（一）冠心病诊疗现状与未来趋势

在发病率、病死率、致残率很高的冠心病中，最严重的、变化莫测的、预后凶险的是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），包括不稳定心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和猝死（sudden death），它被称为健康的“第一杀手”。

20世纪50年代以后对UAP、AMI的诊治有了很大的进步，并导致AMI住院病死率非常显著的下降，挽救了大量患者的生命和心功能，给患者带来了光明和希望。

但在新世纪，由于人民生活水平的提高和寿命的延长，冠心病的发病率还在不断增加；AMI和UAP的病死率虽下降，但存活者病情可能复发或出现难治性心力衰竭等并发症；AMI住院病死率虽下降，但住院前病死率或猝死率并未下降。溶栓治疗只能使AMI患者血栓溶解，冠脉再通率达60%～85%，疗效最好的加速tPA溶栓仅能使TIMI Ⅲ级（完全再通）达54%，但不能解决斑块狭窄问题；残留附壁血栓溶栓后1年内有20%～30%可能出现冠脉再闭塞而再发心肌梗死；冠脉介入治疗挽救了大量患者的生命，但术后再狭窄达到30%左右，此问题还是全球性科研难题；此外医疗费用增加，社会和个人不胜负担。美国1994年用于冠心病防治的费用达1 260亿美元，1996年迅速增至1 510亿美元，除用于AMI救治外，主要用于冠脉旁路移植和PTCA（每年各约30万人次）。

“今日的心脏病学强大而充满活力。但一些负面的倾向不容忽视。……专业医生注重针对心肌梗死、心律失常、心力衰竭等可致残或致死的心血管事件的治疗，而忽视心血管疾病的预防。”

“心血管超声、核磁和CT以及心血管造影为代表的影像学进展为提高心血管疾病的诊治水平起到了重大推动作用，引进学习和运用这些新技术十分必要。但人们忽略了问诊与物诊对疾病诊断的基本和基础作用，过分依赖价格昂贵或具有创伤性的诊疗技术，甚至出现过多使用或滥用这些技术的不良倾向，尤其在经济效益的驱动下，这一不良倾向十分令人痛心。”

“心脏病学的未来发展可划分为两个阶段，近期阶段为2020年以前，远期阶段为2020年以后。Braunwald教授预言，在近期，心脏的干预，包括心血管手术、经皮介入技术和器具的体内置入将继续压倒预防的努力，这是由于这些治疗技术对于患病率仍在增加的心血管事件具有治疗效果。但在远期的未来，随着基因为依据的治疗与预防的发展与成熟，对于手术与介入干预的需要会明显减少。心脏专科医师的主要职能与作用将发生重大改变，将从今日的主要识别和治疗心血管疾病，转化为理解和应用遗传学信息预防疾病。我们最终目的是根除对人类生命与健康构成严重威胁的心血管疾病。Braunwald预言，这一宏伟目标将在我们的后代庆祝Einthoven的里程碑性成就和现代心脏病学诞生150周年时，即本世纪的中期实现。”（部分文字引自胡大一教授2003年8月撰写的《心脏病学的昨天、今天和明天》。）

目前的共识是必须重视一级预防，降低疾病的发生率，才是出路。国际上日益重视疾病预防是新世纪心脏病学、冠心病研究的主要趋势和艰巨的任务。

（二）冠心病的危险因素

1948年Ancel Key的《七国研究》和Dawber T R的《弗明汉心脏研究》使心血管病的流行病学研究方法为之一新。1962年Kanne首次提出危险因素概念，通过在具有代表性的普通人群样本中开展的研究，看到了心血管病各种临床表现的规律、发病率和预后，了解人群中易于发生这些疾病的生活方式和个人性格，探索到心血管病发病机制的某些线索。这些认识纠正了来自临床研究，已普遍存在于人们概念中的一些错误认识，促进了冠心病的防治。纠正这些因素，对冠心病的发生发展和预后的影响将起到较重要作用。

1．高血压　高血压可加速动脉粥样硬化（AS）的形成，是冠心病的重要危险因素，可使冠心病危险性增加2～3倍。1990年Macmahon等发现舒张压（DBP）＞105mmHg的人群危险性增加4倍；MRFIT研究更强调收缩压（SBP）较DBP与冠心病、卒中和死亡的关系更密切。高血压可促发所有重要的心血管病的发生，包括冠心病、心力衰竭、脑卒中和周围动脉病。而冠心病是高血压最常见、最致命的后果之一。

