（二）辨证论治

昏迷，临床中可分为突发性和继发性两种。突发性昏迷，起病急暴，实证为多；继发性昏迷，常在其他严重疾病的病程中出现，是病变发展的危重表现。除个别表现为虚证外，多表现为本虚标实之证。因此，对昏迷必须分秒必争地进行抢救。热证，宜辛凉开窍；寒证，宜辛温开窍；虚脱之证，宜扶正固脱。

1.实证

（1）热闭心包

①症状：壮热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇，口唇干燥，便结溲赤，或惊厥，或斑疹衄血，舌质红绛，苔黄燥，脉细滑数。

②病机分析：本证为外感热病过程中的危重证候，多发生于春季，春季多风，气候温暖，风温热邪每易乘虚内陷。因心主神明，脑为元神之府，邪热内陷心包，扰及神府，则神昏谵语，或昏聩不语；里热炽盛，则壮热、便结溲赤；热灼津伤，则口唇干燥；若热邪引动肝风，阴阳逆乱，则痉厥；斑疹、衄血、舌红绛，为热入营血之证。

③治则：清营开窍。

④方药：清营汤加减。药用犀角（代）、黄连清营凉血解毒；生地黄、麦冬、玄参清热养阴；竹叶心、金银花、连翘清热解毒，兼以透邪；加石菖蒲、郁金以开窍。若昏迷深重，加用安宫牛黄丸1粒，兑药化服，以增强清热解毒、开窍醒脑之功。惊厥者，加钩藤、羚羊角，或改用羚角钩藤汤送服紫雪丹，以凉肝息风，清热开窍；若斑疹、衄血，或疔疮走黄，或丹毒流注等，则应用犀角地黄汤合清瘟败毒饮，以清解气血热毒。

（2）急黄热闭

①症状：发病迅速，黄疸骤然加深，身黄如金，高热神昏，衄血、便血或胸腹胀满，嗜睡昏迷，舌质红绛，舌苔黄褐而干燥，脉数或弦数。

②病机分析：本证是由疫疠之邪所致，“俗称之瘟黄，杀人最急，蔓延亦烈”（《沈氏尊生书》）。多见于暴发型肝炎、肝性脑病等。因疫疠之邪，其性酷烈，极易化火、化燥、热毒内攻，伤其营血，内陷心包，扰乱神明，则神昏、高热；湿热弥漫，熏蒸肝胆，胆失疏泄，胆汁外溢，则身目发黄；邪热迫血妄行，则衄血、便血；湿热郁阻肝胆，气机不利，则胸腹胀满；舌红绛，苔黄褐而干，脉弦数，均为血分热毒炽盛伤及阴津之象。

③治则：清热解毒，凉血开窍。

④方药：犀角地黄汤合茵陈五苓散加减。药用犀角（代）、黄连清热凉血解毒；栀子、茵陈、大黄清泻湿热，利胆退黄；板蓝根、败酱草清肝热而解肝毒；丹参、赤芍活血祛瘀止痛；车前子、白茅根利湿清热。神昏谵语者，加安宫牛黄丸，或至宝丹以清心开窍；或用醒脑静注射液静脉滴注；若有出血者，加三七粉以活血止血。

（3）腑热上冲

①症状：高热或潮热，面目俱赤，呼吸气粗，神昏谵语，腹满便闭，或热结旁流，泻下腐臭，口干齿燥，舌质红，苔黄燥甚或起芒刺，脉滑数或沉实有力。

②病机分析：此证多见于外感热病，亦可见于内伤杂病，为临床急症之一。若外感时邪不解，入里化热，腑热积滞，里实坚结，故发热；里热炽盛，故面目俱赤；热壅气逆，故呼吸气粗；热与积滞互结，腑气不通，故腹满便闭；热迫津下，则旁流稀便；热耗津伤，则口干齿燥；胃之支脉，上络心脑，邪火壅闭，堵闭神明出入之窍，故昏谵；舌红，苔黄燥，脉滑数等为里热燥实之象。

