（三）股骨头缺血性坏死

股骨头缺血性坏死是由不同原因引起的股骨头血液供应破坏或骨细胞变性导致骨的有活性成分（骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞）死亡引起的病理过程。股骨头缺血性坏死是临床疑难疾病，是常见骨坏死疾病之一。其发病隐匿，早期往往被人忽视。随着病情的发展，股骨头坏死塌陷，最终发展为骨性关节炎，使本病成为不可逆的损害，致患者终生残废，严重影响患者的生活质量和劳动能力。本病属中医“骨蚀”范畴。

【病因病机】

本病属中医“骨蚀”范畴，其病因有以下三个方面：

1．肾虚

先天不足，筋骨不强；后天营养失调，肾气亏虚，筋骨失养。

2．劳伤

本病多发生在20～50岁患者。反复劳伤，则导致股骨头内的血脉损伤；而且此处解剖结构的特殊性，如颈干角的存在，脉络少，分布又不顺畅，更容易导致损伤。从发病年龄和局部解剖结构看劳损是不可避免的。

3．饮食因素

饮食方面原因已逐渐被大家认识，膏粱厚味导致湿热积聚，痰浊郁结，阻塞经络，血行不畅，最终导致痰瘀互结，股骨头缺血坏死。临床常见大部分股骨头坏死患者血脂高和血液流变学异常也说明了过食肥甘等饮食因素是引起本病的原因之一。目前大多数学者认为大剂量使用激素和酗酒可以引起股骨头缺血性坏死。但即便如此，与局部损伤也有关系，否则，不好解释仅仅股骨头发生坏死。股骨头缺血性坏死的病机可概括为两点：一是血瘀，一是肾虚。不论什么原因引起的股骨头坏死，其病机核心是瘀血阻络、筋骨失养，血瘀证贯穿疾病的全过程。气血对骨骼的滋养是骨骼维持正常形态和功能的关键，而一旦瘀血阻滞，脉络不通，股骨头失去气血滋养，必然坏死。由于瘀血阻络，“不通则痛”，导致髋痛、跛行、功能障碍等。

现代医学认为本病病因复杂，临床上可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤如股骨颈骨折引起的股骨头缺血性坏死，病因病机明确，是由于损伤引起股骨头血液供应中断所致。后者由皮质激素和酒精以及全身性疾病，如红斑狼疮、高雪氏病等诱导的股骨头坏死。尽管引起股骨头坏死的病因众多，其发病机制尚不十分清楚，主要有脂肪栓塞学说、血管血栓学说、静脉瘀滞学说和骨内高压学说，但其共同特征都是局部血液循环障碍导致股骨头缺血、坏死，以及随之出现的修复反应，进而发生股骨头塌陷及髋关节退行性关节炎。缺血、坏死、塌陷是股骨头坏死的不同病理阶段，缺血是可逆的，而后两者均不可逆。

【辨病辨证】

1．诊断

股骨头缺血性坏死发病前多有髋部外伤或长期大量使用糖皮质激素或酗酒史，其主要症状包括髋或伴膝酸痛、僵硬感，活动时痛，跛行，日渐加重。疼痛的特点是早期疼痛不明显，髋关节活动痛，疼痛往往逐渐加重，疼痛的范围可以在髋部、膝部和髋后部，夜间疼痛比较明显。临床检查：髋部活动受限，压痛，“4”字试验阳性，或见患肢肌肉萎缩、肢体短缩，膝部疼痛但按压无痛点。

股骨头缺血性坏死的确诊主要靠影像学检查，包括X线、CT、MRI和放射性核素扫描等。各种检查方法各具特点。该病的X线表现是个逐渐演变的过程，从局限性的骨质疏松，发展为股骨头外上方密度增高、囊性变，甚至股骨头塌陷，股骨头变形，股骨颈变短变粗。早期X线表现不明显，诊断比较困难，容易漏诊。但作为医生应想到这个病并做进一步检查，避免漏诊。MRI是早期诊断骨坏死的最佳方法。X线不能确诊则行MRI检查，其主要表现是股骨头内信号异常，出现低信号线，结合临床表现即使X线检查正常也可作出诊断。

2．分期分型

首先根据病史、髋痛、功能障碍和影像学检查确诊为股骨头缺血性坏死，然后再根据患者的临床特点辨证分型。本病总体上可以分为瘀血期和修复期两个阶段，与之相对应可分为为血瘀证（瘀血期）和肾虚证（修复期）两个证型。血瘀证的特点是髋部刺痛，静息痛和活动痛，功能障碍，跛行，无肌肉萎缩，舌质紫暗脉弦涩、血脂高和X线显示坏死区硬化。肾虚证的特点是髋部负重痛，活动障碍较轻或跛行，多有肌肉萎缩，舌质红，脉弦细、血脂正常和X线表现为坏死区硬化并密度减低，囊变逐渐清晰。

股骨头缺血性坏死的分期目前多采用Ficat分期或ARCO（骨循环研究协会）分期。因为MRI技术的引入，ARCO分期可以将病变的范围和程度更加精确地量化。(www.daowen.com)