高血压与心血管病的关系是密切的，血压越高，危险越大。目前并无证据表明DBP对心血管的影响大于SBP，且在DBP不超过90mmHg的人群，所有年龄组心血管的危险性均随SBP升高而升高。在Framinghan研究中，所有年龄的男性冠心病、脑卒中、心力衰竭和周围动脉疾病的发生率在纯收缩期高血压组均高于纯舒张期高血压组。收缩期高血压和舒张期高血压共存时，其危险性仅较纯收缩期高血压有边缘性增高。高血压的不良预后并不主要来自舒张压，单纯收缩期高血压也是心血管病和冠心病的有力预告因子；并且不能否定偶测高血压有害性，而应当重视对青年人高血压的防治；此外也否定了过去长期的错误认识—认为“血压随年龄增高”，所谓“正常收缩压＝年龄＋100”，现在已确定是错误的。现认为不论年龄如何，健康成人理想血压应为120/80mmHg。过去忽略了对老年高血压的诊治，很可能导致了更多脑、心、肾并发症的发生。根据SHEP、STONE、Syst-China的报道：无论是对收缩期还是舒张期高血压的降压治疗，至少可使高血压病并发症的发病率和病死率下降20%～50%，证明对老年人高血压的治疗是必要的。这一观念的转变可使老年人高血压病并发症减少，病死率下降。

2．左心室肥厚　左心室肥厚并不是一个单纯的代偿现象，而是心功能不良的表现之一。用超声心动图（或左心室造影）测定有左心室肥厚者，如左心室射血分数（LVEF）下降，提示预后不良。心室肥厚具有慢性代偿机制，是心脏长时间收缩期负荷过重的主要反应。心室肥厚使心室内径增加，导致室壁张力增高，影响心肌收缩功能。左心室射血分数（LVEF）对预后预测价值很大。冠状动脉手术研究（CASS）结果：单支冠状动脉病如LVEF＞50%，4年生存率95%；LVEF 35%～49%，4年生存率为91%；LVEF＜35%，4年生存率为74%；3支病变3个等级LVEF的生存率分别为82%、71%、50%。表明左心室功能下降与预后不良密切相关。

3．高血脂　流行病学研究已表明血脂代谢异常与动脉粥样硬化密切相关。目前公认与AS有关的是：高胆固醇、高低密度脂蛋白（LDL）及低高密度脂蛋白（HDL），三酰甘油可能也对动脉粥样硬化的发展有重要促进作用，而最近较多的研究揭示脂蛋白（a）［Lp（a）］也是AS一个独立的危险因素。近年有关研究的最大进展是：不仅证实血脂异常的危害，还证实降脂治疗确实有益，如4S试验、普伐他汀试验等。

（1）饮食：饮食是AS和斑块形成最主要的环境因素：冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病发病率和病死率与血胆固醇特别是LDL水平明显相关，即与脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇摄入显著相关。降低LDL，尤其是他汀类药物的应用，可以明显改善预后，但他汀类的良好效益，可能有降脂以外的机制。

（2）LDL：流行病学研究发现，LDL胆固醇是与动脉粥样硬化危险性最显著相关的一个因素，LDL每1%的差异可导致AS危险性的2%～3%的变化。LDL通过促进斑块的形成而参与AS形成。NECPATPⅡ将LDL危险性分类为，高危：LDL≥4.14mmol/L（160mg/dl）；临界升高：LDL＞3.37～4.12mmol/L （130～159mg/dl）；理想值：＜3.37mmol/L（130mg/dl）。LDL随年龄和体重的增加及高饱和脂肪酸和胆固醇摄入而增加，LDL受体功能异常可致原发性高胆固醇血症（家族性高胆固醇血症）。

（3）HDL：HDL胆固醇与AS危险性呈显著负相关，HDL每下降0.03mmol/L（1mg/dl），冠心病事件的相对危险性增加2%～3%，这种关系无性别差异。在无症状的人和已确定的冠状动脉疾病患者之间也无差异。HDL与胆固醇从循环向肝脏转移有关，具有抗AS作用。HDL胆固醇水平低于0.91mmol/L（＜35mg/dl）被认为是冠心病一个独立的危险因素。(www.daowen.com)

（4）三酰甘油：三酰甘油与AS的关系尚未取得公认的看法，由于三酰甘油的测定受多种因素影响，从而影响了二者关系的观察。其一是三酰甘油的测定重复性差；其二是三酰甘油与HDL代谢的密切相关性可能导致在多变量分析中，对三酰甘油与AS关系的低估。但较多证据表明三酰甘油对冠心病的发生有重要促进作用，高三酰甘油血症可通过以下几种机制参与CHD的发病：①增加凝血活性；②餐后高脂血症；③降低HDL；④致向心性肥胖和胰岛素抵抗；⑤增加小分子LDL。MARS和CLAS研究认为高三酰甘油增加血小板反应性，诱发继发性红细胞血黏度增加。赫尔辛基心脏研究和PROCAM研究证实：高三酰甘油、高LDL、低HDL并存，具有显著负面影响。

