（六）强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的全身性骨关节病。发病年龄多在10～40岁，以20～30岁为发病高峰，45岁以后的晚发性强直性脊柱炎也偶有所见。男性多于女性。放射学骶髂关节炎是本病的特征性标志。病理特征是肌腱、韧带、关节囊骨附着点炎症，晚期受累部位钙化、骨化，终至脊柱强直。本病属于祖国医学“痹证”中的“骨痹”“肾痹”范围。《素问·痹论》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”“肾痹者……尻以代踵，背以代头。”这种屈髋屈背畸形与强直性脊柱炎晚期病状基本一致。

【病因病机】

本病病位在腰脊骶尻，邪犯筋络骨节，根据中医理论“腰为肾之府”，肝藏血主筋，肾主骨生髓，其病变发生，当与肝肾功能密切相关。先天禀赋不足，后天调摄失当，以致肾精亏虚，骨失所养，肝阴不足，筋络失荣，筋骨缓弱，不足以抵御外邪，构成发病的内在基础。风寒湿邪乘虚侵袭筋络，导致营卫不和，气血痹阻不畅而作痛。筋络拘紧不舒而致屈伸转侧不利。痹阻瘀郁，日久化热生浊，瘀浊胶着凝结，以致脊膂僵硬强直。奇经督脉贯脊络肾，为诸阳经之总督，对温煦濡养脊柱关节、抵御外邪有重要作用。肾虚受邪，必伤其脉。故病多循脊而上，甚至累及全身多个关节和脏腑。又因本病缠绵难愈，迁延日久，常致全身气血亏虚，正气耗损，故强直性脊柱炎属本虚标实，虚实寒热夹杂之证。

现代医学对本病病因、发病机制的认识，尚未完全明了。目前，大多数学者认为基因遗传与环境因素及某些微生物感染等是导致强直性脊柱炎发病的重要原因。

【辨病辨证】

本病临床并不少见，只是一些临床医生仍然认识不足，常常以肌筋膜炎、滑膜炎、类风湿关节炎而误诊误治。余曾见两例患者首发症状为单侧膝关节肿痛，被数家医院误诊为滑膜炎，并反复穿刺，导致感染，历时2年未能确诊。其实，本病诊断并不困难，问题是要想到有这种病的可能。强直性脊柱炎的临床表现主要是骨关节疼痛、晨僵和强直。疼痛的部位早期多数在腰骶部或臀部，也可首发于髋、膝、踝、肩等关节或颈背部。初为单侧发病，呈间歇性时轻时重，逐渐发展为双侧、持续痛，并可累积躯干或四肢骨突起处和胁肋处，导致骨突处疼痛、压痛，胸胁运动（呼吸）痛；疼痛的特点是休息、静止时加重，活动后减轻，因而夜间疼痛明显，甚至影响睡眠。骶髂关节是其受累最早的部位，所以骶髂关节挤压痛是本病的重要体征。晨僵常在起床后持续半小时左右，通过活动而缓解。关节强直以脊柱为主，初为活动受限，渐至功能完全丧失，是本病发展至后期的体征。强直性脊柱炎的诊断，主要依据临床表现，同时结合影像学检查的阳性结果。特别是早期诊断，拍摄高质量的骶髂关节X线片，具有极为重要的价值。凡腰骶疼痛、晨僵达3个月以上，腰背及胸肋活动受限，X线片显示双侧或单侧骶髂关节炎者，即可作出本病的诊断。由于正常人群的HLAB27阳性率可达4%～8%，故HLA－B27阳性虽可作为诊断AS的重要支持性证据，但无确诊诊断意义，阴性时并不能排除诊断。在诊断AS时必须排除与骶髂关节炎相关联的脊柱关节病，如银屑病性关节炎，赖特综合征等，同时还应与类风湿关节炎、单纯骶髂关节炎相鉴别。

临床根据强直性脊柱炎表现不同分为肾虚寒湿证、湿热痹阻证、气血亏虚证和风阳上扰证。

（1）肾虚寒湿证：下腰或伴髋、膝关节隐痛，晨僵，活动或热浴、热敷可缓解，阴雨寒凉则加剧，骶髂关节挤压痛，脉沉弦而紧，舌质淡苔白。

（2）湿热痹阻证：腰骶或髋部疼痛，晨僵明显，或单侧膝部肿痛，伸屈受限，局部皮温增高，或伴身热，多处骨附着点疼痛，拒按，血沉增快，C－反应蛋白增高，X线片见骶髂关节侵蚀、间隙模糊。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数等。

（3）气血亏虚证：病程冗长，病情较重，疼痛僵凝，缠绵不已，神疲倦怠，少气无力，面色白，纳食不馨，脉虚细数，舌质淡苔少。

（4）风阳上扰证：临床表现为巩膜睫状体炎或虹膜炎。典型症状为单侧急性发病眼痛、畏光、流泪、视物模糊、角膜充血、巩膜水肿、舌质红、苔薄黄、脉弦细。

【治疗方法】

强直性脊柱炎的临床治疗，以养血益气、祛风通络为基本法则，拙立“强脊舒”和“脊舒散”为治疗本病主方。另据临床观察，强直性脊柱炎在病程演变中可出现以下四种见证，应辨证治疗之。

1．肾虚寒湿证

治宜养血祛风通络为主，佐以温肾散寒除湿。方药：(www.daowen.com)

（1）脊舒散（见验方验技）：每日2次，每次5g。

（2）桂附苓术汤：桂枝、制附片、茯苓、白术、泽泻、补骨脂、淫羊藿、山萸肉、巴戟天。水煎服，每日1剂。

2．湿热痹阻证

治宜清热化湿，通络止痛。内外同治。方药：

（1）新加黄柏苍术散（见验方验技）。

（2）丁桂消痛散（见验方验技）。

3．气血亏虚证

治则为健脾肾、益气血、祛风通络。方药：

（1）脊舒散（见验方验技）：每日2次，每次5g。

（2）左归丸加减：熟地、山药、山萸肉、枸杞、淫羊藿、鹿角胶、龟板、黄芪、白术、陈皮。

4．风阳上扰证

治宜疏风泻热、清肝明目。方药：荆芥、防风、水牛角、白蒺藜、夏枯草、桑叶、雷公藤、忍冬藤、青风藤、蜈蚣、全蝎、僵蚕。

除药物治疗外，保持正确的生活习惯和适当的饮食调节也是强直性脊柱炎治疗、护理的重要内容。包括饮食清淡，避风寒，畅情志，卧硬板床，取仰卧位睡眠。若上行性侵犯到胸椎和颈椎时，应停止用枕头。站立时可配带支具，维持脊柱的最佳位置，增强椎旁肌肉力量和增加肺活量。

强直性脊柱炎，一经确诊，未出现上述四种见证，或四证经治疗好转后，即按基本治法，投以主方主药，即服用强脊舒或脊舒散。