【概述】

心肌梗死（myocardial infarction，MI）是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死（AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合征（ACS）的严重类型。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）症状：持续而剧烈的胸部（胸骨后）压榨性疼痛，含服硝酸甘油及休息不能缓解。不典型者可无胸痛而表现为上腹痛、咽痛、牙痛、下颌痛等，亦有少数病人无疼痛症状，而以严重心律失常、急性心力衰竭或休克为首发症状。部分病人可有心绞痛发作频率增加、性质改变且严重等先兆症状。

（2）体征：可见痛苦面容，心率增快或相应心律失常、心力衰竭和休克体征，部分病人在发病后3～5天有低热，但一般不超过38．5℃。

2．辅助检查

（1）心电图：呈动态改变。①心肌梗死心电图：极早期（超急期）改变为T波高耸，继之ST段呈弓背向上型抬高、与直立T波形成单向曲线，出现异常Q波。ST段于数日至2周内渐降至等电位线，T波倒置并加深，数周至数月后又逐渐变浅，多数Q波长期存在（称陈旧性心肌梗死）。如心电图演变过程中仅有ST段和（或）T波动态改变（一般要求24h以上）而无Q波形成，则称之为无Q波型心肌梗死。②心律失常心电图：可出现各种类型的心律失常，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生传导阻滞，前壁心肌梗死如发生传导阻滞表明梗死范围广泛、病情严重。

（2）心肌酶学检查：主要测定磷酸肌酸激酶（CPK）及其同工酶（CPK－MB）和乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH1），前二者在发病4～6小时开始升高，18～24小时达高峰，48～72小时恢复正常；后者在发病8～12小时开始升高，2～3天达高峰，2～3周恢复正常。

（3）肌钙蛋白T或I测定：心肌梗死后2～4小时即增高，可持续7～14天。

（4）查血清血糖、血脂、肝肾功能、血常规、血沉、C反应蛋白等。

（5）X线胸片：如疑有肺部感染、心力衰竭等可行床边X线胸片检查。

（6）冠状动脉造影：如不进行急诊PCI，则一般安排在发病后2周左右进行。

（7）超声心动图与放射性核素：一般安排在急性期过后进行。

【鉴别诊断】

同非ST段抬高性心肌梗死。

【治疗原则】

1．紧急处理

（1）给氧、卧床休息。

（2）心电监护。

（3）吗啡3～5mg静脉注射镇痛，必要时15～30分钟后可重复注射。

（4）静脉滴注硝酸甘油5μg／min开始，连续使用2～3天，反复心绞痛或肺充血者可延长，病情稳定后改用口服硝酸酯类药物（用法同心绞痛）。(www.daowen.com)

（5）阿司匹林0．3g　qd，对阿司匹林过敏者使用噻氯匹啶0．25g qd或氯吡格雷75mg　qd。

2．溶栓治疗

（1）适应证：①持续性胸痛≥30分钟，含服硝酸甘油症状不缓解。②相邻两个或多个导联ST段抬高在肢导联＞0．1mV，胸导联＞0．2mV。③发病时间≤6小时。④发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。⑤年龄≤70岁。70岁以上的高龄患者，应根据梗死范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。

（2）禁忌证：①两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。②高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥160／100mmHg。③高度怀疑有夹层动脉瘤。④有脑出血或蛛网膜下腔出血，半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。⑤有出血性视网膜病史。⑥各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。⑦严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

（3）溶栓步骤：①溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间，即刻口服阿司匹林0．15～0．3g，以后每日0．15～0．3g，3～5天后改服50～100mg，出院长期服用小剂量阿司匹林。②常用药物及用法：目前一般采用静脉内溶栓。③尿激酶每千克体重2万U，最大量不超过150万U，溶于100ml生理盐水30～60min内滴入。④链激酶一般用量150万U，溶于100ml生理盐水60min内滴入，用药前皮试并静注地塞米松5mg以预防过敏反应。⑤重组织型纤溶酶原激活剂剂量为，首剂静注15mg，其后以0．75mg／kg（不超过50mg），30min内静脉滴注，随后再以0．5mg／kg（不超过35mg），60min内静脉滴注，总剂量≤100mg。亦有学者认为可用半量治疗。

（4）溶栓成功指标：①直接指标：冠状动脉造影再通。②间接指标：胸痛迅速缓解（2h内）；ST段半小时内迅速回降≥50%；出现再灌注心律失常；CK－MB高峰时间前移在15h内出现。

3．紧急PCI　对有条件的医院可行紧急PCI或在溶栓后行冠状动脉造影，对溶栓不通（TIMI血流≤2级）者做补救性PCI。

4．进一步处理原则　同非ST段抬高性心肌梗死。

【注意事项】

1．心肌梗死的二级预防　以下预防措施亦适用于心绞痛患者。预防动脉粥样硬化和冠心病，属一级预防，已有冠心病和MI病史者还应预防再次梗死和其他心血管事件，称之为二级预防。二级预防应全面综合考虑，为便于记忆可归纳为以A、B、C、D、E为符号的五个方面：

A．asplin抗血小板聚集（或氯吡格雷），

　anti－anginal therapy抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂；

B．beta－blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等，

　blood pressure control控制好血压；

C．cholesterol lowing控制血脂水平，

　cigarettes quiting戒烟；

D．diet control控制饮食，

　diabetes treatment治疗糖尿病；

E．education普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属，

　exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼。

2．溶栓治疗的绝对禁忌证　①有出血素质、活动性出血或出血性疾病的患者；②近2个月内有颅、脊部手术及外伤患者；③颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下腔出血者；④手术、创伤、分娩后10天以内的患者；⑤活动性溃疡病及结核病患者；⑥严重高血压患者＞200mmHg（26．7kPa）／120mmHg（16kPa）患者及对药物过敏者。相对禁忌证：①年龄＞75岁，且病情危重的患者；②近6周内有手术、外伤、分娩、组织器官活检者；③近3个月内有急性心肌梗死者、细菌性心内膜炎、心包炎、严重心力衰竭者；④近6个月有脑梗死，消化道、泌尿道有出血者；⑤孕妇、严重肝肾功能不全者；⑥败血症、出血性视网膜炎；⑦应用抗凝治疗患者；⑧血压＞24／14．7kPa而难以下降者；⑨新近进行心肺复苏者。