急性心肌梗死的诊断主要依靠典型的胸痛、心电图改变与衍变及血清酶学的增高。

（一）诊断要点

1．症状

（1）先兆：不少患者在发病前数周可出现胸闷不适或心绞痛发作频繁或加重等。

（2）疼痛：胸痛性质同心绞痛，但程度加重，持续时间＞15min，含服硝酸甘油无效，约30%的患者无典型的胸痛，表现为上腹痛、咽痛、牙痛、下颌痛等，亦有少数患者无疼痛症状而以严重心律失常、急性心力衰竭或休克为首发症状。亦可无明显疼痛，多见于糖尿病或老年患者。

（3）其他症状：持续1周左右的发热，一般为38℃左右，很少超过39℃；恶心、呕吐；严重时出现心律失常、心力衰竭和休克等症状。

2．体征　心音低钝、出现第3或第4心音、心动过缓或过速等；低血压、颈静脉充盈、肺部啰 音和新出现杂音等提示存在心肌梗死的并发症，少数患者亦可无明显阳性体征。

3．辅助检查

（1）心电图

①心肌梗死心电图呈动态改变：极早期（超急期）改变为T波高耸，继之ST段呈弓背向上型抬高、与直立T波形成单向曲线，出现异常Q波。ST段于数日到2周内逐渐降至等电位线，T波倒置并加深，数周至数月后又逐渐变浅，多数Q波长期存在（称陈旧性心肌梗死）。如心电图演变过程中仅有ST段和（或）T波动态改变（一般要求24h以上）而无Q波形成，则称之为无Q波型心肌梗死。心肌梗死心电图定位见表2-1。

②心律失常心电图：可出现各种类型的心律失常，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生传导阻滞，前壁心肌梗死如发生传导阻滞表明梗死范围广泛、病情严重。

表2-1　心肌梗死心电图定位诊断

（2）心肌酶学检查：主要测定磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）和乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH1）。前二者在发病4～6h开始升高，18～24h达高峰，48～72h恢复正常；后者在发病8～12h开始升高，2～3d达高峰，2～3周恢复正常。

（3）其他辅助检查(www.daowen.com)

①肌钙蛋白T或I测定：心肌梗死后2～4h即增高，可持续7～14d。

②查血糖、血脂、肝肾功能、血常规、血沉、C反应蛋白等。

③X线胸片：如疑有肺部感染、心力衰竭等，可行床边X线胸片检查。

④冠状动脉造影：如不进行急诊PCI则一般安排在发病后2周左右进行。

⑤放射性核素心肌显像：有条件的医院可做该检查。99mTc焦磷酸盐“热区”显像，即坏死心肌组织显像，用于急性期；20lTl或99mTc-MIBI“冷区”显像，即坏死心肌组织不显像，可较精确地确定心肌梗死部位和范围，用于慢性期。

⑥血流动力学改变：多用肺毛细血管楔嵌压（PCWP）监测，正常7～12mmHg，PCWP在18～20mmHg时开始出现肺充血，20～25mmHg时为轻—中度肺充血，25～30mmHg为中—重度肺充血，＞30mmHg时出现肺水肿。一般以PCWP在15～20mmHg时左心室充盈压最佳范围，但当PCWP ＞18mmHg，心排血指数＜2.2L/（min·m）时临床表现为心源性休克。

（二）并发症

1．乳头肌功能失调或断裂　发生于起病3d内，表现为心尖部收缩期粗糙的吹风样杂音，断裂时致严重二尖瓣反流，很快出现严重的充血性心力衰竭和肺水肿。

2．室间隔穿孔　多发生于起病3d内，表现为突然加重的心力衰竭，胸骨左缘3、4肋间收缩期震颤及粗糙收缩期杂音。

3．心室游离壁破裂　多于发病2周内发生，表现为心脏压塞、电机械分离及猝死。

4．室壁瘤　心电图ST段持续抬高超过2周者提示室壁瘤形成，心脏影像检查可见相应室壁有矛盾运动。

5．动脉栓塞　包括肺动脉和体动脉栓塞。

6．其他　如梗死后综合征（发热、心包炎、胸膜炎等）和肩手综合征（肩臂强直、活动受限并疼痛）等。