（二）腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，主要是因腰椎间盘退变，在外力作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等组织而出现腰痛并常伴有下肢神经刺激痛、麻木和肌力减退等症状，是骨科临床最为常见的病种之一。多发于青壮年男性，好发部位以腰4至腰5和腰5至骶1为多见。中医认为本病属于“腰痛”“腰腿痛”“腰痛连膝”“痹证”等范畴。如《素问·刺腰痛篇》曰“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”；又云：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《医学心悟》曰：“腰痛拘急，牵引腿足。”这些描述与腰椎间盘突出症的临床症状基本相似。

【病因病机】

椎间盘由纤维环、髓核和软骨板三个部分组成。随着年龄的增长，椎间盘不断地发生退变，髓核内的水分逐渐减少，弹性下降，使椎间隙变窄，周围韧带松弛，这是形成腰椎间盘突出症的内在因素。在外在因素如扭伤、搬提重物或受凉等的作用下，椎间盘的压力增加，使纤维环破裂，髓核突出，压迫和刺激硬膜囊和神经根，引起腰腿疼痛。其病理目前主要认为是突出的髓核组织压迫神经根以及破裂的髓核释放一些炎性致痛物质刺激神经根所致。

腰为肾之外府，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚则筋骨懈惰，无力束骨而出现椎间盘退变，而椎间盘退变可引起腰痛，但不足以引起腰腿痛等典型的腰椎间盘突出症症状。一旦患者遭受外力作用或感受风寒湿邪，则髓核可突破纤维环进入椎管压迫或刺激神经根引起腰腿痛等症状，此时神经根水肿和致压物的存在是引起根性痛的主要原因。中医认为，外伤后经脉受损，或感受风寒湿邪后经脉痹阻，致使瘀浊阻塞经脉，经脉不通则疼痛不止。因此本病的病机以肝肾亏损、气血不和为主，兼有风寒湿瘀之邪。我们在20世纪80年代临床中曾对非手术治疗（手法推拿）的病例作过术前和术后造影对比观察，发现经治疗后症状体征完全消失、功能恢复正常者，X线造影显示突出物大小及其形态并无改变。另外，不少患者经卧床休息和中医药保守治疗后，症状体征缓解而CT扫描突出物依然存在等。因此我们认为神经根的机械性压迫，只是引起疼痛的一个原因但绝对不是唯一的原因，否则不能解释有些剧烈疼痛的患者经手术摘除髓核后，症状迅速解除。从动物实验中观察到破裂纤维环和突出髓核（或已破碎）的渗出物连同破裂组织，对附近的神经根、硬膜囊等组织产生刺激，以及因刺激而产生的病理反应（充血、水肿、炎性渗出）、代谢产物及肌肉痉挛等，即中医所谓的瘀浊积聚，阻滞经络，不通则痛，也是本病的主要病机。同时目前临床上采用的硬膜外封闭或硬膜外滴注等疗法对腰椎间盘突出症有效也证明了炎性水肿的消除即瘀浊消退能缓解神经根疼痛。

【辨病辨证】

腰椎间盘突出症多有反复腰扭伤史。其主要症状是腰痛和下肢痛，常因咳嗽、打喷嚏、用力排便而加重，往往伴有下肢麻木、冷感、肌力减弱；中央型突出压迫马尾神经引起会阴部麻木、二便障碍或双下肢瘫痪、男子阳痿。临床检查主要的体征有：腰部生理前凸消失，腰椎活动受限，椎间隙棘突旁压痛并伴下肢放射痛，感觉障碍，肌力减退，腱反射减弱，直腿抬高试验阳性，直腿抬高加强试验阳性。临床诊断除了根据上述临床表现外，必须结合CT或MRI等影像学检查综合考虑。X线检查虽然不能明确诊断，但其表现椎体缘骨质增生、椎间隙变窄，提示椎间盘退变，对定位诊断有一定意义，并有助于排除腰椎结核、肿瘤等疾病。我们认为，CT或MRI检查可以证明有腰椎间盘突出，但必须结合临床症状和体检，没有临床症状和体征则不能诊断为腰椎间盘突出症，因此诊断时要注重临床检查。(www.daowen.com)

