肾泻又名晨泻、鸡鸣泻、五更泻,与西医的慢性结肠炎相当。临床多以肾虚论治。然除肾阳虚衰外,尚有其他因素可以导致,分述如下。
(一)肾虚火衰
【病因病机】 《素问·六节脏象论》:“肾主蛰,封藏之本。”肾为水脏、主封藏,前阴利水,后阴利谷。明·张景岳说:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便开闭,皆肾脏之所主。今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒极盛之时,则令人洞泻不止也。”肾阳不足,命门火衰,不能温煦脾脏,脾运不健,分利无权并入大肠而为泻。临床症见黎明必泻,腹痛连腰,肢冷膝软,畏寒神倦,消瘦乏力,食少面黄,舌淡、苔白,脉沉细。
【辨证用药】 本证病机在于肾阳不足,命门火衰,治当“益火之源,以消阴翳”。根据《素问·至真要大论》“虚则补之”“损者益之”的法则,治以温肾健脾,固肠止泻。方用理中汤合四神丸加减。
处方:干姜、补骨脂、人参、白术、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、细辛。
方中补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子四药为四神丸,“是制生之剂也,制则生化,久泄自瘳矣。”干姜辛热温脾胃而祛里寒;补骨脂辛苦性热补命门,为壮火益土之要药;人参补气,助运化而正升降;白术健脾燥湿;肉豆蔻温脾肾而涩肠止泻;吴茱萸暖脾胃,散寒除湿;五味子温涩,固肠止泻;细辛味辛性温以温脏祛寒,又可引药入肾。诸药合用能温肾暖脾,固肠止泻,可愈诸症。久泻不止者,加赤石脂、诃子、罂粟壳、石榴皮等固涩之品。
【典型医案】 崔某,男,50岁,工人。1984年6月18日初诊。患者于1970年始每于黎明时腹痛肠鸣,即行入厕则便,便后而安。经检查诊断为慢性肠炎,遂用小檗碱(黄连素)、呋喃唑酮(痢特灵)及中药等不断治疗,病情时轻时重,缠绵不愈。
症见五更而泻,足冷肢重,消瘦乏力,体倦少食,舌质淡、苔薄白,脉沉细。此肾阳亏虚、命门火衰之五更泻。治以补肾暖脾法。方用理中汤合四神丸加减。
处方:白术、肉豆蔻、党参、补骨脂、五味子各15克,干姜、吴茱萸各10克、细辛5克。水煎服。
上方连服9剂,症状大减,体力有增。14剂痊愈。
〔笔者按〕 本患为慢性肠炎,属脾肾阳虚之五更泻,用健脾温肾使火旺土强,则肾泻自止。用细辛功在引药入肾,激发肾阳,利于驱逐阴邪。历代医家用肾气丸、右归丸、桂附丸、五味子散等,总不离温肾健脾之旨。然现在医者一闻为“炎”,便投小檗碱(黄连素)等苦寒药,实属证药相背,故不效。在临床中用理中汤合四神丸加减,或用自拟杨氏健脾补肾汤内服,外用解毒止血汤灌肠,治疗慢性结肠炎每获良效。
【附方】
理中丸(《伤寒论》) 组成:人参、干姜、甘草、白术。功用:温中祛寒,补气健脾。主治:中焦虚寒,阳虚失血。
四神丸(《证治准绳》) 见“泄泻”。
杨氏健脾补肾汤(自拟经验方) 组成:补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、白术、白芍、地榆、孩儿茶、茜草、乌药、蒲公英、侧柏炭。功用:温肾健脾,理气止血。主治:慢性溃疡性结肠炎。
