任务　入院病历准备及绘制体温单

【案例展示】

患者钱某，男性，35岁，因一天前剧烈运动后冲凉而咳嗽、胸痛，拟“大叶性肺炎”收治入呼吸内科9床。患者入院后资料如下：入院时间为2010年3月5日9:00，住院号：201034680，测其体温38.9℃，脉搏88次／分，呼吸23次／分，血压96／75mmHg，体重65kg，身高168cm，有青霉素过敏史。

请完成入院病历准备并将以上资料填写在体温单上。

【任务目的】

正确记录患者的病情资料，为诊疗和护理提供依据。

【任务要求】

1.能说出体温单各部分的书写要求。

2.能正确绘制体温单。

3.入院病历准备工作正确、完整、无遗漏。

【操作流程】

注：“▲”为质量评估关键点。

【综合评价】

1.正确填写各项目内容。

2.无涂改、无漏项。

【任务回放】

患者刘均，外科，三病区，36床，住院号：A38，诊断：肺炎。于2010年8月31日10:20入院，并于9月6日15:10出院。住院期间，刘均于9月2日9:10做了手术。请填写体温单的眉栏部分。

MO KUAI XIANG GUAN LI LUAN DIAN

模块相关理论点

（一）体温单绘制要求

体温单是指用于记录患者生命体征、大小便等情况的表格式记录单，即将测量体温、脉搏、呼吸和血压及其他情况所获结果，按要求记录于体温单上。患者住院期间，体温单排列在病案首页，以便医护人员查阅。体温单绘制要求：数据正确，字迹清晰，用红蓝墨水笔或签字笔书写，圆点等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。

体温单表格设置横向代表时间，每小格为4小时，时间为：“4-8-12-4-8-12”或“2-6-10-2-6-10”，日间时间用黑色表示，夜间时间用红色表示，每日以红线纵向隔开。表格纵向代表温度、脉率或心率，每1℃以横向粗线隔开。

1.眉栏

用蓝笔填写下列各项：①患者姓名；②科别（或病区）及病室；③床号；④住院号（或病案号）；⑤住院日数和日期：体温单应有住院周数、天数的记录，用阿拉伯数字书写。体温单住院日数应一页设计为7天，页码即为住院周数。日期记录格式：入院第一天为“年－月－日”，每页第一天为“月－日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月；⑥手术后日数：患者若在住院期间施行手术，在体温单上应有手术后天数的记录。手术后天数以手术次日开始，记录为“术后第一天”，用阿拉伯数字连续写至术后7日止。手术后7日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示，将前—次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子，记录至最后一次手术后7日止。

2.40～42℃横线之间

体温单的40～42℃之间用红笔在相应日期与时间格内记录下列各项：①入院时间；②手术（不写具体手术名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）或转院；⑤出院；⑥死亡时间。

注意：①凡需要写时间的地方一律用中文书写×时×分；②顶格书写；③入院、分娩、死亡时间记录具体到分钟；④用24小时制中文竖写。

3.体温、脉搏和呼吸记录

（1）体温。按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃，5小格为1℃。口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。各点、叉、圈之间以蓝线相连。若两次均在粗黑线上可不画线连接。

注意：①采用降温措施如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷30分钟后测得的体温，以红圈“○”表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温应与物理降温前体温点相连。如降温处理后所测体温不变者，则在原体温点外以红圆表示。下一次再测的体温与降温前的体温点相连。②遇拒测、外出时，前后两次体温曲线应断开不连，并在该时间处40～42℃横线之间用红笔填写“拒测”、“外出”。③体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”，表示已核实（verified）。④当体温＜35℃时，在34～35℃横线之间用蓝笔写“↓”，长度不超过两小格。

（2）脉搏。体温单内每小格为4次／分，5小格为20次／分。脉搏以红点“●”表示，以每分钟次数（脉率）进行记录，相邻脉率以红线相连。心率以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连。