目前临床上多数人将腰椎间盘突出症根据不同时期的表现分为气滞血瘀、风寒湿邪、湿热郁结、气血虚亏和肝肾亏虚等类型。而我在临床上一般将腰椎间盘突出症分为急性期和慢性期。急性期患者多表现为突发性腰痛伴下肢放射状疼痛或为慢性腰腿疼痛急性发作，疼痛剧烈，甚至翻身转侧均困难，部分患者可伴有小腿和足部麻木。检查可见下腰椎棘间或椎旁压痛，并可出现下肢放射状疼痛；直腿抬高试验阳性，一般小于45°，直腿抬高加强试验阳性；小腿外侧或后外侧感觉减退；拇趾背伸或跖屈肌力减退；舌红或淡红，脉弦紧或弦数。CT或MRI检查可见腰椎间盘髓核突出，神经根或马尾受压，神经根水肿。慢性期患者多表现为急性期经治疗后症状逐渐好转或长期慢性疼痛，临床上也表现为腰腿疼痛，但休息后可明显好转，劳累或负重行走后症状加重，并可出现小腿或足部麻木。检查可见腰部压痛较轻，放射痛不明显；直腿抬高试验阳性，一般大于45°，直腿抬高加强试验大多为阴性；小腿外侧或后外侧感觉减退；拇趾背伸或跖屈肌力减退；舌淡红苔薄，脉弦。CT或MRI检查可见腰椎间盘髓核突出，神经根或马尾受压。

【治疗方法】

临床上针对腰椎间盘突出症的治疗一般分非手术疗法、手术疗法（包括微创疗法）等，这些疗法对于绝大多数患者均有一定的疗效。

我们认为腰椎间盘突出症的主要病机是瘀浊积聚、阻滞经络、不通则痛。基于这种认识，我们对腰椎间盘突出症的急性期以行气活血、破积散结、疏通经络为主，内服腰突散Ⅰ号，由炒枳壳、中川蚣、清全蝎、干地龙、土鳖虫、水蛭、广木香、延胡索、三棱、莪术、姜黄、冰片等组成。上方共研细末，每日服2次，每次5g。其方中的地龙、土鳖、水蛭、枳壳活血行气利水，合三棱、莪术逐瘀破积；蜈蚣、全蝎通络镇痛、抗炎止渗；延胡索、木香、血竭行气化瘀止痛，冰片芳香走窜可引诸药直达病所。《医学衷中参西录》云：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之。”蜈蚣与全蝎均有镇痛作用，两药伍用，相得益彰，增强通络镇痛之力，并能调节中枢及周围神经，故用于神经性疼痛效果最佳而为首选。诸药合用，虽不能使突出的髓核还纳或位移，但可消除瘀浊，解凝散结，故可消除或改善临床症状。必须强调的是，治疗期间必须卧床休息，以便破裂的纤维环在相对静止的状态下进行修复。疼痛严重者可配合新癀片4片，每日3次，温水吞服。腰部疼痛、压痛明显者，可配合消瘀接骨散（见验方验技），蜂蜜调敷腰部以缓解疼痛，促进局部的瘀浊消退。对腰椎间盘突出症的慢性期则以行气活血、温经通络、化瘀解凝为主，内服腰突散Ⅱ号。药由腰突散Ⅰ号方去水蛭加肉桂组成，研末内服，每服5g，每日2次。此时患者剧痛减轻，直腿抬举明显改善，表明瘀积减退。若患者为慢性腰腿疼痛，内服腰突散Ⅱ号方，即Ⅰ号方去水蛭加肉桂，两方虽仅一味之差，但其义迥然，前者以水蛭为代表，破积为主，后者以肉桂为代表，旨在化瘀。血得热则行，得寒则凝。肉桂辛温大热，善行血中之滞，化瘀非此莫属。易破为化，促进血运，减少瘢痕。同时嘱患者进行腰背肌锻炼，对稳定脊柱、恢复功能、防止复发也是重要的一个环节。肝肾亏虚虽是椎间盘退变的主要病机，但这是人体衰老和整体退变的结果，所以难以逆转，可在腰椎间盘突出症症状和体征消除后，通过合理的饮食、合理的保健和合理的锻炼以减轻或延缓其退变。

在临床应用中尚宜辨证加减，以便提高疗效，缩短病程。如气滞重者则重用枳壳以发挥破气行瘀之功，取“枳壳破气，有冲墙倒壁之功”，气行则血行之意；血瘀重者则重用破瘀功效峻猛的土鳖虫、地龙之品；伤损易夹湿，湿重者加用消肿除湿的泽泻；感受风寒湿邪者，加用细辛、威灵仙等以宣通气血、调畅气血、宣通少阴经气而治腰痛；气血亏虚者加用黄芪，其与枳壳相配有补气行气之双重作用。从20世纪80年代后期开始，我们即宗此理此法此方此药治疗腰椎间盘突出症，已达300余例，有效率94%，治愈率73．8%。

此外，我们认为中医药保守治疗腰椎间盘突出症对绝大多数患者有效，但对于椎间盘突出较大，神经根受压明显，临床症状较重；或中央型椎间盘突出，马尾神经受压；或经保守治疗无效者应考虑手术或经微创手术治疗。