股骨头无菌性缺血性坏死是骨科临床常见的难治病,属于中医的“骨痹”“骨蚀”等病范围,目前尚无公认的有效疗法,中医治疗有可喜的效果。本病在中医古籍中早有论述。《素问·长刺节篇》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨蚀。”《灵枢·刺节真邪篇》曰:“虚邪之贼伤人也……其深入,内搏与骨则为骨痹。”又曰:“虚邪之入于也深,寒与热相搏,久留而内著,寒胜其热,则骨疼肉枯,内伤骨为骨蚀。”
【病因病机】 本病由脏腑失和,气血损伤,运行不畅,经络瘀阻,筋骨失养而成。其病因有以下几种。
一是因为体质虚弱,脏腑失和,髓海空虚,骨质疏松,易为邪侵而致。与肾、脾、肝有关。肾主骨生髓而藏精,肾衰精乏,骨髓化源不足,骨则失养。《圣济总录·诸痹门》曰:“肾脂不长,则髓涸而不行,骨乃痹而其症内寒也。”肝主筋而藏血,肝弱血虚,筋骨失养。《素问·举痛论》曰:“寒气客于脉中,则血泣脉急”“寒气客于脉中,则气不通,故卒然而痛”。脾主运化,主四肢肌肉而统血,脾虚健运失职,血失统摄,筋骨失养。《素问·太阴阳明论》曰:“脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”《脾胃论·脾胃胜衰论》说:“脾病则下流乘肾……则骨乏无力,是为骨痿。令人骨髓空虚,足不能履地。”
二是由于创伤、跌仆、闪挫、摔扭等造成髋部损伤,血行失度,壅塞经脉,筋骨失养而成。《灵枢·贼风篇》曰:“若有所堕坠,恶血在内而不去……而遇寒,则血气凝结,与故邪相袭,发为痹痛。”
三是因有外邪内侵,六淫之邪侵袭人体经脉,营运失和,经脉受阻,气血凝滞,筋骨失营。《素问·至真要大论》曰:“寒复内舍,则腰尻痛,屈伸不利,肢胫足膝中痛。”《素问·痹论》曰:“痹在于骨则重;在于脉则血凝而不流;在于筋则屈不伸。”
四是因为药物、五劳七伤,致使络脉血溢,瘀阻气血,筋脉失养。《灵枢·百病始生篇》曰:“用力过度,则脉络伤。”《素问·生气通天论》曰:“因而强力,肾气乃伤,高骨乃坏。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰:“有所用力举重……则伤肾。”
临床症见髋膝疼痛,渐进性加重,活动后尤甚,间歇性、进行性跛行,关节僵硬,患肢无力,肌肉萎缩,活动受限,功能障碍,甚则生活不能自理。
【辨证用药】 本病病机在于脏腑失和,瘀阻脉络,筋骨失养。瘀贯穿病的始终。血附气而行,气行则血行,气滞则血瘀,祛瘀必调气,瘀解必赖气通,瘀解则血新,死逐则血活。根据《素问·至真要大论》“衰者补之”“留者攻之”“损者益之”的原则,治用益肾补肝、活血化瘀法,以“疏其气血、令其调达,而致和平”(《素问·至真要大论》)。用自拟杨氏补肾活骨汤内服,杨氏舒筋活血散外敷。
处方:党参、黄芪、骨碎补、川续断、狗脊、当归、鸡血藤、红花、自然铜、土鳖虫、淫羊藿、肉桂、乳香、没药、穿山甲珠、牛膝、附子、熟地黄、丹参。
方中党参、黄芪补气升阳行痹;骨碎补、川续断、狗脊补肾续筋坚骨,通经止痛;当归、鸡血藤补血活血,舒筋通经;红花活血通经;自然铜、土鳖虫散瘀止痛,续筋坚骨;淫羊藿补命门助肾阳祛寒;肉桂温中壮骨,补命门火散寒止痛;乳香、没药通十二经,活血止痛;穿山甲珠善走窜,“能宣通脏腑、贯穿经络、透达关窍,凡血凝、血聚为病皆能开之”(《医学衷中参西录》);附子温肾回阳,散寒止痛;牛膝活血祛瘀,补肾益肝,强筋壮骨,且能引药直达下肢。诸药合用,能通经止痛,补肾坚骨,续筋填髓。
外用杨氏舒筋活血散,取散适量,以食醋、白酒各半调敷环跳穴处,外以纱布、胶膏固定,12小时取下,中间休息2天再敷。(www.daowen.com)
处方:骨碎补、川续断、延胡索、乳香、没药、大黄、苏木、川乌、草乌、五加皮、路路通、冰片。
方中骨碎补补肾活血,续筋坚骨;川续断补肾壮骨,通经止痛;延胡索利气行滞,活血止痛;乳香、没药活血止痛;大黄通经破积行瘀,“其用走而不守,有推陈致新之功”;苏木行血祛瘀止痛,为“诸血家之要药也”;川乌、草乌散寒消积止痛;路路通行气活血通经;五加皮补肝益肾,强筋壮骨;冰片辛香走窜,能通诸窍而止痛。诸药合用,具有活血通经、祛瘀止痛之效。
【典型医案】 韩某,男,35岁。主诉两髋痛1年。患者于1年前始两髋部疼痛,活动后加重,按风湿、坐骨神经痛对症治疗,曾用泼尼松2个月,后出现进行性跛行,步履蹒跚,活动困难,两下肢屈伸不利。检查下肢,外展、内收受限,髋部有压痛,4字征阳性。直腿抬高试验:左0°,右15°。CT检查示双侧股骨头囊变,右侧重。诊断为双股骨头无菌性缺血性坏死。
辨证:由于体弱邪侵,气血瘀阻,筋骨失养而成骨蚀(股骨头坏死)。治以补肾壮骨、活血化瘀法。用杨氏补肾汤加减内服,外用杨氏舒筋活血散。
用药1个月,自觉很好,髋部已不痛。又内服、外敷3个月,病情稳定,跛行消失,已无症状。检查双侧直腿抬高80°。复查CT,较前有进步,囊变骨缺损有明显恢复。1年后复查,坏死骨有新骨生长。将中药共为细末,为丸内服。再1年后痊愈。
〔附注〕 《中医治疗股骨头缺血性坏死》等四篇论文在1992年11月北京全国股骨头无菌性坏死学术研讨会交流并刊登在《论文汇编》上,并荣获中医古籍出版社优秀论文一等奖。
【附方】
杨氏补肾活骨汤(自拟经验方) 组成:党参、黄芪、骨碎补、当归、熟地黄、续断、狗脊、红花、鸡血藤、淫羊藿、肉桂、附子、乳香、没药、穿山甲珠、牛膝、自然铜、土鳖虫等。功用:补肾壮骨,活血化瘀,通脉止痛。主治:骨痹、骨蚀等。
本方曾在1992年11月北京全国股骨头无菌性坏死学术研讨会交流,并刊登在该会的《论文汇编》(79页)上,题为《中医治疗股骨头缺血坏死13例小结》。
杨氏舒筋活血散(自拟经验方) 组成:骨碎补、续断、延胡索、乳香、没药、大黄、苏赤木、川乌、草乌、五加皮、冰片等各适量。共研细末,以白酒、食醋各半调匀,外敷患部。功用:活血化瘀,通经止痛,散结消肿。主治:一切外伤,筋骨肿胀疼痛等症。
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