（四）骨质疏松症

骨质疏松症是指以全身性骨量减少为特征，单位体积骨量降低，骨质有机成分生成不足，继发性钙盐沉着减少，骨组织的显微结构改变，并伴随骨质脆性增加和骨折危险度升高的一类全身性骨骼疾病。骨质疏松症可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。前者包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）和老年性骨质疏松症（Ⅱ型）及少数青少年或青年特发性骨质疏松症；后者是由于某种疾病或药物等诱因引发的骨质疏松症，如内分泌性骨质疏松症、营养缺乏性骨质疏松症、药物性骨质疏松症、肾性骨质疏松症、废用性骨质疏松症等。本病属于祖国医学“骨痿”“骨痹”等范畴。

【病因病机】

祖国医学古代文献中，并无骨质疏松和骨质疏松症的病名。但类似该病病因、病机、临床和治疗的论述并不少见。本病多发于绝经期妇女和老年男性。据此，其病因首当责之于肾虚。中医认为肾藏精、生髓、主骨，而骨质疏松正是一种波及全身的骨骼疾病。《素问·六节脏象论》曰：“肾主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”肾精之盛衰，不仅关系到人体生长发育与衰老，而且直接影响到骨骼的坚实与痿弱。《素问·上古天真论》曰：“女子………七七，经脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”“丈夫………七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”人类随着年龄的增长，肾精衰弱，骨髓化源不足，不能营养骨骼而致骨髓空虚，骨质疏松则必然发生。另外，中焦脾虚也是骨质疏松发生的重要原因。《素问·生气通天论》曰：“是故谨和五味，则骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”说明饮食五味同样影响骨的生长。而气血瘀滞、经络不通则是骨质疏松发生临床症状的主要原因。《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”虽然肾精亏虚、脾虚不运可致骨质疏松但并非骨质疏松均有临床症状，其之所以发病更多是因为年老体弱，运动减少，气血运行不利，以致气滞血瘀，经络痹阻。因此，骨质疏松的根本病因为“肾精亏虚”和“脾失健运”，其主要病机为“本痿标痹”“虚瘀同在”。

现代医学中尽管有众多学者进行了大量的基础或临床研究，但到目前为止有关骨质疏松和骨质疏松症的病因并不十分清楚。遗传、雌激素、年龄、性别、营养因素（咖啡因过量、低钙）、生活方式（吸烟、嗜酒、运动等）、胃和小肠切除术、长期激素治疗等都与骨质疏松有密切关系，其主要发病机制是因骨质在重建过程中，形成和吸收失去平衡，吸收大于形成，即破骨细胞增殖分化，破骨细胞功能活跃，同时抑制破骨细胞凋亡，从而使骨吸收速度超过骨形成速度，造成骨质有机物和无机物成比例地减少。另外，雌激素受体（ER）、维生素D受体（VDR）、Ⅰ型胶原和转化因子－β（TGF－β）等基因多态性以及甲状旁腺素（PTH）、降钙素（CT）等激素水平也与骨质疏松关系密切。

【辨病辨证】

骨节疼痛、身矮背佝以及骨折是骨质疏松症的临床症状和体征。

（1）骨节疼痛是骨质疏松症的最主要和最常见表现，是大多数就诊者的首要症状。疼痛以腰背部最多见，但其他部位如胁肋、骨盆、髋部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等也可出现顽固性疼痛，较重的患者甚至出现全身疼痛以致转侧不利、卧床不起。疼痛的原因为骨痿络阻，血瘀气滞，不通则痛，此为由痿及痹之象。如果发生骨折则疼痛明显加重并可出现普通骨折的并发损伤。

（2）身矮背佝、脊柱变形（以驼背为主）是原发性骨质疏松症最常见的体征，但仅在严重患者未经治疗时发生。经云“骨为干，肉为墙”，此乃骨骼痿弱，支撑无力所致。

（3）骨折是骨质疏松症最严重的并发症，在骨质疏松症中不仅常见，有时甚至是骨质疏松症患者的首诊原因。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。由于骨质脆弱，轻微的外力如坐地跌倒，或骤然强力咳嗽、喷嚏等即可发生骨折。骨质疏松性骨折带来的不仅仅是疼痛和肢体功能障碍，更重要的是由于卧床进一步加重骨质疏松以及其他部位再骨折的风险。肺部、泌尿系统感染等卧床并发症更是难以避免。

中医古代文献对骨质疏松的症状和病因都有细致的描述。如《素问·长刺节论》中提到：“……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至名骨痹。”《素问·痹论》曰：“痹则于骨则重，在脉血凝而不流，在筋则屈不伸。”《理伤续断方》曰：“劳伤筋骨，肩背弱，行步不前。”《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《景岳全书·痿证》进一步解说：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚故足不任身，发为骨痿。”