杨氏解毒止血汤(自拟经验方) 组成:地榆、黄芩、孩儿茶、白芍、野菊花各等份(一般为15克)。每剂水煎2次,共成200毫升,每晚以此保留灌肠1次。功用:解毒止血。主治:慢性结肠炎。
(二)酒积湿阻
【病因病机】 元·朱震亨曰:“因伤于酒,每晨必泄。”王纶曰:“因酒便泄者,酒积热泄也。”素嗜豪饮,败伤胃肠,湿热郁蒸,久而化火,则成晨泻。明·秦景明说:“浩饮失度,或饮冷酒伤其胃肠,湿热之气,蒸酿于中,积湿成热,火生寅卯,则五更发泄矣”。
临床症见五更鸡鸣,腹胀作痛,肠鸣而泻,身倦肢痛,食少脘闷,舌红苔腻而黄,脉弦数。
【辨证用药】 本病病机为酒湿积热所致,旨在清热利湿。方用平胃散合茵陈四苓散加减。
处方:苍术、厚朴、陈皮、泽泻、茯苓、猪苓、茵陈、黄柏、白芷、葛根。
方中以苦温性燥的苍术除湿运脾;厚朴行气化湿,消胀除满;陈皮理气化滞;泽泻甘淡性寒,利水渗湿;茯苓、猪苓淡渗利水;茵陈最善清利湿热;黄柏清热燥湿,泻火解毒;白芷通窍止泻;葛根解酒,升发清阳,助脾气上升而止泻。众药齐力而清利湿热、健脾止泻。
【典型医案】 李某,男,28岁,工人。主诉素嗜饮酒,每天鸡鸣时腹中胀痛,痛则必泻,病已年余。诊为慢性肠炎,用小檗碱、吡哌酸及理中丸等治疗效不著。
症见腹痛而泻,每晨必作,舌红、苔黄。诊为酒伤肠胃、湿热郁蒸之晨泻。治以健脾利湿清热法。方用平胃散合茵陈四苓散加减。
处方:茵陈、茯苓各30克,苍术、川厚朴、陈皮、白术、葛根、黄柏、白芷、佩兰各15克,泽泻、猪苓各10克。水煎服。
连服8剂,症状明显减轻。又进12剂,症状全消而愈。
〔笔者按〕 本例之泻为酒湿积热所致,用清热利湿之法,使湿除热清,则泻止病愈。本证不可用固涩止泻恋邪之品。历代有香茸丸、四苓散、大分清饮、葛花解酲汤等,不乏健脾理湿之旨。其中白芷辛温散风燥湿,生肌止痛排脓。李杲说:“白芷气性芳香,能通窍止久泻,并为疮疡常用药。”茵陈苦寒,清热利湿。吴瑭说:“酒客久痢,饮食不减,茵陈白芷散主之。”
【附方】
平胃散(《太平惠民和剂局方》) 组成:苍术、厚朴、陈皮、甘草。功用:燥湿健脾,行气和胃。主治:湿滞脾胃。
茵陈五苓散(《金匮要略》) 组成:茵陈蒿末、五苓散。功用:利湿退黄。主治:湿热黄疸之湿重于热者。
五苓散(《伤寒论》) 组成:猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。功用:利水渗湿,温阳化气。主治:外有表证,内停水湿及水湿内停。
四苓散(《明医指掌》) 组成:即五苓散去桂枝。功专渗湿利水。
茵陈白芷汤(《温病条辨》) 组成:茵陈、白芷、椿皮、茯苓、黄柏、藿香。功用:清热利湿止泻。主治:湿热证。
(三)瘀血痹阻
【病因病机】 清·王清任说:“总提上有瘀血,卧则将津门挡严,水不能由津门出,由幽门入小肠,与粪合成一处,粪稀溏,故晨泻三五次。”由于瘀血阻滞,气血运行不畅,合利失常而生晨泻。清代唐容川说:“瘀血在脏腑经络之间,则周身内作痛,以其堵塞气之来往,故凝阻而痛,所谓痛则不通也。”
临床症见五更泄泻腹痛拒按,痛处不移,舌黯或有瘀斑,脉沉涩或结代。
【辨证用药】 本病病机为瘀血阻滞之晨泻,治则务须活血化瘀。方以王清任之膈下逐瘀汤加减。
处方:五灵脂、桃仁、红花、赤芍、延胡索、当归、川芎、枳壳、乌药、香附、石菖蒲。