（5）脂蛋白（a）：近年研究发现脂蛋白（a）［Lp（a）］与冠心病发病有关。Assman等观察到增高的血Lp（a）预示着主要冠脉事件危险性增加。Lp （a）与血纤维蛋白溶酶原高度同源，因而可通过竞争性抑制纤溶酶原活性而促进AS形成。Lp（a）也显示出抑制转化生长因子（TGF-β）的纤溶活性。现代研究已表明斑块中血脂成分增加，可能是使斑块破裂的危险因素，斑块破裂则导致血栓形成和不稳定型心绞痛、AMI甚至猝死；文献报道降血脂治疗后冠脉内病变可能逆转。

4．糖尿病　过去认为只有明显的糖尿病才加速动脉粥样硬化。现已明确，葡萄糖耐受不良，不论程度轻重均有危险性，是冠状动脉心脏病的一个独立的强有力的易患因子。糖尿病与其他几种动脉粥样硬化危险因子有代谢方面的联系，称为“胰岛素抵抗性综合征”。脂质异常及伴随糖尿病的几种其他危险因子事实上存在于糖尿病出现之前，因此明确了糖尿病是一种复杂的代谢性疾病。而过去临床的概念则认为只有糖尿病控制不满意时才发生脂质异常和高血压。流行病学研究还明确，糖尿病患者的心血管病危险性取决于几种代谢方面互有联系的致动脉粥样硬化危险因子的强度。由于糖尿病患者的心血管危险性集中于有1种或多种危险因子的患者，因此现在医师已警觉到，糖尿病的“控制”，并不单指血糖水平恢复到正常。

5．肥胖　19世纪末，人寿保险业意识到体重超重者早死较多，主要是由于较易发生心血管病，同时还发现肥胖者减轻体重后病死率降低。现已明确肥胖或身体脂肪过多是动脉粥样硬化性心脏病的危险因子。最近流行病学研究提示，虽然30%～70%的肥胖者归因于遗传，但在肥胖发生率增加的一段时间内，基因库是稳定的，提示肥胖者的迅速增加并非来自基因变化，而高脂、高热量饮食及活动减少是较合理的解释。

肥胖的类型也有重要意义，中心型或腹部肥胖危险性较大。这种类型的肥胖与心血管病、高血压、脂质异常和胰岛素抵抗的发生有关系。肥胖还直接或间接通过加重高血压、左心室肥厚、胰岛素抵抗和脂质异常而参与心力衰竭的发生和发展，尤其对妇女冠心病影响更大。Manson等发表一个随访14年的前瞻性研究中，体重指数（BMI）＞23的中年妇女，其致命或非致命冠心病发生率增加50%。

6．炎症　许多流行病学研究显示血白细胞计数与冠心病及脑卒中发病之间有一定的关系。在考虑多种发病机制中，白细胞轻度增多可与C反应蛋白同时出现，与凝血因子Ⅰ的情况相似，提示动脉粥样硬化过程的活化。过去曾认为白细胞增多是体内应激反应，近年在冠心病发生发展的危险因子学说中，关于“炎症”导致斑块破裂及冠心病发展的论文层出不穷，甚至有人用抗感染方法试治冠心病。其确切的意义尚待研究。

7．凝血因子Ⅰ　流行病学研究提示，标化了已有的其他危险因子后，凝血因子Ⅰ独立地参与动脉性心脏病的发生。它增加兼有其他危险因子者的危险性。7项前瞻性流行病学研究证明凝血因子Ⅰ正常高值的人，心血管病事件发生增多。凝血因子Ⅰ每增高一个标准差，男女的冠心病事件分别增加30% 及40%。有些作者还认为凝血因子Ⅰ为不稳定动脉粥样病变（指有裂隙，内膜下出血或炎症脂质浸润）的一个标志。