骨质疏松症的诊断，除临床表现外，最简单的方法是拍摄X线片，观察骨组织与其周围软组织的密度差。差异小或无差异，表示骨密度低；骨纹理细小稀疏，骨皮质薄如线状，表示骨质疏松严重。一般认为，对骨质疏松普通X线片只有在骨量丢失30%以上时才有诊断意义，因此现代临床更多地运用单光子吸收法（SPA）、双能X线吸收法（DPA）等测量骨密度，以诊断没有发生骨折但有其他骨质疏松症状或其高危人群。其他检查如血常规、血钙、磷和碱性磷酸酶（AKP）和血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP），尿钙、尿磷、尿羟脯氨酸，血清蛋白电泳，肝肾功能等；条件允许也可酌情检查甲状腺功能、甲状旁腺激素、血25－（OH）D₃和1，25－（OH）₂D₃。血清骨钙素、尿胶原吡啶啉（Pyd）或尿胶原脱氧吡啶啉（d－Pyd），对了解骨形成和骨吸收有一定的参考价值。

另外，对骨质疏松症引起的骨折应该根据骨折部位、形态或程度按普通骨折进行必要的检查诊断。

【治疗方法】(www.daowen.com)

总体上骨质疏松症的治疗应该包括两方面，即骨质疏松的治疗和骨折的治疗。前者以药物为主，后者还包括手术等特殊的外科治疗。当然戒烟限酒，适度控制体重，坚持日常适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼，适当户外活动，增加日照，采取防止跌倒的各种措施等都是减轻骨质疏松、预防骨折的重要内容。

从骨质疏松的治疗来说，目前的临床研究中，无论西医、中医大多从增加骨密度考虑，设定或选用抑制骨吸收或增加骨量的处方药物进行治疗。殊不知骨质疏松某种意义上是人类衰老的一种自然规律，属“骨痿”，而骨质疏松症存在一个由痿及痹的过程，多以“骨痹”为主要表现。只治痿，不治痹显然是不全面的，也难以解除患者疼痛。正确恰当的治疗，应当辨病与辨证结合。即首先明确诊断，再辨证施治。临床一般分为治痹与治痿两个阶段。

1．治痹

以腰背疼痛，活动受限为主（包括骨折和骨折后遗症）。经云：“痛则不通。”此乃骨质痿弱、络脉不畅，气血瘀阻不通而致。气血瘀滞，经脉痹阻而疼痛，瘀久生热或气滞阻络而腑气不利，故患者除疼痛外常有便秘、纳减、舌赤脉数等表现。根据“急则治其标”的原则，治以活血化瘀为主，兼壮肾督并佐以通腑清热。以痿痹消（经验方）为主要方剂。

（1）处方：黄芪、当归、丹参、赤芍、地龙、三七、血竭、鹿角片、补骨脂、淡大云、蛇舌草、生大黄、延胡索、乌药。

（2）医嘱：大便秘结者，大黄后下；大便通畅正常者，大黄同煎；便溏者去大黄。连续服药直至疼痛缓解，活动自如，再改用治痿方药以善其后。

2．治痿

腰背酸软、疲惫乏力或身材短缩，驼背弓腰，影像学显示或骨密度测定骨质疏松者。治疗方法是药物内服和体育锻炼并用。

（1）药物内服：以补肾健脾为主，佐以活血行气。龟鹿壮骨汤（经验方）治之。

1）药物：龟板、鹿角、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、黄芪、白术、陈皮、党参、川芎、泽兰、地龙、龙牡。

2）加减：①肾阳虚，腰膝冷痛，喜暖畏寒，小便频数，脉沉细或沉弦，舌质淡苔白。去龟板，加肉桂、附子。②肾阴虚，烦热眠差，多梦盗汗，咽干，舌红少津，脉细数。去党参，鹿角加生地、五味子、炒枣仁。

（2）体育锻炼：根据患者自身特点、健康状况、运动习惯等进行适当的、稳妥的、力所能及的体育锻炼。如慢跑、徒步行走、游泳、太极拳、八段锦、五禽戏、腰背肌收展操和自己熟悉喜爱的运动方式等。其活动强度、活动频率、持续时间，以自觉身热出汗，但能够忍受为度；感觉疲劳，但休息后可以恢复；活动前后脉搏变化不超过30次为度。锻炼要持之以恒，不可一曝十寒。要循序渐进，不能过猛、过急。有心、肝、肾、肺等脏腑严重疾病、未控制的严重高血压、关节破坏性疾病应慎炼或禁炼。