自然中的人群，皆可以遭受风寒湿邪侵袭，为什么有的人患关节痹证，而有的人则无此患？其中应该有一个易感的内在基础。这个基础可能就是先天或者后天的肝肾不足，筋骨关节虚弱。经云：“最虚之处，便是容邪之地。”虚而受邪，以致风寒湿相搏，客于筋骨关节。此时并不一定发病，只有在正不胜邪的情况下，羁留关节的风寒湿邪才可痹阻经络，聚邪生热，而出现关节肿痛，形成关节痹证。久则湿化浊生，入络致瘀。瘀浊与邪搏结，损害筋骨，致关节僵直，运转受限，肢体功能障碍。

【辨病辨证】

类风湿关节炎主要表现为关节肿痛、晨僵，一般为对称性多关节受累，功能障碍甚至畸形，晨僵多超过30分钟。本病还可内犯脏腑、外窜筋脉而出现一系列相应的症候。故前人有“五脏痹”和“五体痹”之称，实则为本病的关节外表现。如皮下类风湿结节、内脏结节、Felty综合征、干燥综合征、巩膜外层炎等，也可伴有低热。目前类风湿关节炎的诊断仍多采用1987年美国风湿病学会制定的诊断标准，临床应与骨关节炎、晶体性关节炎、银屑病性关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎或赖特综合征相鉴别。实验室检查60%～80%的患者可测出IgM、类风湿因子（RF）滴度增高。虽然RF对于RA并非特异，而且在许多疾病（包括多种其他风湿性疾病、肉芽肿病、慢性肝病、亚急性感染性心内膜炎等和部分正常人）都可出现，但RF增高可为诊断提供有力的依据。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸多肽（CCP）等对RA的诊断有较高的特异性，有条件的患者可以做自身抗体全套检查。

【治疗方法】

本病的治疗，因其病因病机复杂，邪顽势笃，非一方一药旬日可效，临床不仅要辨证施治，而且需采取综合措施，即对症治疗、辨证治疗、培元扶正三方面结合，分别处方给药，方可见效。

1．对症治疗

以止痛消肿为主。常用痹苦消（见验方验技）、骨疽拔毒散（见验方验技），或加新癀片内服外敷，必要时亦可选用非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素等，以缓解急剧症状。此虽治标之举，但对减轻痛苦、鼓励患者治疗信心十分重要。

2．辨证治疗

根据本病的演变过程和临床表现，可分为以下三证论治。(www.daowen.com)

（1）湿热证：受累关节（多为对称性、多发性小关节）肿胀、疼痛、压痛、局部灼热或全身乏力、低热、脉弦数、舌质红、苔白腻或黄腻。治宜清热利湿、祛风通络为主，取新加黄柏苍术汤（见验方验技）合利湿消肿汤（见验方验技）化裁。

处方：黄柏、苍术、胆南星、忍冬藤、土茯苓、大腹皮、茯苓皮、车前子、川牛膝、雷公藤、青风藤、白花蛇舌草、血竭（研末吞服）水煎服，每日1剂。

（2）瘀结证：以受累关节肿胀、畸形、疼痛、活动受限为主，症状反复发作，每遇天气变化、受寒着凉加重，全身虚弱、面白少华、舌质淡或边有瘀点、苔薄白或黄、脉沉细或细数。治宜祛风湿、活血通络。

处方：黄芪、丹参、赤芍、防己、雷公藤、青风藤、鸡血藤、追地风、三棱、莪术、土茯苓、威灵仙、细辛、桂枝。水煎服，每日1剂。

（3）关节僵直：病变关节畸形、僵硬或强直、功能障碍，伴有疼痛、压痛。症状时轻时重，遇阴雨寒冷天气加重。多见于类风湿关节炎纤维化期。治疗宜活血温经、祛风通络为主。

1）中药内服：黄芪、当归、丹参、赤芍、白芍、羌活、独活、青风藤、络石藤、桂枝、威灵仙、淫羊藿、补骨脂。

2）中药熏洗：透骨草、五加皮、白芷、伸筋草、丁香、小茴香、石菖蒲、红花。煎水熏洗，每日1次。

3）患肢功能锻炼。

3．培元扶正

关节痹病原本因虚而受邪，因衰而发病。发病后耗气劫血，正气势必愈加亏损，风湿绵顽，祛邪不易。祛邪而不扶正，不仅邪气不能尽去，而且极易去而复发。故本病反复发作，迁延不愈。临床治疗既需要祛邪以匡正，又必须扶正以祛邪。所以培元扶正法作为综合治疗三大法则之一有重要意义。培元扶正以健脾益肾为主，盖脾主运化，为后天之本，肾为元阳之府、元阴之根。人体正气的盛衰与脾肾关系最为密切，健脾益肾即可培元扶正。主要方药为培元散（见验方验技）。

余用以上方法治疗类风湿关节炎不下百例，用药少则3月，多则2年，症状都能控制、缓解甚至消失，关节功能基本恢复，可参加正常工作和体力劳动。偶见数年后关节疼痛复发者，再于辨证治疗选方投药。