（五）膝关节骨性关节炎

骨关节炎（又称增生性关节炎或退行性关节炎）是以关节软骨退变为核心，累及骨质、滑膜、关节囊和关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症。膝关节是全身负重量最大、活动量较多的主要关节之一。因此，膝关节骨关节炎是骨关节炎中最为多见的一种。本病好发于中老年人，女性多于男性。随着我国经济发展、生活改善，人民的寿命普遍延长，该病的发病率呈明显的上升趋势。骨关节炎属祖国医学的“痹证”范畴。

【病因病机】

和其他部位的骨关节炎一样，膝关节骨关节炎可以分为原发性和继发性两类。前者被认为是关节过度磨损的结果，通常与年龄、关节损伤和肥胖有关。其病因病机一是随年龄增长而逐渐出现肝肾渐衰、致使筋骨关节失荣而退化、变性；二是长期负荷劳损，以致关节及其周围气血瘀滞，经络痹阻不通，退化、变性进一步加重。另外，长时间的负荷运动或感受风寒湿邪更是疾病发展或加重的重要原因。《素问·宣明五气篇》说：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”《中藏经》曰：“肾气内消，精气日衰，则邪气妄入。”这些论述明确指出肝肾不足是筋骨关节损伤和外邪入侵的基础原因。后者继发其他疾病，如膝关节畸形、半月板切除术等创伤、畸形性骨炎、类风湿关节炎、痛风、肢端肥大症关节病、化脓性和结核性关节炎、骨骼发育不良、膝部骨折及骨骼损伤等。

现代医学认为，膝关节骨性关节炎的病理特点为关节软骨的进行性变性，关节软骨损伤、破坏，关节边缘和软骨下骨反应性增生，骨赘形成。从解剖上看，首先是关节软骨表面出现裂痕及凹陷，粗糙不平，继之发生侵蚀破坏，关节软骨脱落，软骨下骨外露。关节软骨内蛋白多糖含量的下降是这些病变的生物化学基础。尽管关节软骨在破坏的同时也在修复，但其破坏远较软骨修复快得多，最终使关节面逐渐被侵蚀。关节软骨脱落后，软骨下新骨形成，向阻力最小的方向生长，不负重区形成骨赘，刺激滑膜，诱发滑膜炎而出现临床症状，周围肌肉痉挛、关节囊粘连、纤维化导致关节活动功能受限。

【辨病辨证】

膝关节骨关节炎多发于50岁以上的中老年人。常见的症状包括膝部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等，其中膝部打软腿、关节弹响及摩擦感是早期的主要症状。疼痛有始动痛、负重痛、主动活动痛和休息痛等特点，多与天气变化有关。临床检查可见膝周压痛、关节肥大、软组织肿胀、骨关节畸形、关节屈伸受限等。特殊检查包括浮髌试验、髌骨摩擦试验、膝关节稳定试验、膝关节游离体试验等。X线检查早期可无异常表现，随疾病进展可出现髌股关节、胫股关节骨赘形成、关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变等典型特征。当骨赘折落进入关节内时，可见关节内游离体（关节鼠）。关节滑液检查主要表现为外观澄清透明，偶见浑浊和血性，黏稠度可降低，但黏蛋白凝固性好，白细胞轻至中度升高，以淋巴细胞升高为主。70%的骨关节炎患者的关节液中存在2－焦磷酸钙（CPPD）结晶和／或磷灰石结晶，此外还可发现软骨和／或骨碎片（磨损颗粒）。

根据临床症状、体征、影像学改变等表现膝关节骨关节炎的诊断并不困难，但应排除类风湿关节炎、痛风、结核等疾患，还应与单纯性髌骨软化症、膝关节滑膜皱襞综合征、髌前脂肪垫肥厚、半月板损伤等相区别。当然这些疾病的后期也可继发出现骨关节炎。既往临床多沿用美国大学风湿病诊断及治疗标准委员会的诊断标准，2007年中华医学会骨科学分会也制定了自己的诊断标准。

根据临床表现的不同，我们把骨关节炎分为寒痹、热痹和湿痹三个证型。寒痹型以膝关节疼痛，得热则舒，遇寒加剧，局部皮温低为主要表现。热痹型以膝关节滑膜炎为主要表现，如膝部肿痛、发热微红、压痛明显、遇热痛增等。湿痹型主要表现为慢性滑膜炎或关节内积液症状，如患膝疼痛不剧但肿胀明显，按之应指波动，活动不利等。