8．体力活动　1950—1960年AMI患者被要求绝对卧床休息6周，认为在心肌梗死急性期要绝对卧床休息可防止并发症，冠心病患者也应减少活动。从Morris等的工作开始，流行病学研究使人们注意到运动的益处，在平时工作中需要用力较多的男子致命性冠心病的发生少于静坐职业者。国外AMI后在无并发症情况下，1周内逐渐增加活动，认为可以减少血栓形成等并发症，住院1～2周出院，出院前做运动心电图，缩短了住院时间。现在国内一般也缩短了AMI卧床和住院时间。流行病学研究清楚表明：缺少体力活动是冠心病的一个危险因子。开始时以为剧烈运动才能收到锻炼之效，现在认识到即使中等度运动亦有裨益。但最近的几篇报道加深了临床医师长期以来的疑虑：担心强烈运动可能会触发心肌梗死。研究表明，规律的中等度运动可以使患者在运动时减少发生意外，但运动量应以患者不出现症状为原则，有条件时应做运动心电图，或动态心电图以供参考。

9．吸烟　在美国冠心病死亡者中，30%与吸烟有关，并与吸烟量相关。吸烟使缺血性中风的危险性加倍，并与其他危险因素有协同作用，增加冠心病的危险性。分析显示：主动吸烟和动脉粥样硬化之间具有相关性，许多实验证实动脉粥样硬化及心血管病与被动吸烟也有关。

Howard等研究显示，在3年随访期间，50%吸烟者动脉粥样硬化有所发展，提示吸烟是心血管病独立的、也是可改变的危险因素。吸烟可使凝血因子Ⅰ浓度增加，从而增加血小板反应性、增加血黏度，吸烟可降低HDL，促进LDL氧化，长期吸烟可损伤内皮。过去不少人对于吸烟可增加冠心病的危险性问题采取怀疑态度。流行病学研究发现大量吸烟的烟民的心肌梗死发病率为不吸烟者及已戒烟者的3倍。已戒烟者CHD的患病率、病死率与素不吸烟者近似。前瞻性流行病学研究肯定了吸烟是对心血管系统健康的一个主要的威胁。冠心病危险性与日吸烟支数有关，而与吸烟历史长短无关。戒烟者与继续吸烟者比较，危险性减少一半。有预防意识的医师应将戒烟列为预防冠心病的主要任务之一。

10．同型半胱氨酸与尿酸　20世纪90年代以来，几个大群体研究发现高半胱氨酸血症与高脂血症、吸烟和高血压一样是一个强有力、独立的致AS的危险因素。Graham等研究发现，高胱氨酸血症者心血管病相对危险度为2.2，有明显浓度依赖性，且与吸烟和高血压危险因素之间存在相互作用。校正apoB和高血压影响后，总半胱氨酸水平与缺血性心脏病病死率显著相关，相对危险度为2.9。Nygard等报道经冠脉造影确诊的冠心病587例，随访4～6年，血中半胱氨酸≥15μmol/L，病死率为25%，而＜9μmol/L者病死率为4%，血中半胱氨酸＞15μmol/L和＜10μmol/L者比较，在校正其他危险因素后，相对危险度为1.4。半胱氨酸通过直接影响动脉壁细胞和组织形成动脉粥样硬化斑块。最近有研究证实半胱氨酸可损伤培养中的内皮细胞，刺激培养中平滑肌细胞生长，半胱氨酸对血管的损害可能与过度氧化，释放过氧化氢和超氧阴离子，使NO失活相关。高半胱氨酸血症还促使血栓形成，其机制可能与它作用于包括血小板、组织因子、活化的蛋白C及Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ等多种凝血因子有关。

11．行为因素　例如A型性格，感情易激动。流行病学的大量调查认为，A型性格者冠心病发病率2～3倍于B型性格。类似行为因素都可能在冠心病的发生发展以及预后过程中发生很重要的作用。

为什么强烈的精神创伤后1～2h可诱发AMI和（或）猝死？为什么猝死者发病前心电图正常，尸检冠脉却示严重狭窄病变？为什么有的AMI或猝死者的心电图示广泛ST-T改变，其冠脉却无明显狭窄？

以上3个问题是冠心病临床常见的几个疑问。国内某科研组经研究证实：情绪和体力应激（Stress）在AMI和猝死诱因中各占1/3和1/4。该组织据此提出假设：“冠脉病变程度与猝死不成比例。冠脉轻度病变或正常者可由于情绪、体力应激诱发冠脉痉挛使斑块破裂，血栓形成，致AMI或因心室颤动猝死。”后通过动物实验证实，健康犬正常冠脉可诱发冠脉痉挛致内皮细胞和功能损伤导致血栓形成和心肌坏死。在临床确诊的AMI者当中，冠脉正常者占13%，可能由于冠状动脉痉挛所致。

以上研究显示，行为因素在冠心病的发生发展中，尤其是诱发AMI和或）猝死，具有很密切的关系。