③治则：邪热降浊，醒神开窍。

④方药：大承气汤加减。药用大黄苦寒泻热，荡涤肠胃实邪；芒硝咸寒，软坚润燥；枳实、厚朴苦温行气、破满除坚；加连翘、蒲公英清热解毒；石菖蒲、郁金开窍醒神。若口渴引饮，加生石膏、知母以清热生津；若神昏、谵语配用紫雪丹或牛黄安宫丸。

（4）湿热痰蒙

①症状：昏迷，似明似昧，喉间痰鸣漉漉，胸闷，恶心；身热不扬，舌苔白腻或黄腻，脉沉滑而数。

②病机分析：此证多为继发。痰湿与热互结，神明被遏，故意识不清而昏迷；痰涎壅盛则喉间痰鸣；痰湿阻于中焦，气机不利，则胸闷、恶心，痰湿属阴，阴主静，湿遏热伏，故身热不扬；舌苔白腻或黄腻，脉沉滑而数，为痰湿内盛之象。

③治则：豁痰开窍，化湿清热。

④方药：菖蒲郁金汤加减。药用石菖蒲、郁金豁痰开窍；栀子、滑石清利湿热；连翘清热解毒；竹沥、姜汁化痰止呕；另加玉枢丹芳香开窍。若痰湿偏重，宜辛温芳香化其痰浊，开其心窍，用涤痰汤加减，并合用苏合香丸；若上焦湿热未清，里虚内陷，神识如蒙，用人参泻心汤加白芍主之；若湿热内蕴中焦，神识昏乱，泻心汤加天竺黄、郁金主之；若湿热之邪阻滞膀胱，小便不通，热蒸头胀，神识昏蒙，用茯苓皮汤淡渗利湿，安宫牛黄丸芳香开窍；若湿滞大肠昏迷，少腹硬满，大便不下，用清宣导浊汤加减。

（5）痰热阻窍

①症状：神昏躁动，甚或昏迷，呼吸浅促，喉间痰鸣，溲赤，舌质红苔黄腻，脉滑数或弦数。

②病机分析：本证多因情志不畅，喜怒无常，导致痰热互结、阻闭清窍所致。常见于现代医学的高血压脑病、脑血管意外、肺性脑病等。恼怒伤肝，气郁化火，灼津为痰，痰火上扰，阻蔽清窍，故神识昏迷；痰热壅肺，气机不利，故呼吸浅促、喉间痰鸣；溲赤、舌红苔黄腻、脉弦滑数均为痰热雍盛之象。

③治则：清热化痰，开窍醒脑。

④方药：黄连温胆汤加减合安宫牛黄丸或至宝丹。药用黄连清热泻火；二陈汤燥湿祛痰；加石菖蒲、郁金、天竺黄理气祛痰、开窍醒神；安宫牛黄丸或至宝丹，清热开窍醒神。若痰黄稠者，加竹沥、黄芩、胆南星等，以清热化痰；若风痰闭阻，舌强语謇，半身不遂，可加胆南星、天麻、钩藤、地龙、全蝎等，以祛痰开窍，或改用清肝汤加减，清火降逆，平肝息风；若便秘者，加大黄、芦荟泻火通便，荡涤热结。

（6）中风阳闭

①症状：突然昏迷，不省人事，或伴见肢体偏瘫，大小便闭或失禁。兼见颜面潮红，呼吸气粗，唇舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

②病机分析：此证为突发性昏迷，可见于暑温、温疟、中风等疾病。感冒秽浊之气，或素有阳亢之人，遇情绪波动较大，气机失畅，扰乱神明，故突然昏迷，不省人事；邪痹经脉，气血运行受阻，故偏侧肢体瘫痪不用；阳亢于上，则颜面潮红；气机郁闭，不得宣泄，上则呼吸不畅而气粗，下则大小便癃闭或失禁；舌质红、苔黄腻、脉弦滑而数，均为阳闭之症。