【治疗方法】

骨关节炎的病因虽与肝肾不足、气血亏虚有关，但肝肾不足乃中老年人生理衰退的自然规律，延缓可能，逆转何易！况且本病的发病尚与风寒湿邪入侵、慢性劳损、痰湿内阻等密切相关。因为该病辨证属中医“痹证”范畴，所以应从“痹”论治。我们认为，对于单纯骨质增生而无症状者除了进行患者教育，改变或减少不正确生活方式外不需特殊治疗；对有症状者应根据临床表现分寒痹、热痹、湿痹三型辨证治疗。其中并发膝内翻或膝外翻者，因关节负荷面不平衡，治疗后容易复发；关节鼠骨块小密度低者，有溶解吸收可能，而骨块大，硬化明显，或有交锁症状者，常需手术处理。

1．寒痹型

以活血、温经、止痛为治疗大法。

（1）熏洗Ⅰ号方（见验方验技）：煮沸后熏洗患膝，每日1次。

（2）消瘀接骨散（见验方验技）：熏洗后局部外敷，每日1次，每次6～8小时。

2．热痹型（并发滑膜炎）

治宜清热除湿。

（1）加味三妙散：黄柏、苍术、牛膝、土茯苓、连翘、蒲公英、泽泻、生地、赤芍、制乳香、制没药、车前子。每日1剂，水煎服。如积液明显，加茯苓皮、大腹皮、三棱、莪术。

（2）骨疽拔毒散（见验方验技）：蜂蜜调膏，局部外敷，每日1次。(www.daowen.com)

3．湿痹型（伴慢性滑膜炎，关节内积液）

先散瘀利湿，待肿胀积液消退后改予利湿敛渗同用。

（1）利湿消肿汤（见验方验技）：每日1剂，水煎内服。

（2）骨疽拔毒散（见验方验技）：局部外敷，每日1次。

（3）六味地黄汤加味：生地、丹皮、茯苓、泽泻、淮山药、五味子、山萸肉、淫羊藿、车前子、杭白芍、威灵仙、三七（研末冲服）。每日1剂，水煎服（积液消退后用）。

2007年中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南》明确指出，本病的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。其总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，同时应结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择更合适的个体化治疗。

【附】

1．髌骨软化症

本症乃髌骨的软骨面因外伤或反复磨擦劳损而发生退化改变。好发于青少年、运动员，女性多于男性。以膝部疼痛、下蹲起立及上下楼梯明显为主症。临床检查：髌骨研磨试验、挺髌试验、单腿下蹲试验均阳性。

治疗以活血温经通络为法。局部外敷消瘀接骨散，每日1次，每次6～8小时。同时内服颈椎活血胶囊，每日2次，每次5粒。连续治疗1～3个月。可在髌骨上下及两侧作轻手法按摩，但禁止拍打、按压、研磨髌骨。

2．胫骨结节骨骺炎

本病好发于11～15岁爱好运动的男性少年，胫骨结节是髌韧带的附着点。儿童时期该结节是一个尚未融合的骨骺，血供主要来自髌韧带。经常跑跳或剧烈运动，如踢足球等。该骨骺受到髌韧带不断牵拉，造成损伤、缺血而发病，表现为膝前下方局限性疼痛、股四头肌收缩痛、胫骨结节增大、压痛等。

治疗宜以温经活血为主。方用消瘀接骨散局部外敷，同时内服颈椎活血胶囊。

3．跟下痛（跖腱起点筋膜炎、跟下滑囊炎）

主要表现为站立或行走开始时跟骨下疼痛，不能着地，行走数步后反而减轻。跟骨跖面压痛，跟骨X线侧位片可能见有骨刺。

治疗方法包括：①中药熏洗Ⅱ号方（见验方验技）熏洗患足。②锤击跟骨跖面，持续10分钟左右。③消瘀接骨散（见验方验技）外敷局部。

应注意如果是跟骨痛夜间加剧，影响睡眠者，应做进一步检查明确诊断，或行钻孔减压术。