注意：①当体温与脉搏重叠时，先画体温符号，然后在体温外画一红圈表示脉搏，如肛表测温时，在蓝圈内画一红点表示脉搏；②若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔画直线涂满；③所测体温、脉率超过体温单设置范围，可在上下界描记后用同色笔标上“↑”“↓”记号。患者因病情需要连续多次测量体温或体温过高过低时，应将体温变化情况及时记录在护理记录单中。

（3）呼吸。呼吸以蓝“●”表示，每小格为1次／分，相邻的呼吸用蓝线相连。或者用蓝笔在体温单呼吸相应栏目内填写患者自主呼吸的次数，相邻两次上下错开。患者使用辅助呼吸时，用“A”表示。

4.底栏

体温单设底栏，以记录血压、入量、出量、尿量、体重、大便次数等信息。各项数值用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位，居中填写。

（1）大便次数。患者每天的大便次数填写在相应时间栏内，如无便记“0”；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如：“3／E”表示灌肠后大便3次，“3／2E”表示灌肠2次后大便3次；“1²／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；清洁灌肠后大便多次，记录为：“※／E”。人工肛门或大便失禁写“*”。

（2）出入液量。按护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于“出入液量记录单”或“危重患者记录单”上，应注明入液或排出液类型。每班一小计，每24小时计总量，并将总量填入体温单下底栏的“总入液量”、“排出量”等栏内。观察、测量和记录时，应保证时间和量的准确。

（3）尿量。按护理常规或医嘱记录于护理观察单或危重护理记录单上，每班一小计，每24小时统计总量，填入体温单底栏之尿量栏内。如为导尿，尿量为1500mml则以“1500／c”记录之。小便失禁时用“※”表示。

（4）血压。以分式表示，免记单位“mmHg”，按护理常规或医嘱测量并记录。新患者及住院患者每周至少记录血压1次，7岁以下可不测血压。若一天内有多次血压测量，可按时间先后在记录栏内由左至右填写。患者一天测血压2次以内只需记录在体温单内，大于2次（有些医院设计为大于3次）测量血压则记录在护理记录单上，无需再在体温单上记录。

（5）体重。以kg计数填入，入院时或住院期间因病情不能测量体重时，则根据实际情况分别注明“平车”或“卧床”或“制动”。入院当天及每周应有体重、血压的记录。

（6）空格。做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数值。液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。

（7）页码。用蓝笔逐页填写，勿遗漏。(www.daowen.com)

（二）生命体征测量频次

1.体温测量次数根据患者具体情况及病情而定。一般患者每日测体温1次，新患者每日测2次，连测2天（精神病院患者的体温测量频次由医院自定）。体温不在正常范围的患者，应增加测量次数，一般37.5℃以上的患者每日测体温3次，38℃以上每日4次，39℃以上每日6次，体温正常后连测2天，每日2次。10岁以下小儿每日测体温2次，38℃以上每日6次。每次测量结果均需及时、正确记录。

2.手术患者，开出手术医嘱当天14:00、22:00及次日6:00各测1次体温、脉搏、呼吸，当日手术前测血压1次，14岁以下测体重；术后回室测脉搏、呼吸、血压，局麻患者每30分钟测1次至清醒和血压平稳为止，其他麻醉每小时测1次，连测3次或至平稳；术后连续3天测体温、脉搏、呼吸，每日3次。

3.7岁以下儿童免测脉搏、呼吸、血压，7岁以上测脉搏、呼吸，14岁以上测血压（特殊情况除外）。

4.新生儿每周测体重2次，每周更换体温单时需增加年龄7天。

（三）绘制体温单的注意事项

1.记录必须客观、及时、准确、清晰、简要、完整。

2.除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，眉栏、页码必须填写完整。

3.书写应使用中文和医学术语。内容简明扼要，医学术语运用确切。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，不得滥用简化字。

5.体温单表格内已注明单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。

6.体温单纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

7.因抢救急危重病患者，未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

LIN CHUAN ZHI SHI LIAN JIE

临床知识链接

（一）绘制体温单小窍门

临床统一绘制体温单前，需先测量和记录病房所有患者的生命体征及大小便情况，然后按床号将以上资料依次绘制在体温单上，若遇绘制体温单最后1天时必须添加新体温单，可将需加体温单的病历摆放在一起，待全部体温画完后再一并加纸，这样可大大减少绘制体温单所需时间。