③治则：辛凉开窍，清肝息风。

④方药：首先灌服或鼻饲至宝丹或玉枢丹，再用羚羊角汤加减治之。若抽搐者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕等以息风解痉；痰多者，加胆南星、天竺黄、竹沥等以豁痰开窍；痰多且昏睡者，用竹沥、生姜汁鼻饲以涤痰开窍；便秘、口臭、腹胀者，加大黄、枳实、芒硝等通腑泄热；若小便闭塞不通或不利者，加琥珀、滑石、猪苓等，以利尿开窍。(www.daowen.com)

（7）瘀热阻窍

①症状：发热夜甚，神昏，或其人如狂，口渴喜冷饮，或少腹硬满急痛，便秘，口唇爪甲青紫，舌质深绛紫暗，脉弦数或沉涩。

②病机分析：本证因温病热邪入于营血，煎熬成痰，痰瘀热搏结而致。可见于温病的极期或危重阶段。邪热深入营血，血属阴，故发热夜甚；瘀热扰心，心窍瘀塞，故神昏；若瘀热结于下焦，则少腹硬满而痛、便秘；瘀热交阻，经脉不通，血流受阻，则口唇爪甲青紫；舌质深绛、紫暗、脉沉涩等，为瘀血阻滞之症。③治则：清热逐瘀开窍。

④方药：犀地清络饮加减。药用犀角地黄汤，凉通络瘀；连翘清心，透心包络之热；桃仁行心经以活血；佐生姜、竹沥、石菖蒲三汁辛润涤痰开窍；琥珀化瘀安神。热甚、神识昏迷者，加紫雪丹或安宫牛黄丸；心火炽盛加黄连、栀子；若吐、衄血，加白茅根、旱莲草、侧柏叶、三七粉等，以凉血、化瘀止血。若瘀热蓄于下焦，少腹硬满，神志不清或如狂者，可用桃仁承气汤加减；若妇女患湿热证，经水适来，壮热口渴，神昏谵语等，为邪陷心营，宜用犀角（代）、紫草、茜草、连翘、石菖蒲、金银花等治之；瘀阻甚者，宜用桃仁承气汤及当归尾、穿山甲、莪术等之类，或犀角地黄汤加丹参、木通之属。狂甚者，加生铁落、朱砂、桃仁、琥珀等，或兼进牛黄膏。

（8）脑络瘀阻

①症状：头痛，头晕，肢体麻木，或口眼斜，语言不利，甚则神识昏迷，半身不遂，舌质暗或有瘀点，脉沉细或细涩。

②病机分析：头部外伤，或脑生肿物，或中风后瘀血，阻滞脑络，神府被扰，清窍闭塞，则头痛、头晕，甚则昏迷；脑络瘀阻，旁及他经，气血运行不畅，则肢体麻木，或半身不遂，或口眼斜，语言不利等；脉细涩，舌质暗或有瘀点为血瘀之症。

③治则：活血化瘀，通络开窍。

④方药：通窍活血汤加减。药用麝香辛温馨香，活血通络开诸窍；桃仁、红花、川芎、赤芍活血行气化痰；姜、葱、酒辛散之品，通达上下，表里诸经脉；加石菖蒲、郁金行郁闭以开窍。若胸闷不舒者，加枳壳、桔梗、檀香调理气机，使气行血畅；若中风日久，络脉瘀阻，而肢体偏废，语謇者，可用补阳还五汤加水蛭等治之。

（9）浊阴上逆

①症状：面色苍白晦滞，头痛，恶心、呕吐，不思饮食，胸腹胀满，水肿尿少，或尿闭，大便不爽，嗜睡逐渐转入昏迷，舌淡体胖，苔腻，脉沉缓或沉迟。

②病机分析：此证常继发于某些疾病的后期，由于久病，脾肾阳虚，命门火衰，不能行化气行水之职，导致清阳不升，湿浊内阻，则面色苍白晦滞，头晕、头痛；脾湿内阻，胃失和降则恶心、呕吐；肾阳不足，二便失司，则大便不爽，小便少或闭；浊阴上逆，蒙蔽清窍，则见嗜睡，甚则昏迷不识人；舌体淡胖，苔白腻，脉沉缓或沉迟，为脾肾阳虚之症。