方中桃仁、红花、赤芍、延胡索、五灵脂、川芎活血化瘀,理气止痛;当归补血活血;枳壳理气消积除痞;乌药顺气止痛温肾;香附理气止痛;石菖蒲辛温开窍避浊,缓解腹痛,并增强诸药活血化瘀之力。诸药配合,使血活气行、瘀化痛止而泻停。
【典型医案】 杨某,女,64岁。主诉患病已半年,每于天明时其腹作痛,即欲排便,肠鸣腹胀,便后稍快。经查诊断为慢性结肠炎。用吡哌酸、氟哌酸及参苓白术散、四神丸等治疗,症状无大改善,而来求治。
症见晨起必泻,腹痛拒按,脘闷纳少,舌有瘀点,脉见沉涩。(www.daowen.com)
证属瘀血内阻之晨泻。治用活血化瘀法。用膈下逐瘀汤加减。
处方:赤芍、桃仁、红花、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、石菖蒲各15克,当归30克。水煎服。
10剂后症状减半。原方又服10剂,症状全消而病愈。
〔笔者按〕 本例患者依据舌脉及痛则拒按等诊为血瘀晨泻。痛则不通,通则不痛。本方活血理气并行,气帅血行,瘀血祛,泻自止。故王清任说:“逐总提上之瘀血,血活津门无挡,水出泻止。”
【附方】 膈下逐瘀汤(《医林改错》) 组成:五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、枳壳。功用:活血化瘀,行气止痛。主治:瘀在膈下,形成积块。
(四)肝郁气滞
【病因病机】 清·张聿青说:“肝病亦有至晨而泄者,以寅卯属木,于旺时则乘土位也。”肝属木主疏泄,性喜条达,郁怒则伤肝,肝气郁滞,逆犯脾胃,致成晨泻。明·秦景明说:“或恼怒伤肝,肝气怫逆,或积热在内,肝胆不宁,肝主疏泄,木旺寅卯,至五更生旺之时,则肝火发泄而泻作矣。”
临床症见胁肋胀痛,少寐,每至天明之时即腹急欲泻,泻后痛减,舌淡、苔薄黄,脉弱或数。
【辨证用药】 本病病机为肝郁伐脾而致晨泻,法宜泻肝解郁,理气清热。方选龙胆泻肝汤合止泻汤加减。
处方:龙胆、栀子、黄芩、黄连、知母、白术、茯苓、车前子、木通、白芍、青皮、川楝子、柴胡。
方中龙胆大苦大寒,上泻肝胆实火,下清下焦湿热;栀子、黄芩、黄连、知母苦寒泻火;白术、茯苓、车前子、木通健脾利湿;白芍、青皮、川楝子疏肝解郁,理气止痛;柴胡疏肝解郁,且能引诸药入肝胆,使之直达病所。
【典型医案】 唐某,男,42岁。主诉病五更泻5个月余。
平素易怒,遇事易急,而后则胁胀腹痛。5个月前又增晨起腹泻,泻下臭秽。经检查诊断慢性结肠炎。用吡哌酸及理中丸等治疗效果不佳。诊其脉弱微数。
证属肝经郁热之五更泻。治以泻肝解郁法。用龙胆泻肝汤合止泻散加减。
处方:茯苓30克,柴胡、黄芩、知母、龙胆、白术、白芍、青皮、车前子、木通、川楝子各15克,黄连、栀子各10克。水煎服。
5剂后症状减轻。药症合拍,再服10剂,症状基本消失。
〔笔者按〕 本例证为肝郁克脾,致生晨泻,是由郁久化热,疏泄不利,火郁发泄而生泻,故用泻肝清热法,使之郁解热清而病除。
【附方】
龙胆泻肝汤(《医方集解》) 组成:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草。功用:泻肝胆实火,清下焦湿热。主治:肝胆实火上扰,下焦湿热。
止泻汤(《医碥》) 组成:白术、茯苓、炙甘草、白芍、陈皮、车前子、木通。功用:健脾利湿。主治:脾虚湿证。
(五)寒积晨泻