添加新体温单，要求填写好后1周体温单的眉栏部分和页码，将其放置病历最上页，并把第二天需测体重和血压的床号及需下一班监测生命体征的床号记录下来，做好交班。

（二）体温单绘制主要缺陷及防范措施

1.体温单绘制常见缺陷

（1）书写漏项。其中按发生率由高到低依次为：高热患者降温后体温，手术后日期，身高、体重，入院时体温、脉搏、呼吸，监测血压患者的血压，出入液量，眉栏，手术时间。

（2）书写不规范。主要表现在图表绘制不规范，如蓝叉“×”、红点“●”、红圈“○”大小不一，连线不直，或出现字迹潦草、涂改、粘刮现象。

（3）书写内容存在虚假记录。如患者拒测或外出时，护士未对患者的体温、脉搏、呼吸、血压进行测量而体温单却记录描绘完整；患者的年龄、性别前后不符；排便次数与护理记录次数不符；体温单相应时间栏内的书写时间与医嘱单或护理记录单的书写时间不符。

2.防范措施

护士应防范以上问题的出现，具体措施如下：

（1）学习《医疗事故处理条例》、《护理文书书写规范》、《医疗技术操作常规》等法律规范，提高法律意识，强化自我保护意识，预防护患纠纷的发生。

（2）加强教育和培训，增强护士的责任心与使命感，认真、及时、客观、真实地书写体温单，为医生诊断治疗疾病提供可靠的依据，为护患双方提供法律保护与举证依据。

（3）加强“三基”训练，举办体温单书写培训班，进行体温单绘制练习，使每个护士都熟悉体温单的绘制要求，选派责任心强、工作认真负责、文字书写质量过硬的护士负责体温单的书写工作。

（4）建立层级质控网络，加强监督检查力度，重视中间环节质量监控。完善科内质控网络，做到执行者自查、主班护士每日查、质控小组每日随机查、护士长出院终末查相结合。同时，设立缺陷管理登记本，发现问题及时登记，并给予纠正，避免下次重犯。

通过互相监督、互相纠正，共同提高体温单的书写质量，以达到体温单全员、全程质控，杜绝因体温单书写缺陷引起的护患纠纷，确保安全医疗。

（三）电子体温单的应用

体温单的绘制目前在国内大多数医院仍然采取手工绘制，这种由来已久的传统方法既耗时费力，又与电子文档的管理相冲突，其数据不能录入电子文档来保存，显然已不能适应医学信息现代化发展的要求。国内已有学者结合临床实践，提出用计算机绘制体温单的设计意见。

电子病历是医院信息化进程中的必然趋势。对护理病历质量的控制，是维护病历这一法律凭证诚信度和严肃性的保证，是确保法律法规及卫生行政管理部门的有关规定落实的具体体现。但影响护理记录质量的因素诸多，如何帮助临床一线的护士提高护理书写质量，是长期以来困扰护理管理者的难题。目前，国内多家医院已开始实施电子病历管理，并把病历书写规范细则纳入计算机电子病历的设计之中，借助电子体温单上的字符信息对护理记录质量进行过程与终末控制，大大提高了护理病历的质量控制水平。当然，一些医院的电子体温单运行也存在问题，如电子体温单上生命体征、出入量数据不准确，护理记录不真实、有明显用模块粘贴痕迹，抢救医嘱的时间和执行时间不符，电子护理纸张记录护士签名不实等，有待进一步完善电子体温单和电子护理记录的功能。

拓展与思考

1.若患者入院时间不是体温单上的整数时间，该如何填写入院时间？

2.患者的大便次数何时填入，该如何询问患者？

3.检查你填写的体温单，每个部分都填完整了吗？

4.经过物理降温后，体温不降反升的体温应该怎样绘制？

5.22号8:00医嘱：“记录24小时尿量。”23号大夜班护士7:00统计尿量为1200ml。请问应该记在体温单22号底栏还是23号底栏内？

（吴永琴，鞠梅）