③治则：补脾益肾，泄浊开窍。

④方药：温脾汤加减，送服苏合香丸。药用附子、干姜、人参补脾益肾；大黄推陈致新，泄浊于下；苏合香丸芳香开窍。若腹中冷、便溏者，去大黄，加吴茱萸、肉桂以温阳散寒；若水肿、尿少或尿闭者，加车前子、猪苓等，以利水消肿；若呕吐甚者，加姜半夏、生姜、茯苓，或用玉枢丹以降逆止呕；若呕吐不能服药时，可选用苏叶、黄连煎水小量频服，或半夏泻心汤水煎，冷后频服；或用大黄、附子、牡蛎等煎汤，保留灌肠，以泄阴浊。

2.虚证

（1）亡阴

①症状：神志昏迷，汗出，面赤身热，唇舌干红，脉虚数。

②病机分析：热病后期，热邪入羁，或汗出过多，或呕吐不止，耗液伤精，肾之真阴消亡，心阴告竭，心神失养，则神志昏迷；阴不敛阳，虚阳外越则面赤身热；唇舌干红，脉虚数，为阴液枯竭之征。

③治则：救阴敛阳。

④方药：生脉散加味。药用生脉散益气养阴；加山茱萸、黄精、龙骨、牡蛎以增强益阴敛阳之作用。若痰火上泛，堵塞窍道，舌强不能言者，加川贝母、胆南星、天竺黄以清热化痰；若真阴枯竭、阴损及阳的面赤足冷、虚烦不安，宜滋养真阴，摄纳浮阳，可用地黄饮子加减；若热病后期，病邪深入下焦，邪少虚多，症见舌红绛无苔，口反不渴，齿干，耳聋，神昏等，以及惊厥动风，宜加减复脉汤复其津液；正气欲脱者，用救逆汤。

（2）亡阳

①症状：神志昏迷，呼吸微弱，面色苍白，二便自遗，大汗淋漓，唇舌淡润，脉微欲绝。

②病机分析：久病不愈，或重病后期，邪热耗气伤津，真阴耗损，阴损及阳，以致元气衰弱，心神耗散，故神志昏迷；阳气虚极，则呼吸微弱，气不摄津，则大汗淋漓，阳气欲绝，失于温煦，则面色苍白；阳失摄纳，则二便失禁；舌唇淡润，脉微欲绝，均为阳气欲脱之症。

③治则：回阳救逆。

④方药：参附汤加味。药用参附汤回阳救逆；加龙骨、牡蛎、石菖蒲以敛汗固脱开窍。若阳寒内盛者，加干姜、炙甘草加强回阳之功；若口唇发绀、爪甲青凉等血液运行障碍者，当回阳救逆与活血化瘀同用，可用回阳救逆汤加减。

【针灸】

1.体针　昏迷抢救主穴：人中、十宣穴、涌泉、百会、素髎、关元、四神聪。

配穴：高热加合谷、十二井穴（放血）；痰多加丰隆、内关（泻法）；四肢厥加十二井穴（放血），刺水沟、承浆；抽搐者加太冲穴；阴寒内盛，平补平泻水沟、承浆、十二井穴，其余各穴均灸或温针。亡阴，补涌泉、关元、绝骨；亡阳，灸关元、神阙，补三阴交，泻气海。

2.耳针　取皮质下、肾上腺、交感点。

3.穴位注射　高热、昏厥，用地龙针射大椎、合谷、曲池等，每穴0.5～1ml。

4.灸法　气塞涎上，昏沉不语，灸百会、风池、大椎、肩井、曲池、间使、足三里。阳脱寒甚，灸关元、气海、神阙，以回其阳。

5.烟熏法　用长管状纸捻，外涂清凉油或生油，点燃后吹灭，放于鼻孔处熏之。