【病因病机】 《素问·至真要大论》曰:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”明·李中梓说:“水谷不化如秋冬寒凉,水必澄清也”(《医宗必读》)。清·何梦瑶也说:“或因于寒,盖寒则气凝,无以运化水谷,故泄也”(《医碥》)。因为形寒伤肺,饮冷伤脾,太阴(手太阴肺、足太阴脾)积寒,凝结为患而致五更天明,依时作泻。
临床症见五更天明,依时作泻,寒攻腹痛,腹中雷鸣,米饮不化,洞下清水,冷如鸭溏,肢冷纳呆,腹痛喜按,口不渴或喜热饮,面白苔滑,脉沉迟。故明·秦景明说:“形寒饮冷,伤其太阴,至天明每多发泻“(《症因脉治》),元·朱震亨说:“寒泄,寒气在腹,攻制作痛,洞下清水,腹内雷鸣,米饮不化”(《丹溪心法》)。
【辨证用药】 本病病机为寒伤脾肺,积寒凝结为患。根据《素问·至真要大论》“寒淫于内,治以甘热”“寒者热之”“清者温之”的原则,治以健脾祛寒,使寒除脾健,则晨泻自止。方选浆水散合散寒止泻方加减。
方以浆水散(即四逆加减而成)与散寒止泻方(为理中丸、参苓白术散、四君子汤三方相合加砂仁、神曲化裁而成)相合能理中散寒、健脾止泻。
处方:干姜、肉桂、炮附子、砂仁、神曲、党参、茯苓、白术。
方中干姜、附子、肉桂温中健脾,壮火逐寒;党参补气;白术、茯苓健脾燥湿;砂仁、神曲健胃醒脾,行气宽中。诸药合用,健脾逐寒,理中止泻。
【典型医案】 王某,女,26岁,工人。主诉晨起五更肠鸣腹泻已2年。
自2年前始,每日晨起即泻数次,泻下清稀似溏,四肢阴冷,腹痛喜暖喜按,纳呆。经检查诊断为慢性结肠炎,用小檗碱、多潘立酮等治疗,其症如故。
症见肠鸣晨泻,泻下清稀,冷如鸭溏,腹痛喜按,肢冷纳呆,口不渴喜热饮,舌滑,脉沉迟。
行寒饮冷,中焦受戕,脾运败伤,寒积气滞,凝结作患,而发寒积晨泻。治用温阳健脾,散寒止泻法。以浆水散合散寒止泻方加减。
处方:干姜、肉桂、神曲、党参、白术各15克,炮附子(先煎)、砂仁各1克,茯苓30克。水煎服。
5剂后症状减轻。再10剂病愈。
〔笔者按〕 本例为寒积脾胃、脾运失健而成之晨泻。本方有温阳逐寒、健脾理气之用。历代医家用通白四逆汤(《症因脉治》)、附子理中汤(《血证论》)、人己寒丸(《丹溪心法》)等方治疗,总不离散寒温中之法。
【附方】
浆水散(《素问玄机气宜保命集》) 组成:半夏100克,高良姜12.5克,干姜25克,肉桂25克,炙甘草25克,炮附子25克。共研细末,每服20克。功用:温阳健脾祛寒。主治:阳虚寒证。
散寒止泻方(《傅青主男科》) 组成:人参、白术、茯苓、甘草、肉桂、干姜、砂仁、神曲。功用:温阳健脾。主治:脾肾阳虚寒证。
五更泻一证与现代医学的慢性肠炎或慢性结肠炎相似,中医辨证多为肾虚,除上述证型外,还有食积等。历代医家论述颇丰,但较少系统辨证者。明·秦景明分为肾虚、酒积、寒积、食积、肝火等五型分治,病机各异,治必变通,不可一概而论,泥于“久则必虚”之理,而一律用温补脾肾之法通而治之。笔者治疗本病均不用甘草,其因有二:一是甘草甘温,能致中满;二防其将药物缓停中焦,削弱下达之力。
〔附注〕 本节经删减后,以《五更泄辨治探讨》为题,发表于《新中医》1995年4期(6页)。
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