（1）Ficat分期。

0期：无症状，无X线异常表现，称为静默髋（silent hip），诊断是由另一侧股骨头明确的坏死而作出的。因特发性股骨头缺血性坏死的双侧发病率高达80%左右。这些病例经骨髓功能测定可能提示骨内压增高，但活组织检查为唯一可靠诊断依据。

Ⅰ期：此为出现症状的最早临床阶段，而X线检查常是正常的，或只有一些很小的改变。最常见的症状是髋部疼痛，约半数呈急发病。呈进行性，晚间较重。关节活动多有轻度受限，尤以内旋、外展为明显。X线片上可见骨小梁略显模糊，与对侧相比可能有不明显的斑块状骨质疏松。

Ⅱ期：此期可延长数月或更长时间。临床症状持续或加重，该期有2个亚型。ⅡA：X线股骨头骨小梁有结构性改变，可以呈弥漫性骨硬化或疏松或囊变，股骨头外形尚正常。ⅡB：为过渡期，头变平，出现凹向上方的“新月征”。

Ⅲ期：临床上疼痛持续并逐步加重，关节活动明显受限，患肢功能下降，明显跛行，多数患者需用拐杖。X线片上股骨头有节段性扁平而“失圆”，多可见典型死骨片形成，坏死区的塌陷逐渐明显，但关节间隙正常或稍增宽。

Ⅳ期：系坏死后期，以股骨头畸形、进行性关节软骨缺失和髋臼骨赘形成为特征关节活动度逐渐丧失。

（2）ARCO分期。

0期：骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。

Ⅰ期：骨扫描或MRI阳性，或二者均阳性。依据病灶的部位，分为内侧、中心及外侧型。依MRI所见，股骨头受累少于15%者为ⅠA，15%～30%者为ⅠB，大于30%者为ⅠC。

Ⅱ期：X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无塌陷表现，放射性核素扫描、MRI阳性，髋臼无改变。根据MRI表现，将股骨头受累少于15%者为ⅡA，15%～30%者为ⅡB，大于30%者为ⅡC。

Ⅲ期：X线片上出现新月征。将病灶分为内侧、中心及外侧三型。根据正、侧位X线片上“新月征”累及的范围，将少于15%或塌陷少于2mm者定为ⅢA，15%～30%的“新月征”或塌陷2～4mm者为ⅢB，大于30%的“新月征”或塌陷大于4mm者为ⅢC。

Ⅳ期：X线片上表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。

3．鉴别诊断

股骨头缺血性坏死由于本身起病缓慢，发病隐匿，早期定位症状体征不典型，部分患者多次就诊甚至直到股骨头已塌陷变形才得以确诊，此时已延误了治疗的最佳时机，有的甚至给患者造成终生残疾。由于其早期症状主要是疼痛，容易误诊为腰椎间盘突出症、膝关节病、风湿病和梨状肌综合征等。其中因股骨头坏死诉膝关节痛的患者，误诊最为多见。

【治疗方法】

股骨头缺血性坏死有一个复杂的病理过程，若早期得不到及时、有效地治疗，股骨头就会出现塌陷，关节间隙变窄，导致骨关节炎，患者髋关节功能障碍而致残。因此早期诊断、早期治疗尤为重要。

治疗股骨头缺血性坏死的药物和方法都很多。根据《内经》“结者散之，留者攻之”“损其有余，补其不足”和“活血、祛瘀、生新”等理论，结合临床经验设定治疗股骨头缺血性坏死的基本原则是活血化瘀、补肾壮骨。瘀血期破瘀通络为主，修复期补肾活血为主。我们认为股骨头的解剖、生理特点和股骨头坏死的病机特点，决定了其所形成的“瘀血”不同于一般的病症，常规活血化瘀药物并不能达到祛瘀通络的功效，只有配合虫类药物才能剔刮深达筋骨之瘀血和痰浊。在此基础上，再结合治疗脱疽有效药物的实践，研制出骨蚀宁Ⅰ号，由炮山甲、当归、川芎、玄参、蜈蚣、全虫、土鳖虫、地龙、水蛭和冰片等组成，加工成药粉，每次5g，每日2次。适用于血瘀证股骨头坏死早期硬化，需长期服用，一般1年为1个疗程。当硬化囊变吸收，硬化密度减低，囊变清晰后，病情演变至修复期，即肾虚证，改服用骨蚀宁Ⅱ号，由炮山甲、当归、川芎、土鳖虫、地龙、龟板、鹿茸、淫羊藿、肉桂和三七等组成，加工成药粉，每次5g，每日2次。血脂高者瘀血夹有痰浊，加用制南星、半夏和山楂，制成药粉另服，每次2g，每日2次。激素所致者，因激素乃阳刚之品，长期服用，则生内热，炼液为痰，可加用知柏地黄丸。另外，在治疗过程中值得强调的是医患合作，要求患者：①卧床或佩戴特殊支具，禁止下床行走以最大限度地减少股骨头负荷受压。②坚持服药。③非负重情况下功能锻炼。三者都是治疗该病的重要环节。